PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG

Jl. Suka Ramai RT. 03 Kecamatan Danau Panggang Kode Pos 71453

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800/262/PKM-DP/VII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Danau Panggang,

menerangkan bahwa :
Nama : Mariati
Tempat, Tanggal Lahir : Pandamaan, 23 Desember 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Desa Palukahan, RT.003
Kec. Paminggir
Kab. Hulu Sungai Utara

Telah diperiksa kesehatannya dengan hasil :

Kesehatan : Baik
Visus Mata : OD = 6/6
OS = 6/6
Buta Warna : Negative
Golongan Darah :A
Berat Badan : 43 Kg
Tinggi Badan : 152 Cm
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan

Surat Keterangan ini diberikan untuk jangka waktu 3 (tiga) bulan sejak tanggal
dikeluarkan.

Danau Panggang, 22 Juli 2022

Dokter Pemeriksa,

dr. Chusnul Aini

NIP. 19801018 200904 2 003
SIP. 873/25/SIP-DU/DPMPTSPNAKER/2019
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG
Jl. Suka Ramai RT. 03 Kecamatan Danau Panggang Kode Pos 71453

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800/300/PKM-DP/VII/2022

Yang bertanda Tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Danau Panggang,

menerangkan bahwa :
Nama : Aan Sri Mulani
Tempat, Tanggal Lahir : Pandamaan, 13 Desember 2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Alamat : Desa Pandamaan RT.004 RW.001
Kec. Danau Panggang
Kab. Hulu Sungai Utara

Telah diperiksa kesehatannya dengan hasil :

Kesehatan : Baik
Visus Mata : OD = 6/6
OS = 6/6
Golongan Darah :A
Buta Warna : Negatif
Berat Badan : 40 Kg
Tinggi Badan : 168 Cm
Keperluan : Melamar Pekerjaan

Surat Keterangan ini diberikan untuk jangka waktu 3 (tiga) bulan sejak tanggal
dikeluarkan.

Danau Panggang, 28 Juli 2022

Dokter Pemeriksa,

dr. Riswanda Imawan

SIP. 873/049/SIP-DU/DPMPTSPNAKER/2022