Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie.

Pos 24153
Email : pkm.muaratiga@gmail.com HP : 0822 8443 2675

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES / II / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Hj. Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : PUTRI RAISNAIYAH

Tempat / Tgl Lahir : Gampong Suka Jaya, 06-08-1994

Pendidikan : D-III Kebidanan

Pekerjaan : Tenaga Bakti

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Igin Jaya, Kec. Muara Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat

namun tidak dilakukan pemeriksaan Rapid Test Covid-19 untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENGURUSAN SIPB -

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenar - benarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 08 Februari 2023

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. Hj. Darnani

Nip. 19811215 200904 2 004
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153
Email : pkm.muaratiga@gmail.com HP : 0822 8443 2675

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES / XII / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Hj. Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD YUZAR

Tempat / Tgl Lahir : Desa Suka Jaya,07-11-1995

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Suka Jaya Kec. Muara Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat

namun tidak dilakukan pemeriksaan Rapid Test Covid-19 untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CATIN-

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenar - benarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

Keterangan :
Berat Badan : 80 Kg
Tinggi Badan : 164 cm
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
HBs Ag : Negatif
Hiv : Non reaktif
Tes Kehamilan : Negatif
Muara Tiga, 12 Desember 2022
Dokter Puskesmas Muara Tiga
 dr. Hj. Darnani
Nip. 198112152009042004
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153
Email : pkm.muaratiga@gmail.com HP : 0822 8443 2675

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES / XII / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Hj. Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : CUT ISRA AMELIA

Tempat / Tgl Lahir : Desa Suka Jaya,29-08-1998

Pendidikan : S I Ekonomi

Pekerjaan : Wiraswasta

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Simpang Beutong Kec. Muara Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat

namun tidak dilakukan pemeriksaan Rapid Test Covid-19 untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CATIN-

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenar - benarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

Keterangan :
Berat Badan : 80 Kg
Tinggi Badan : 164 cm
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
HBs Ag : Negatif
Hiv : Non reaktif
Tes Kehami
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153
Email : pkm.muaratiga@gmail.com HP : 0822 8443 2675

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES / II / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Hj. Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas Muara
Tiga, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ROSIANITA
Tempat / Tgl. Lahir : Desa Cot Laweueng, 11-03-1983
Pendidikan terakhir : S-1 PPKN
Pekerjaan : Guru Kontrak
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Gampong Cot Kec. Muara Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah diperiksa kesehatannya dengan kesimpulan :

Sehat Jasmani dan Rohani

Surat Keterangan ini untuk keperluan administrasi :

MENGIKUTI SELEKSI SEKRETARIAT PPS GAMPONG COT

Demikianlah Surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Keterangan :
Berat Badan : 54 Kg
Tinggi Badan : 149 cm
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Buta Warna : Tidak Buta Warna
Cholesterol : - mg/dl
KGSD : 80 mg/dl

Muara Tiga, 08 Februari 2023

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. Hj. Darnani

Nip. 198112152009042004
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153
Email : pkm.muaratiga@gmail.com HP : 0822 8443 2675

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 0313 / PMT / KES / XI / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Hj. Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas Muara
Tiga, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Darwin
Tempat / Tgl. Lahir : Gampong Tgk dilaweueng,03-07-1978
Pendidikan terakhir : D - III
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Gampong Mesjid Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie

Pada hari ini telah diperiksa kesehatannya dengan kesimpulan :

Sehat Jasmani dan Rohani

Surat Keterangan ini untuk keperluan administrasi :

Mengikuti Seleksi PPK Kecamatan Muara Tiga

Demikianlah Surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Keterangan :
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Buta Warna : Tidak Buta Warna
Cholesterol : 196 mg/dl
KGSD : 121 mg/dl

Muara Tiga, 23 November 2022

Dokter Puskesmas Muara Tiga
 dr. Hj. Darnani
Nip. 198112152009042004
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153
Email : pkm.muaratiga@gmail.com HP : 0822 8443 2675

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 0315 / PMT / KES / XI / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Hj. Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas Muara
Tiga, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Marjuani
Tempat / Tgl. Lahir : Desa Batee,07-11-1988
Pendidikan terakhir : S-l Fisika
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Gampong Batee Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie

Pada hari ini telah diperiksa kesehatannya dengan kesimpulan :

Sehat Jasmani dan Rohani

Surat Keterangan ini untuk keperluan administrasi :

Mengikuti Seleksi PPK Kecamatan Muara Tiga

Demikianlah Surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Keterangan :
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 157 Cm
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Buta Warna : Tidak Buta Warna
Cholesterol : 191 mg/dl
KGSD : 100 mg/dl

Muara Tiga, 22 November 2022

Dokter Puskesmas Muara Tiga
 dr. Hj. Darnani
Nip. 198112152009042004
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153
Email : pkm.muaratiga@gmail.com HP : 0822 8443 2675

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 0311 / PMT / KES / XI / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Hj. Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas Muara
Tiga, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Zainul Rizal

Tempat / Tgl. Lahir : Laweueng,04 Agustus 1978
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Gampong Suka Jaya Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie

Pada hari ini telah diperiksa kesehatannya dengan kesimpulan :

Sehat Jasmani dan Rohani

Surat Keterangan ini untuk keperluan administrasi :

Mengikuti Seleksi PPK Kecamatan Muara Tiga

Demikianlah Surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Keterangan :
Berat Badan : 72 Kg
Tinggi Badan : 170 Cm
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Buta Warna : Tidak Buta Warna
Cholesterol : 196 mg/dl
KGSD : 121 mg/dl

Muara Tiga, 23 November 2022

Dokter Puskesmas Muara Tiga
 dr. Hj. Darnani
Nip. 198112152009042004
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153
Email : pkm.muaratiga@gmail.com HP : 0822 8443 2675

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES / XII / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Hj. Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ISMI RAUZATUL AMNA

Tempat / Tgl Lahir : Desa Tgk Dilaweueng, 10-10-1997

Pendidikan : D III Kebidanan

Pekerjaan : Eks mahasiswa

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Tgk Dilaweueng Kec. Muara Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat

namun tidak dilakukan pemeriksaan Rapid Test Covid-19 untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENGAMBILAN IJAZAH-

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenar - benarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 09 Desember 2022

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. Hj. Darnani

 Nip. 198112152009042004

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153
Email : pkm.muaratiga@gmail.com HP : 0822 8443 2675

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES /XI / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Hj. Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUSLIAR AL MAHFUD

Tempat / Tgl Lahir : Desa Suka Jaya, 06-09-1988

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Suka jaya Kec. Muara Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat,

dengan TD = 120/80 Mmhg, GDS = 107 mg/dl dan Cholesterol =152mg/dl, namun tidak

dilakukan pemeriksaan Rapid Test Covid-19 untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI PPK -

 Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenar - benarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 15 November2022

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. Hj. Darnani

Nip. 198112152009042004

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153
Email : pkm.muaratiga@gmail.com HP : 0822 8443 2675

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 0038 / PMT / KES / III / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Nabila Helmi Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUTIARA ALIQKA

Tempat / Tgl Lahir : Badan Aceh, 30 - 12 - 2001

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi Badan : 151 Cm

Berat Badan : 54 Kg

Tekanan Darah : 120 / 80 mmllg

Temperatur :36.5 C
 Golongan Darah : AB

Alamat : Jalan Kowera II No 473 Desa Bandar Baru Kec. Kuta Alam

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat,

namun tidak dilakukan pemeriksaan Rapid Test Covid 19, untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI KTM (Kartu Tanda Mahasiswa) -

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenar - benarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 12 Maret 2021

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. Nabila Helmi

Nip. 19800526 201412 2 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153
Email : pkm.muaratiga@gmail.com HP : 0822 8443 2675

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT/KES/XII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Hj .Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AFNA LILIA

 Tempat / Tgl Lahir : Suka jaya, 24-06-2004

Pendidikan : SMA

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Suka jaya Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah dilaksanakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat,
dengan Plano Test Negatif (-) namun tidak dilakukan pemeriksaan Rapid Test Covid-19 untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CATIN -

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenar - benarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 12 Desember 2022

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. HJ. DARNANI

Nip. 198112152009042004

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153
 SURAT KETERANGAN
NOMOR : / PMT/KES/III/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Rita Rachmawaty, A.md.Keb Bidan pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURUL AINA

Umur : 27 Tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Suka Jaya Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Hasil pemeriksaan benar nama yang tersebut diatas dalam keadaan hamil 39 Minggu, hasil

perkiraan lahir (HPL) tanggal 24 Maret 2019.

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenar - benarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Muara Tiga Muara Tiga, 18 Maret 2019
Kecamatan Muara Tiga Bidan Puskesmas Muara Tiga

SYAFRUDDIN,S.Sos RITA RACHMAWATY, A.md.Keb

NIP.19621231 198703 1 067 Nip. 19731015 200701 2 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT/KES/I/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H.T.Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ivan Soeheri

Tempat / Tgl Lahir : Suka jaya, 02-01-1985

Pekerjaan : Karyawan Honorer

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Cot Kec. Muara Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENGURUSAN STR -

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenar - benarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 04 Januari 2023

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H.T.Yusrizal
Nip. 197010302001121001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT/KES/IV/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H.T.Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURUL IZATI

Tempat / Tgl Lahir : Desa Suka jaya,30 – 12 - 1988

Pekerjaan : Karyawan Honorer

Status Perkawinan : belum Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Suka Jaya Kec. Muara Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI MEMBUAT SIKTS -

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenar - benarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.
 Muara Tiga, 06 April 2021
Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H.T.Yusrizal
Nip. 197010302001121001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT/KES/1/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H.T.Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RAHMI AYU NANDA

Tempat / Tgl Lahir : Sp Beutong, 25-08-2002

Pendidikan Terakhir : SMP

Pekerjaan : Mahasiswa

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Sp Beutong Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CATIN -

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenar - benarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 04 Desember 2018

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H.T.Yusrizal
Nip. 19701030200112100

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT/KES/II/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Nabila Helmi Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : PUTRI ARI YANTI

Tempat / Tgl Lahir : Suka Jaya, 05 Juli 2001

Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Suka Jaya Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI MENGURUS STR-

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenar - benarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 07 Februari 2022

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. Nabila Helmi

Nip. 19800526 201412 2 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT/KES/1/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H.T.Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SURYATI

Tempat / Tgl Lahir : Gp. Cot, 05 Agustus 1972

Pekerjaan : Bidan

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Cot Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON JAMAAH HAJI -

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenar - benarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 24 Januari 2019

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H.T.Yusrizal
Nip. 197010302001121001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT/KES/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H.T.Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RUSMIATI

Tempat / Tgl Lahir : Desa Cot, 06-06-1986

Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan

Pekerjaan : Karyawan Honorer

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Cot, Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI STR -

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenar - benarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 07 Desember 2018

 Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H.T.Yusrizal
Nip. 197010302001121001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 1594 / PMT/KES/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H.T.Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ZAKARIA, SHI

Tempat / Tgl Lahir : Kampung Panjau, 09-07-1977

Pendidikan Terakhir :SI

Pekerjaan : Karyawan Honorer

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Suka Jaya, Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat untuk :
 - KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON PANWASLIH KAB PIDIE -

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenar - benarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 03 Juli 2018

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H.T.Yusrizal
Nip. 197010302001121001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT/KES/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H.T.Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ERLIANTI

Tempat / Tgl Lahir : Desa Keupula, 11-10-1987

Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan

Pekerjaan : PNS
 Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Tgk Dilaweueng, Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI SIPB -

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenar - benarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 21 November 2018

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H.T.Yusrizal
Nip. 197010302001121001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT/KES/2018
 Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H.T.Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ZULKIFLI ANDAH

Tempat / Tgl Lahir : Mesjid, 12 Maret 1962

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Nelayan/Perikanan

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Mesjid, Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON GEUCHIK -

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenar - benarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 07 Mei 2018

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H.T.Yusrizal
Nip. 197010302001121001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT/KES/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H.T.Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ZULKIFLI ANDAH

Tempat / Tgl Lahir : Mesjid, 12 Maret 1962

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Nelayan/Perikanan

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Mesjid, Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON GEUCHIK -

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenar - benarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 07 Mei 2018

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H.T.Yusrizal
Nip. 197010302001121001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 1299 / PMT/KES/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Nabila Helmi Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SULKA MURTIZA

Tempat / Tgl Lahir : Gp.Keupula, 05 Juni 1994
Pendidikan Terakhir : S-I Fkip Matematika
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Alamat : Gampong Keupula, Kec.Muara Tiga Kab.Pidie

Pada hari ini telah dilaksanakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan Sehat

untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALEG -

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenar - benarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 14 Mei 2018

Dokter Puskesmas Muara
Tiga
 dr. Nabila Helmi
Nip. 19800526 201412 2 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT/KES/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Nabila Helmi Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RAHMAWATI

Tempat / Tgl Lahir : Desa, Papuen, 20-06-1996

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Pelajar

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Papeun, Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah dilaksanakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan

sehat,dengan Plano Test Negatif (-) untuk :

 - KELENGKAPAN ADMINISTRASI CATIN -

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenar - benarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 20 Agustus 2019

Dokter Puskesmas Muara
Tiga

dr. Nabila Helmi

Nip. 19800526 201412 2 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT/KES/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : UMAR DANI

Tempat / Tgl Lahir : Desa Tgk Dilaweueng 02 Februari 1983

Pekerjaan : Wiraswasta

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Tgk Dilaweueng, Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

 Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat

untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI MENGIKUTI PELATIHAN

AHLI K3 UMUM –

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenar - benarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 14 September

2017
Dokter Puskesmas Muara
Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 2501 / PMT / KES / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Nabila Helmi Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

 Nama : MUHAMMAD YANI SALAHUDDIN

Tempat / Tgl Lahir : Gp. Papeun, 31 Desember 1984

Pekerjaan : Tani

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Papeun Kec. Muara Tiga, Kab. Pidie

Pada hari ini telah dilakukan pemeriksaan Kesehatan,ternyata Saat ini berbadan sehat

untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON KEUCHIK –

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenar - benarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 19 Juli 2017

Dokter Puskesmas Muara
Tiga

dr Nabila Helmi
Nip. 19800526 201412 2 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NOMOR : / PMT / KES / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H.T.Yusrizal Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Mahdi,S.Pd

Nip : 198009172006041003

Tempat / Tgl Lahir : Desa Sagoe, 17 September 1980

Pekerjaan : Guru ( PNS)

Agama : Islam

Alamat : Gampong Bueng Pageu Kec. Blang Bintang

Kab. Aceh Besar.

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat

untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI SERTIFIKASI GURU -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang

telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 26 April 2016

Dokter Puskesmas Muara
Tiga

dr. H.T.Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT/KES/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H.T.Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : WARDAHNI

Tempat / Tgl Lahir : Laweung 10 November 1982

Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan

Pekerjaan : Tenaga Bakti Puskesmas

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Mesjid Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI SIKB -

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenar - benarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 07 Mei 2018

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H.T.Yusrizal
Nip. 197010302001121001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153
Email : pkm.muaratiga@gmail.com HP : 0822 8443 2675

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES / VI / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.Hj.Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD NASIR

Tempat / Tgl Lahir : Desa Mesjid, 29 Agustus 1992

Pendidikan Terakhir :SMA

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Mesjid Kec. Muara Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat,

namun tidak dilakukan pemeriksaan Rapid Test Covid-19 untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CATIN -

 Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenar - benarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 06 Juni 2022

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. Hj. Darnani

Nip. 198112152009042004

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153
Email : pkm.muaratiga@gmail.com HP : 0822 8443 2675

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES / VI / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.Hj.Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MURSYIDAH

Tempat / Tgl Lahir : Desa Tuha Biheue, 02 Agustus 1996

Pendidikan Terakhir :SMA

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Tuha Biheue Pie Kec. Muara Tiga Kab. Pidie
 Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat,

dengan planotes (-) namun tidak dilakukan pemeriksaan Rapid Test Covid-19 untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CATIN -

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenar - benarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 06 Juni 2022

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. Hj. Darnani

Nip. 198112152009042004