PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 7759010 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : /PKM-Gt.P/XII/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dokter Pemerintah pada Puskesmas Guntung Payung yang dalam menjalankan tugas
berdasarkan sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, dengan ini
menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti, seperti tersebut di bawah ini :

Nama : RIDUAN IMAN

Tempat/tanggal lahir : Banjarmasin, 25 April 1995
Jenis kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Jl. Tonhar Gg Karet II No 98 Rt 04 Rw 01 Landasan
Ulin

Dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa adalah :

√ SEHAT
TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melamar Kerja

Demikian surat keterangan ini diberikan dan berlaku selama 3 (Tiga) bulan sejak tanggal
dikeluarkan serta dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Puskesmas
Gt.Payung
Pada Tanggal : 16 Desember 2019

A.n. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Banjarbaru
Dokter Pemeriksa

Keterangan Lain
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 169 Cm
Gol. Darah : = AB =
Tensi Darah : 110/80 MmHg
Buta Warna : Tidak Buta Warna
Tes HIV :
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 7759010 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : /PKM-Gt.P/XII/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dokter Pemerintah pada Puskesmas Guntung Payung yang dalam menjalankan tugas
berdasarkan sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, dengan ini
menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti, seperti tersebut di bawah ini :

Nama : NOUR RISSA HANDAYANI

Tempat/tanggal lahir : Banjarmasin, 02 Nopember 1994
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Tonhar Gg Karet II No 98 Rt 04 Rw 01 Landasan
Ulin

Dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa adalah :

√ SEHAT
TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melamar Kerja

Demikian surat keterangan ini diberikan dan berlaku selama 3 (Tiga) bulan sejak tanggal
dikeluarkan serta dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Puskesmas
Gt.Payung
Pada Tanggal : 16 Desember 2019

A.n. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Banjarbaru
Dokter Pemeriksa

Keterangan Lain
Berat Badan : 45 Kg
Tinggi Badan : 158Cm
Gol. Darah :=B=
Tensi Darah : 100/70 MmHg
Buta Warna : Tidak Buta Warna
Tes HIV :