Nama : ………………………………….
NPM : ………………………………….
Jurusan/Program Studi : ………………………………….
Demikian surat permohonan saya, Atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini saya
ucapkan terima kasih
Hormat saya
Materai 6000
(…………………………………..)
NPM