Anda di halaman 1dari 12

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie.

Pos 24153
Email : pkm.muaratiga@gmail.com HP : 0822 8443 2675

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


NOMOR : 0163 / PMT /KES / VI / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Nabila Helmi Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ZURAIDA
Tempat / Tgl Lahir : Desa Suka Jaya, 04 Juni 1989
Pendidikan Terakhir : D-III Kebidanan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Gampong Suka Jaya Kec. Muara Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah dilaksanakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat
namun tidak dilakukan pemeriksaan Rapid Test Covid-19 untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI PERPANJANGAN STR -

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenar - benarnya dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 28 Juni 2022


Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. Nabila Helmi


Nip. 19800526 201412 2 001
Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153
Email : pkm.muaratiga@gmail.com HP : 0822 8443 2675

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


NOMOR : / PMT / KES / VI / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Nabila Helmi Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HASNIJAR
Tempat / Tgl Lahir : Sp,Beutong,04-04-2007
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Ex. Pelajar
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Alamat : Gampong Sp.Beutongt Kec. Muara Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah dilaksanakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat
namun tidak dilakukan pemeriksaan Rapid Test Covid-19 untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENGADILAN-

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenar - benarnya dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 22 Juni 2022


Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. Nabila Helmi


Nip. 19800526 201412 2 001
Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153
Email : pkm.muaratiga@gmail.com HP : 0822 8443 2675

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


NOMOR : /PMT/KES/X/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Nabila Helmi Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M. AQILILLAH
Tempat / Tgl Lahir : Lhoksemawe, 14-08-2002
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Alamat : Gampong Suka Jaya Kec. Muara Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah dilaksanakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat,
namun tidak dilakukan pemeriksaan Rapid Test Covid-19 untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI BEA SISWA-

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenar - benarnya dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 25 Oktober 2021


Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. Nabila Helmi


Nip. 19800526 201412 2 001
Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153
Email : pkm.muaratiga@gmail.com HP : 0822 8443 2675

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


NOMOR : /PMT/KES/V/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Marzuki Dokter Pemerintah pada Puskesmas Muara
Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : T NIRZA VARDOELI

Tempat / Tgl Lahir : Suka Jaya, 18-10-1993

Pekerjaan : Wiraswasta

Tinggi Badan : 164 cm

Berat Badan : 70 kg

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Sp Beutong Kec. Muara Tiga, Kab. Pidie

Pada hari ini telah dilaksanakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CATIN –


Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenar - benarnya dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 23 Juli 2019


Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. Marzuki
Nip. 19800809 201412 1 001
Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153
Email : pkm.muaratiga@gmail.com HP : 0822 8443 2675

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


NOMOR : / PMT/KES/VII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Marzuki Dokter Pemerintah pada Puskesmas Muara
Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MULIANA M

Tempat / Tgl Lahir : Desa Keupula, 12-05-1992

Pekerjaan : Bidan

Tinggi Badan : 158cm

Berat Badan : 60 kg

Status Perkawinan :Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Keupula Kec. Muara Tiga, Kab. Pidie

Pada hari ini telah dilaksanakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI SIPB –


Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenar - benarnya dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 24 Juli 2019


Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. Marzuki
Nip. 19800809 201412 1 001
Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153
Email : pkm.muaratiga@gmail.com HP : 0822 8443 2675

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


NOMOR : / PMT/KES/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Nabila Helmi Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ELIANA ASTIA


Tempat / Tgl Lahir : Desa Suka Jaya, 15-11-1990
Pekerjaan : Eks. Mahasiswi
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Alamat : Gampong Suka Jaya Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah dilaksanakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat,
dengan Plano Test Negatif (-) namun tidak dilakukan pemeriksaan Rapid Test Covid-19 untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CATIN -

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenar - benarnya dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 21 Maret 2022


Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. Nabila Helmi


Nip. 19800526 201412 2 001
Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


NOMOR : / PMT/KES/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Nabila Helmi Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HERITA NINGSIH

Tempat / Tgl Lahir : Desa Suka Jaya, 17 September 1979

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil ( PNS )

Status Perkawinan : Kawin

Golongan Darah : A+

Agama : Islam

Alamat : Gampong Suka Jaya, Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah dilaksanakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI UNTUK SETORAN ONH –

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenar - benarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 23 April 2018


Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. Nabila Helmi


Nip. 19800526 201412 2 001
Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


NOMOR : 0221/ PMT/KES/I/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Dr. Nabila Helmi Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ISMATURRAHMI

Tempat / Tgl Lahir : Tamieng Tunong, 31-01-1988

Pekerjaan : PNS

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Tampieng Tunong Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat

untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI SIK –

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenar - benarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 29 Januari 2019


Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. Nabila Helmi


Nip. 19800526 201412 2 001
Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


NOMOR : 5753 / PMT / KES / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Nabila Helmi Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Drs.RUSYDI

Tempat / Tgl Lahir : Laweung Kec.Muara Tiga, 12 – 06 - 1968

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Tinggi Badan : 167

Berat Badan : 60

Golongan Darah :O

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Teungku Dilaweung Kec. Muara Tiga, Kab. Pidie

Pada hari ini telah dilakukan pemeriksaan Kesehatan,ternyata Saat ini berbadan sehat untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON JAMAAH HAJI –

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenar - benarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 19 Desember 2017


Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. Nabila Helmi


Nip. 19800526 201412 2 001
Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


NOMOR : / PMT / KES / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H.T.Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Mahdi,S.Pd

Nip : 198009172006041003

Tempat / Tgl Lahir : Desa Sagoe, 17 September 1980

Pekerjaan : Guru ( PNS)

Agama : Islam

Alamat : Gampong Bueng Pageu Kec. Blang Bintang

Kab. Aceh Besar.

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI SERTIFIKASI GURU -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang

telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 26 April 2016


Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H.T.Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Anda mungkin juga menyukai