PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Nomor : 001/PER/DIR/RSU-UMM/XI/2019
Tentang
TATA NASKAH
RUMAH SAKIT UMUM UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan

tugas pokok rumah sakit di bidang administrasi perlu
penyeragaman pengelolaan regulasi di lingkungan rumah
sakit.
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Peraturan Direktur
Rumah Sakit Umum Universitas Muhammadiyah Malang
tentang Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 Tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit;
4. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2017 Tentang Tata Naskah
Dinas di
Lingkungan Kementrian Kesehatan;
5. Keputusan Nomor : 620a/SK-ST/VII/2018 Tentang
Pengangkatan Direktur
Rumah Sakit Umum Universitas Muhammadiyah Malang.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Universitas

Muhammadiyah Malang
Tentang Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit.

PASAL 1
Regulasi Rumah Sakit merupakan acuan bagi pejabat di Lingkungan Rumah Sakit
dalam pengelolaan Tata Naskah Dinas.

PASAL 2
Regulasi Rumah Sakit di Lingkungan Rumah Sakit Umum Universitas
Muhammadiyah Malang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 terdiri atas :
a. Jenis dan Format Naskah Dinas;
b. Penyusunan Naskah Dinas;
c. Pengamanan Naskah Dinas;
d. Kewenangan Penandatanganan; dan
e. Pengendalian Naskah Dinas
PASAL 3
Regulasi Rumah Sakit di Lingkungan Rumah Sakit Umum Universitas
Muhammadiyah Malang sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur.

PASAL 4
Pada saat Peraturan Direktur ini mulai berlaku, pejabat di Lingkungan Rumah
Sakit Umum Universitas Muhammadiyah Malang masih dapat menggunakan
pengelolaan Tata Naskah Dinas sebagaimana diatur dalam Kebijakan Direktur
Nomor : 063/SK.Keb/RS-UMM/XII/2017 tentang Kebijakan Operasional
Administrasi, Korespondensi dan Pengarsipan paling lama sampai dengan 31
Desember 2019.

PASAL 5
Pada saat Kebijakan Direktur ini mulai berlaku Nomor : 063/SK.Keb/RS-
UMM/XII/2017 tentang Kebijakan Operasional Administrasi, Korespondensi dan
Pengarsipan dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

PASAL 6
Peraturan Direktur ini berlaku pada tanggal diundangkan

Ditetapkan di : Malang
Pada tanggal : 27 November 2019
Direktur,

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi,

Sp.PD, KPTI
Tembusan: Kepada Yth.
1. Pengawas
2. Para Wakil Direktur
 LAMPIRAN 1
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH MALANG
NOMOR: 001/PER/DIR/RSU-
UMM/XI/2019
TENTANG
PEDOMAN REGULASI RUMAH SAKIT

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Umum
Universitas Muhammadiyah Malang diperlukan dalam mendukung tugas
pokok dan fungsi Rumah Sakit Umum Universitas Muhammadiyah Malang.
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Umum
Universitas Muhammadiyah Malang adalah administrasi umum. Ruang
lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Pedoman penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Umum
Universitas Muhammadiyah Malang sebagai salah satu unsur administrasi
umum mencakup pengaturan tentang Tata Naskah yaitu jenis, penyusunan,
penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa
Indonesia yang baik dan benar dalam naskah serta pengelolaan regulasi
(kebijakan dan prosedur internal Rumah Sakit).
Keterpaduan penyusunan regulasi di lingkungan Rumah Sakit Umum
Universitas Muhammadiyah Malang sangat diperlukan untuk menunjang
kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit
Umum Universitas Muhammadiyah Malang secara berdaya guna dan berhasil
guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Penyusunan Regulasi di lingkungan
Rumah Sakit Umum Universitas Muhammadiyah Malang sebagai acuan
dalam melaksanakan tata naskah dan pengendalian di lingkungan Rumah
Sakit Umum Universitas Muhammadiyah Malang.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Umum
Universitas Muhammadiyah Malang dimaksudkan sebagai acuan
pengelolaan, pembuatan dan pengendalian naskah dinas di lingkungan
Rumah Sakit Umum Universitas Muhammadiyah Malang.

2. Tujuan
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Umum
Universitas Muhammadiyah Malang bertujuan menciptakan kelancaran
 komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan Rumah Sakit
Umum Universitas Muhammadiyah Malang.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum
Universitas Muhammadiyah Malang;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Umum Universitas Muhammadiyah Malang yang efisien dan efektif.

D. ASAS
1. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah regulasi dilakukan secara efektif dan efisien
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar
dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah regulasi diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang
telah dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah regulasi dapat dipertanggungjawabkan dari
segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah regulasi terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah regulasi harus dapat diselesaikan tepat waktu dan
tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan
prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah regulasi harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit
Umum Universitas Muhammadiyah Malang meliputi:
  Pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop
serta kewenangan penandatanganan naskah.
 Pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan,
pengesahan, pengidentifikasian, penertiban, penggandaan,
pendistribusian, pemeliharaan, penarikan, perubahan atau revisi, dan
pemusnahan dokumen.
 Pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian,
pemeliharaan dan pendistribusian dokumen.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Dokumen adalah informasi (data yang ada artinya) dan media
pendukungnya (bisa berupa kertas, file elektronik, dll).
3. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan
dalam komunikasi.
4. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media),
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
5. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
Umum Universitas Muhammadiyah Malang, secara vertikal dan
horisontal.
6. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi
yang dilakukan oleh Rumah Sakit Umum Universitas Muhammadiyah
Malang dengan pihak lain di luar lingkungan Rumah Sakit Umum
Universitas Muhammadiyah Malang.
7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan
bentuk redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo,
dan stempel.
8. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban
yang ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
9. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
10. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.
11. Dokumen Internal adalah dokumen yang dimiliki Rumah Sakit Umum
Universitas Muhammadiyah Malang .
12. Dokumen EKSTERNAL merupakan dokumen yang berasal dari luar
Rumah Sakit Umum Universitas Muhammadiyah Malang sebagai
pendukung kegiatan yang berupa standar, pedoman dan peraturan.
13. Dokumen DIKENDALIKAN adalah bahwa dokumen tersebut
diperbaharui secara berkala sesuai perubahan yang terjadi selama
pemakaiannya. Dokumen ini didistribusikan kepada personil yang sudah
ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revisi terhadap dokumen
tersebut, maka SEKRETARIAT berkewajiban untuk memberikan revisi
yang terbaru dan memastikan dokumen yang lama telah ditarik.
14. Dokumen TIDAK DIKENDALIKAN, adalah bahwa dokumen tersebut
sejak diterbitkan tidak diperbaharui dan karenanya tidak diperuntukkan
sebagai acuan kerja. Dokumen ini didistribusikan kepada personil yang
sudah ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revisi pada dokumen
tersebut, maka SEKRETARIAT tidak berkewajiban untuk memberikan
revisi yang terbaru dan juga untuk menarik dokumen yang lama.
15. Tanggal Efektif sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang
bersangkutan.
16. Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi.
17. Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu dokumen.
18. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.
 BAB II
TATA NASKAH

A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Universitas Muhammadiyah
Malang terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk
hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur Rumah sakit;
Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Universitas Muhammadiyah
Malang adalah naskah yang berbentuk peraturan, yang mengatur
urusan Rumah Sakit Umum Universitas Muhammadiyah Malang untuk
mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan
peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan
sesuatu dalam lingkungan Rumah Sakit Umum Universitas
Muhammadiyah Malang.
b. Keputusan Direktur Rumah sakit;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan
penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan
dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya: penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja
dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
c. Surat Edaran Direktur Rumah sakit;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang
hal tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang
dianggap penting dan mendesak.
d. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh
individu pejabat atau unit kerja. Berdasarkan UU No 29 tahun 2009
tentang Praktik Kedokteran dan UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit, SPO adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
e. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama
tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau
lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

a. Surat Biasa;
 Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang
berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran
dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Tugas;
Surat Tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan
dan memuat tugas yang harus dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin
kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan
sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna
bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum
mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil
pejabat instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna
diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain.
Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas
yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung
dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum
dibuat dengan menggunakan kertas ukuran ¼ folio.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan pada pegawai di lingkungan Rumah Sakit Umum
Universitas Muhammadiyah Malang.
j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung
jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya
sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan
kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau
pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar;
 Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat
atau informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk
mengantar/ menyampaikan barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar
disposisi dibuat diatas kertas ukuran ½ folio.
m. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan
lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan,
pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan
yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan
saran-saran tentang sesuatu masalah.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan
atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal
urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan.
r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya
kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan
masalah sampai dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.
s. Data Pribadi pada Surat Elektronik

B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk
hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur Rumah sakit
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur Rumah sakit adalah
sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Umum Universitas Muhammadiyah Malang Medan.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
ditulis simetris ditengah halaman (center) dengan
menggunakan huruf kapital (bold).
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata
Peraturan.
 d) Penomoran Naskah Peraturan Direktur Rumah sakit :
XXX/PER/DIR/RSU-UMM/I/2012

Tahun
dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSU-UMM
Singkatan unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode jenis
dokumen
Nomor urut dokumen
e) Kata penghubung tentang ditulis ditengah margin (center)
dengan menggunakan huruf kapital (bold).
f) Judul peraturan ditengah margin (center) dengan
menggunakan huruf kapital (bold).
g) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis ditengah
margin (center) dengan menggunakan huruf kapital (bold).

2) Pembukaan
1. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di
bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan
dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang -
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.

2. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua;
 (3) nama peraturan sesuai dengan judul (Direktur) tanpa RS,
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang
dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan.

4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan
peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani. Ditulis disebelah kanan margin.

5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur Rumah sakit ditandatangani oleh Direktur Rumah
Sakit Umum Universitas Muhammadiyah Malang dan keabsahan
salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi. Ditulis disebelah kanan
margin.
 Format Naskah Peraturan Direktur Rumah sakit

Peraturan Direktur Rumah sakit Rumah Sakit Umum Universitas

Muhammadiyah Malang berupa:
1. Pedoman atau Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan
hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
meliputi 1 (satu) kegiatan. Walaupun format baku sistematika
pedoman / panduan tidak ditetapkan, namun ada sistematika yang
lazim digunakan sekurang – kurangnya memuat sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja:
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
 BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja:

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup Pelayanan
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
C. Pengaturan jaga
BAB IIISTANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
BAB IV KEBIJAKAN
BAB V TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB VI LOGISTIK
BAB VII KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Tata laksana keselamatan pasien
BAB VIII KESELAMATAN KERJA
BAB IX PENGENDALIAN MUTU
BAB X PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan RS:

BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Kebijakan
BAB IV Tata Laksana
BAB V Dokumentasi

d. Format Program Kerja :

 I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
V. Cara Pelaksanaan Kegiatan
VI. Sasaran
VII. Jadwal Kegiatan
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
IX. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan

e. Format Pedoman Kerja Komite / Tim / Panitia

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II PENGORGANISASIAN KOMITE/TIM/PANITIA
A. Visi Misi Falsafah
B. Struktur Organisasi
C. Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang
BAB III SARANA DAN PRASARANA PENUNJANG (SUPPORTING
SISTEM)
BAB IV KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN
BAB V PENUTUP

f. Format Pedoman Tim/Komite/Panitia

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
E. Pengertian Umum
BAB II Isi Program Tim / Komite / Panitia
BAB III Isi Program Tim / Komite / Panitia
BAB IV Isi Program Tim / Komite / Panitia
BAB V Isi Program Tim / Komite / Panitia ….dst
BAB … PENUTUP

2. Kebijakan
Kebijakan Rumah Sakit adalah penetapan Direktur Rumah sakit
pada tataran strategis atau bersifat garis besar yang mengikat.
Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan
kebijakan tersebut perlu disusun Pedoman/Panduan dan prosedur
sehingga ada kejelasan langkah – langkah untuk melaksanakan
kebijakan tersebut.
 Kebijakan ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah sakit.
Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal-pasal di dalam Peraturan
tersebut, atau merupakan lampiran dari Peraturan.

b. Keputusan Direktur Rumah sakit

Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur Rumah sakit adalah
sebagai berikut:
1) Direktur
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Umum Universitas Muhammadiyah Malang
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold).
c) Nomor keputusan ditulis simetris ditengah halaman (center)
dengan menggunakan huruf kapital (bold). Penomoran
Keputusan Direktur Rumah sakit :
XXX/KEP/DIR/RSU-UMM/I/2012

Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSU-UMM
Singkatan unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Kata penghubung tentang ditengah margin (center) dengan
menggunakan huruf kapital (bold).
e) Judul keputusan ditulis ditengah margin (center) dengan
menggunakan huruf kapital (bold).
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis
simetris di tengah dengan huruf kapital (bold).
2) Pembukaan
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan
diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah
keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.

b) Diktum
 (1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di
tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata
Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (Direktur) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.

4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap
pembuat keputusan. Ditulis disebelah kanan margin.

5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur Rumah sakit ditandatangani oleh Direktur
Rumah Sakit Umum Universitas Muhammadiyah Malang dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi. Ditulis
disebelah kanan margin.
 Format Naskah Surat Keputusan

c. Surat Edaran Direktur Rumah Sakit

Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai
berikut.
1) Direktur
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit Umum Universitas Muhammadiyah Malang .
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit
Umum Universitas Muhammadiyah Malang, ditulis simetris di
tengah margin dengan huruf kapital (bold).
c) Nomor surat edaran ditulis simetris di tengah margin dengan
huruf kapital (bold) dibawah surat edaran.
Penomoran surat edaran
 d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis
dengan huruf kapital.
e) Rumusan judul (Direktur) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf
kapital simetris di bawah tentang.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu yang
dianggap mendesak;
XXX/SE/DIR/RSU-UMM/I/2012

Tahun
dikeluarkan
Bulan
dikeluarkan
Identitas RS : RSU-UMM
Singkatan unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode jenis
dokumen
Nomor urut dokumen
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal
kapital;
e) Stempel Rumah Sakit Umum Universitas Muhammadiyah
Malang.

4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur Rumah sakit ditandatangani oleh Direktur
Rumah Sakit Umum Universitas Muhammadiyah Malang dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
 Format Naskah Surat Edaran

d. Standar Prosedur operasional (SPO)

- Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional
adalah sebagai berikut:
1) Direktur
a) Direktur sebelah kiri memuat
(1)Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar
logo Rumah Sakit Umum Universitas Muhammadiyah Malang
serta alamat Rumah Sakit Umum Universitas Muhammadiyah
Malang di bawahnya.
(2)Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di
bawah logo Rumah Sakit Umum Universitas Muhammadiyah
Malang .
b) Direktur sebelah kanan memuat
 (1)Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf
kapital.
(2)Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman
dicantumkan secara simetris dibawah judul. Nomor SPO
diperoleh dari Sekretariat Rumah Sakit Umum Universitas
Muhammadiyah Malang.
Penomoran dokumen SPO
XX . XX . XX . XX

Nomor Urut Dokumen SPO

Sub Bidang

Bidang
Departemen

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor

dokumen.
(4)Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan
standar prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor
revisi dan halaman.

2) Batang Tubuh/Isi SPO

Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas :
a) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian.
Contoh: Pengertian SPO Pemasangan Gelang Identifikasi
Pasien Rawat Inap adalah proses kegiatan identifikasi dengan
memasang gelang identitas pasien rawat inap pada
pergelangan tangan kiri yang tercantum nama, tanggal lahir dan
nomor Rekam Medis.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata
kunci : ” Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk ...................................”
Contoh: Tujuan SPO Pemasangan Gelang Identifikasi
Pasien Rawat Inap adalah memastikan identitas pasien
dengan benar, selama pasien di rawat di Rumah Sakit Umum
Universitas Muhammadiyah Malang.
 c) Kebijakan: berisi kebijakan Direktur Rumah sakit/Pimpinan RS
yang menjadi dasar dibuatnya SPO tsb. Dicantumkan kebijakan
yang mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti dengan
peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
d) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu dan harus berupa kalimat
perintah/instruksi.

Contoh: SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien

Rawat Inap
A. Persiapan Alat:
- Gelang identitas pasien(Gelang Biru/Pink)
- Berkas Rekam Medis pasien
- Alat Tulis
B. Pelaksanaan
 Siapkan gelang identitas pasien sesuai dengan jenis
kelamin
 Isi label gelang dengan identitas pasien (nama, umur dan
nomor Rekam Medis)sesuai berkas Rekam Medis pasien.
 Ucapkan salam “selamat pagi/siang/malam,Bapak/Ibu”
 Dst.....

e) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur

terkait dalam proses kerja tersebut.
Contoh:
Instalasi terkait: Intalasi rawat inap, instalasi gawat darurat,
Intensif Care Unit, High Care Unit (HCU)

Format Naskah Standar Prosedur Operasional

JUDUL SPO
(uk.16)
No.Dokumen No. Revisi Halaman (uk.11)
……………. ………….. ……………………

Standar Tanggal Terbit Ditetapkan:

Direktur RSU-UMM
Prosedur (uk.11)
Operasional
(uk.16) (Nama Lengkap dan Gelar)
PENGERTIAN (uk.11)
(uk.12)
TUJUAN
(uk.12)
KEBIJAKAN
(uk.12)
PROSEDUR
(uk.12)
UNITTERKAIT
(uk.12)

e. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut :
1) Direktur naskah perjanjian
a) Tulisan “Perjanjian Kerjasama” yang ditempatkan ditengah
lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-
pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan
dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan
dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari masing-
masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
Format Naskah Perjanjian Bipatrid
Format Naskah Perjanjian Tripatrid
Format Naskah Perjanjian Klinik
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
 a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat biasa adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Kop surat biasa terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Universitas
Muhammadiyah Malang.
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
B.1.a/010/RSU-UMM/II/2019
Tahun Penerbitan Surat
Bulan Penerbitan Surat
Instansi
Nomor
urut penerbitan surat
Kode Surat Biasa
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

Hal – hal yang perlu diperhatikan :

1. Sifat surat biasa tidak dicantumkan apabila surat bersifat biasa;
2. Jika surat biasa terdapat lampiran maka disertakan lampiran,
pada kolom lampiran disertakan jumlahnya;
3. Lampiran tidak dicantumkan apabila tidak ada lampiran yang
menyertai.

Format Naskah Surat Biasa

b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Direktur
 a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Umum
Universitas Muhammadiyah Malang.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital
dan diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan
diletakkan di tengah margin.
Penomoran Surat Keterangan
A.1.c/001/RSU-UMM/I/2019
Tahun Penerbitan Surat
Bulan Penerbitan Surat
Instansi
Nomor urut
penerbitan surat
Kode Surat Keterangan

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkan keterangan.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
 Format Naskah Surat Keterangan

c. Surat Tugas
 Bentuk dan susunan naskah surat perintah tugas adalah sebagai
berikut :
1. Kepala
a. Kop naskah surat tugas terdiri atas logo Rumah Sakit
Universitas Muhammadiyah Malang
b. Kata Surat Tugas ditulis dengan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
c. Nomor surat berada dibawah tulisan Surat Tugas.
A.1.a/002/RS-UMM/I/2019
Tahun Penerbitan Surat
Bulan Penerbitan Surat
Instansi
Nomor
urut penerbitan surat
Kode Surat Perintah /
Surat Tugas

2. Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan pejabat yang memberi tugas, nama
yang diberi tugas, jabtan yang diberi tugas, kedudukan, yang
bersangkutan diberi tugas, kapan tugas dilaksanakan, dan
keterangan lain – lain.

3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun surat tugas dibuat;
b) Jabatan pejabat ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat
disebelah kiri nama jabatan penanda tangan;
d) Nama lengkap pejabat yang membuat surat tugas,
e) Tanda Tangan pejabat yang memerintahkan

f) Stampel Instansi
g) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut :

1. Jika surat tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas
kolom nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
2. Surat Tugas tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan
atau masa berlaku berakhir.
Format Naskah Surat Tugas
 Format Naskah Lampiran Surat Tugas

d. Surat Cuti / Izin

Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun
berisi frasa Permohonan Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis
permohonan cuti / izin ditujukan.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1)Nama;
(2)NIK;
(3)Unit kerja.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya
surat izin ditulis dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat
cuti/izin.
d) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti
yang masih ada.

3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1)Tanda tangan pemohon;
(2)Tanda tangan atasan langsung yang menyetujui permohonan
cuti.
b) Sebelah kiri bawah berisi :
(1) Pendelegasian Tugas selama cuti/izin
(2) Hardcopy dan Softcopy diberikan kepada penerima delegasi
 Format Naskah Surat Permohonan Cuti
PERMOHONAN CUTI/IZIN

Ketentuan :
- Sebelum mengajukan cuti wajib melakukan pengecekan jumlah cuti ke Unit HRD
- Pengajuan permohonan cuti maksimal 1 bulan sebelumnya
- Selama menjalani masa cuti, yang bersangkutan harus mendelegasikan tugasnya dengan persetujuan atasan langsung
I. Data yang mengajukan cuti / ijin :
Nama :…………………………. NIK :………………………..

Unit :…………………………. Jabatan :………………………..

Tanggal cuti :………s/d...…………….

Jenis cuti/izin yang diambil adalah :

No. Jenis Cuti/Izin ∑Cuti* Kuota cuti* Diambil* Sisa Cuti* Ket

1. Cuti tahunan

2. Cuti menikah

3. Cuti melahirkan

4. Cuti diluar tanggungan

5. Izin **
Ket : * (harus diisi), jika tidak terisi maka cuti tidak akan diproses oleh kepegawaian
** berikan alasan izin untuk apa
Selama cuti/izin saya mendelegasikan tugas dan tanggung jawab saya kepada :
Nama :……………………………… NIK :………………………….
Unit :……………………………… Jabatan :………………………….
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat :…………………………………………………………………………………..
Telpon : …………………………………………………………………………………..

Karu / Kasubid / Ka. Instalasi Pemohon :

(____________________)

(Nama………………………)
(Nama………………………)
Mengetahui dan menyetujui,
Kepala Bidang (________________)

(Nama _______________________)

II. PENDELEGASIAN TUGAS :

a. Tugas yang harus dikerjakan (kondisi pada saat pengajuan cuti/izin) :
1.................................................................
2.................................................................. dst,
b. Data - data
I. Hardcopy (delegasi ke............................................)
Dokumen/peralatan kantor ACC penerima delegasi

1. Daftar hard copy *

2. Kunci
3. Peralatan kantor (bolpen, steples, gunting, dll)
4. .......................................................................
II. Softcopy (delegasi ke............................................)
Lampirkan
e. Surat daftar Kuasa softcopy dengan template berikut :
Bentuk Nama file dan susunan naskah Di folder surat kuasa ACCadalah
penerima delegasi Keterangan
sebagai berikut:
1. ................................................. ...................................................
1. Kepala
2. ................................................. ...................................................
 a. Kop naskah surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Universitas
Muhammadiyah Malang
b. Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf capital dan
diletakkan di tengah margin

2. Batang Tubuh
Bagian batang memuat nama, alamat, jabatan, alamat pihak
pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang
dikuasakan.

3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
a. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Pembuatan;

b. Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan

penerima kuasa;
c. Materai.

Hal – hal yang perlu diperhatikan:

1. Penerima Kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa
terletak disebelah kiri;
2. Materai ditempel ditempat pemberi kuasa.
 Format Naskah Surat Kuasa

f. Surat Undangan
 Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Kop naskah surat keterangan terdiri atas logo Rumah Sakit
Universitas Muhammadiyah Malang;
b. Tempat dan Tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah
kanan;
c. Nomor, lampiran dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan;
A.1.e/001/RS-UMM/I/2019
Tahun Penerbitan Surat
Bulan Penerbitan Surat
Instansi
Nomor
urut penerbitan surat
Kode Surat Undangan

d. Kepada Yth : diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.

2. Batang Tubuh
a. Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b. Isi Undangan terdiri atas hari / tanggal, Pukul, Tempat, dan acara
serta kalimat
penutup.

3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a. Nama Jabatan;
b. Tanda Tangan;
c. Stampel Jabatan / Instansi dan
d. Tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.

Hal – hal yang perlu diperhatikan:

1. Format surat undangan sama dengan format surat biasa,
bedanya adalah bahwa pihak yang yang dikirimi surat pada
surat undangan dapat ditulis pada lampiran.
2. Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk
kartu.
Format Naskah Surat Undangan
 Format Naskah Lampiran Surat Undangan

g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Direktur Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
1) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat
pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
2) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
a) Tanda tangan pejabat;
b) Nama pejabat.
c) Stempel jabatan/instansi;
d) Tembusan apabila diperlukan.
 Format Naskah Surat Panggilan

h. Memorandum
Bentuk dan susunan naskah memorandum adalah sebagai berikut :
1. Kepala
a. Kop naskah memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Universitas
Muhammadiyah Malang;
b. Tempat dan Tanggal ditulis di sebelah kanan;
c. Kata Kepada :ditulis disebelah kiri
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka isi dan penutup.

3. Kaki
 Bagian kaki terdiri atas :
a. Nama Jabatan;
b. Tanda Tangan;
c. Nama Lengkap;

Format Naskah Memorandum

MEMORANDUM

i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Universitas
Muhammadiyah Malang
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis
dengan huruf kapital.
c) Nomor, lampiran dan perihal ditulis di sebelah kiri;
A.1.g/003/RS-UMM/I/2019
Tahun Penerbitan Surat
 Bulan Penerbitan Surat
Instansi
Nomor
urut penerbitan surat
Kode Pengumuman

d) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan

huruf kapital.
e) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris
di bawah tentang.

2) Batang Tubuh
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.

3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel instansi.

Hal – hal yang perlu diperhatikan:

1. Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada
kelompok / golongan tertentu.
2. Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat
cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
Format Naskah Pengumuman
j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf
kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan
laporan, dan jumlah halaman laporan.

2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan,
ruang lingkup, dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang
perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan
pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan
terima kasih.

Format Sampul Laporan

 Format isi Laporan

k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Umum
Universitas Muhammadiyah Malang.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan
tanggal pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.

3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)

Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.

4) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama jelas penerima dan
e) stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas
a) nama jabatan pengirim
b) nama jelas pengirim.
c) stempel jabatan atau instansi.

Hal - hal yang perlu diperhatikan adalah :

Surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk
penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.
 Format Naskah Surat Pengantar

l. Lembar Disposisi
Bentuk dan susunan lembar disposisi terdiri atas :
1. Kepala
a. Kop lembar disposisi terdiri atas logo Rumah Sakit Universitas
Muhammadiyah Malang;
b. Tanggal diterima surat;
c. Jenis surat terdiri dari penting, rahasia, segera dan biasa
d. Nomer agenda surat dapat ditulis dengan urutan sesuai buku
besar;
e. Tanggal surat itu dibuat;
f. Nomer surat itu dibuat;
g. Perihal surat tersebut;
2. Batang Tubuh
Bagian isi lembar disposisi terdiri dari :
a. Tanggal diterima oleh pimpinan
b. Kepada Yth, Kepada siapa surat tersebut didisposisikan pimpinan;
c. Isi Disposisi, Maksud dan tujuan isi disposisi
d. Dari, Pimpinan siapa yang memberikan disposisi
e. Paraf, Pimpinan yang memberikan paraf terkait isi disposisi.

3. Kaki
Bagian Kaki disposisi terdiri dari :
1. Mohon Pertimbangan 7. Teliti/Ikur 13. Edarkan
Perkembangan
2. Mohon Pendapat 8. Untuk Perhatian 14. Gandakan
3. Mohon Keputusan 9. Siapkan Konsep 15. Arsip
4. Mohon Petunjuk 10. Siapkan Laporan 16.
……………………
5. Mohon Saran 11. Untuk Diproses 17.……………………
6. Bicarakan 12. Selesaikan Sesuai 18.
……………………
Pembicaraan

Format Naskah Lembar Disposisi

m. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Umum
Universitas Muhammadiyah Malang.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti
dengan tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini
dibuat
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;

Format Naskah Berita Acara

n. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaah staf adalah sebagai berikut :
1) Kepala
 Bagian Kepala terdiri atas :
a) Judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) Telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan
uraian singkat permasalahan.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan
data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang
dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian pada masa
yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan
landasan analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta
terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan
serta keuntungan dan kerugian, pemecahan atau cara
bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan
cara bertindak atau jalan keluar.
f) Tindakan yang disarnkan, yang memuat secara ringkas dan
jelas saran atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang
dihadapi.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap
d) tembusan.

Format Naskah Telaah Staf

o. Surat Rekomendasi
Bentuk dan susunan Surat Rekomendasi terdiri atas :
1. Kepala
 a. Kop naskah surat rekomendasi terdiri atas logo Rumah Sakit
Universitas Muhammadiyah Malang
b. Tulisan surat rekomendasi seluruhnya menggunakan huruf
capital dan diletakkan di tengah margin

2. Batang Tubuh
Bagian batang memuat nama, alamat, jabatan, alamat pihak
pemberi rekomendasi dan penerima surat rekomendasi serta objek
yang dikuasakan.

3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
b. Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c. Tanda Tangan Pejabat;
d. Nama Jelas dan Gelar;
e. Stampel Jabatan / Instansi.
 Format Naskah Rekomendasi

p. Daftar Hadir
 Bentuk dan susunan Daftar Isi terdiri atas:
1. Kepala
Bagian kepala terdiri atas:
a. Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan ditengah-tengah lembar
naskah.
b. Tempat, Hari, Tanggal, Agenda dan Pimpinan Rapat ditulis
dibawah tulisan “Daftar Hadir”sebelah kiri.

2. Isi Daftar Hadir terdiri atas:

a. Kolom nomer urut;
b. Kolom nama;
c. Kolom jabatan;
d. Kolom tanda tangan / paraf

Format Naskah Daftar Hadir

q. Notulensi
 Bentuk dan susunan Notulensi terdiri atas :
1. Kepala
a. Tulisan “Notulensi” ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah.
b. Tempat, Hari, Tanggal, Agenda dan Pimpinan Rapat ditulis dibawah
tulisan “Notulensi”sebelah kiri.

2. Isi Daftar Hadir terdiri atas :

a. Kolom Isi terdiri dari :
 Pokok Bahasan dalam rapat
 Usulan atau Keputusan Rapat
 Keterangan
b. Tanda Tangan Notulensi dan Mengetahui Pimpinan Rapat

Format Naskah Notulensi

r. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
 1) Direktur yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama
peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.

Format Naskah Sertifikat Pelatihan

Tampilan
Depan
Sertifikat

Tampilan
Belakang
Sertifikat
s. Surat Elektronik

Kepada Yth – Ibu / Bapak Fulan (Instansi/Personal Bagian)

Assalamu ‘alaikum Wr. Wb
Selamat (waktu)

-------- Konten Surat Elektronik ---------

Wassalamu ‘alaikum Wr. Wb

Dengan hormat,
Ferdian Firdaus, S.Ikom
Kepala Sub Bidang Layanan Publik & Marketing
+62 81 31 777 1618

RSU Universitas Muhammadiyah Malang

Jl. Raya Tlogomas No. 45 Desa Landungsari, Kec. Dau
Kab. Malang – Jawa Timur 65144
Telp : 0341-561666
Website : hospital.umm.ac.id

Penulisan pada surat elektronik

1. Jenis huruf yang dipakai: Calibri.
2. Kepada instansi / personal yang dituju dituliskan dengan ukuran 11 dan
digelapkan (bold).
3. Salam pembuka dituliskan dengan ukuran 11 : Assalamu ‘alaikum Wr. Wb.
4. Dibawah salam dituliskan Salam (waktu) dengan huruf ukuran 11 : Selamat
Pagi
5. Konten Email dituliskan dengan huruf ukuran 11.
6. Salam penutup dituliskan dengan huruf ukuran 11 : Wassalamu ‘alaikum
Wr. Wb.
7. Diberi jarak 1 paragraf dituliskan : Dengan Hormat, huruf ukuran 10.
8. Nama lengkap dan gelar dituliskan dengan ukuran 10 dan digelapkan (bold).
9. Jabatan dituliskan tepat dibawah nama lengkap menggunakan ukuran 9.
10. Dibawah nama dapat diberikan nomor ponsel / narahubung menggunakan
ukuran 9.
11. (Diberi jarak 1 paragraf) nama RSU Universitas Muhammadiyah Malang
dengan huruf ukuran 10 dan digelapkan (bold).
12. Dibawah nama RS disusul dengan alamat lengkap jalan, desa/kelurahan dan
kecamatan menggunakan huruf ukuran 9 : Jl. Raya Tlogomas No. 45,
Desa Landungsari, Kec. Dau
13. Dibawahnya disusul dengan kabupaten / kota, Provisi dan kode pos
menggunakan huruf ukuran 9 : Kab. Malang – Jawa Timur 65144
14. Dibawahnya disusul dengan telp utama RSU Universitas Muhammadiyah
Malang. Telepon : 0341-561666
15. Dibawah telepon utama dituliskan website : hospital.umm.ac.id
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH

A. Penyusunan naskah regulasi di lingkungan Rumah Sakit Umum Universitas

Muhammadiyah Malang harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai
berikut :
1. Pedoman/Panduan
Pengetikan pedoman dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengesahan dokumen pedoman oleh Direktur Rumah Sakit Umum
Universitas Muhammadiyah Malang dengan dibuat menggunakan
kertas HVS ukuran A4 – 70 gram berlogo Rumah Sakit Umum
Universitas Muhammadiyah Malang .
b. Isi panduan menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 70 gram.
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 3 ; 3 ; 3 ; 3 cm.
d. Jenis huruf yang digunakan adalah Book Antiqua dengan ukuran 11 dan
lebar spasi sebesar 1.15 spasi.
e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan
penulisan judul dokumen maka yang digunakan adalah posisi sejajar di
tengah.
f. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah.
2. Standar Prosedur Operasional
a. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 - 70 gram
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Book Antiqua dengan ukuran 11 dan
lebar spasi sebesar 1.15 spasi dan untuk penulisan judul SPO adalah
menggunakan huruf kapital (Bold).

B. Penyusunan naskah dalam bentuk surat di lingkungan Rumah Sakit Umum

Universitas Muhammadiyah Malang harus memperhatikan beberapa hal,
yaitu sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus
dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan
mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi,
kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat
dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya
mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep final
dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan
prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang
bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim
surat yang berlaku di Rumah Sakit Umum Universitas Muhammadiyah
Malang dan segera dikirim setelah ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan
memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud
dalam “Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan
sebagai berikut:
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang secara fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang berwenang, dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk
kepentingan pengelolaan arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan
lampiran hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
8. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang
tertinggi, sangat erat hubungannya dengan keamanan dan
keselamatan Rumah Sakit Umum Universitas Muhammadiyah Malang.
Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak,
akan membahayakan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Umum
Universitas Muhammadiyah Malang.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan
erat dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Umum
Universitas Muhammadiyah Malang. Jika disiarkan secara tidak sah
atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan merugikan Rumah Sakit
Umum Universitas Muhammadiyah Malang.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak
termasuk dalam butir a sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa
isi surat tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak berhak
mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim / disampaikan
pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2
x 24 jam; dan
 c. Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut yang
diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan
kurir, batas waktu 5 hari.
10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia)
harus dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap
(tidak diketik), berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap
halaman surat. Jika surat tersebut dibuat salinan, cap tingkat keamanan
pada salinan harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada
surat asli.

11. Penggunaan Kertas Surat.

Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran A4 - 70 gram dan berlogo
Rumah Sakit Umum Universitas Muhammadiyah Malang atau
disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-
menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan;
12. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 5 ; 3,5; 2,54 ;
2,54 cm
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Myriad Pro dengan ukuran 11 dan
lebar spasi sebesar 1,15 spasi.
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan
sedikit penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk penulisan
tanggal posisi yang digunakan adalah posisi rata kanan dan penulisan
judul pada jenis surat tertentu maka yang digunakan adalah posisi
sejajar di tengah.
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.

C. Penulisan data pribadi pada surat elektronik

16. Jenis huruf yang dipakai: Calibri.
17. Kepada instansi / personal yang dituju dituliskan dengan ukuran 11
dan digelapkan (bold).
18. Salam pembuka dituliskan dengan ukuran 11 : Assalamu ‘alaikum
Wr. Wb.
19. Dibawah salam dituliskan Salam (waktu) dengan huruf ukuran 11 :
Selamat Pagi
20. Konten Email dituliskan dengan huruf ukuran 11.
21. Salam penutup dituliskan dengan huruf ukuran 11 : Wassalamu
‘alaikum Wr. Wb.
22. Diberi jarak 1 paragraf dituliskan : Dengan Hormat, huruf ukuran
10.
23. Nama lengkap dan gelar dituliskan dengan ukuran 10 dan
digelapkan (bold).
24. Jabatan dituliskan tepat dibawah nama lengkap menggunakan
ukuran 9.
 25. Dibawah nama dapat diberikan nomor ponsel / narahubung
menggunakan ukuran 9.
26. (Diberi jarak 1 paragraf) nama RSU Universitas Muhammadiyah
Malang dengan huruf ukuran 10 dan digelapkan (bold).
27. Dibawah nama RS disusul dengan alamat lengkap jalan,
desa/kelurahan dan kecamatan menggunakan huruf ukuran 9 : Jl. Raya
Tlogomas No. 45, Desa Landungsari, Kec. Dau
28. Dibawahnya disusul dengan kabupaten / kota, Provisi dan kode pos
menggunakan huruf ukuran 9 : Kab. Malang – Jawa Timur 65144

29. Dibawahnya disusul dengan telp utama RSU Universitas

Muhammadiyah Malang. Telepon : 0341-561666
30. Dibawah telepon utama dituliskan website : hospital.umm.ac.id

D. Bentuk Stempel Rumah Sakit Umum Universitas Muhammadiyah Malang

Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit Umum Universitas
Muhammadiyah Malang terdiri dari 3 bentuk, yaitu :
1. Stempel Resmi Rumah Sakit
Bentuk : Bulat
Stempel dinas Rumah Sakit berbentuk bulat Logo yaitu:
1. Ukuran Diamter lingkaran Luar 45 cm
2. Ukuran bulan sabit 18 mm
3. Ukuran Tangan 12 mm
4. Ukuran Arab Muhammadiyah 6 mm
5. Rumah Sakit Universitas Muhammadiyah Malang ditulis dengan ukuran
11 dan jenis huruf Myriad Pro.
6. Tulisan Rumah Sakit Universitas Muhammadiyah Malang diposisikan
terletak di dalam sinar Muhammadiyah mengelilingi bulan sabit.
Ukuran : Diameter 45 cm
Bentuk : Sinar muhammadiyah dengan 12 garis cahaya

Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian

stempel
adalah warna biru dan merah .
Penerbitan : Bagian Sekretariat.

N
Nama Lambang
o

1 Bulan Sabit

2 Tangan yang membawa

kebaikan
 3 Muhammadiyah

4 Sinar yang mencerahkan

Arti Logo RS UMM

1. Garis cahaya Muhammadiyah yang lebih kuat dan berkarakter.
2. Penempatan tangan di desain dengan keseimbangan simbol bulan
sabit merah,
3. Selain itu arah tangan dari atas kemiringan 45º gambarkan tepat
dengan posisi tangan diartikan membantu

2. Stempel Jabatan Rumah Sakit

Bentuk : Persegi Panjang
1. Ukuran Persegi Panjang 5mm
2. Tulisan Times New Roman Ukuran 10
3. Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna biru
4. Penerbitan : Bagian Sekretariat.

3. Stempel Unit Kerja Rumah Sakit

Bentuk : Bulat
Stempel dinas Rumah Sakit berbentuk bulat Logo yaitu:
Ukuran : Diameter 45 cm
Tulisan : Franklin Gothic Book Ukuran 9
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah
warna biru.

Penerbitan : Bagian Sekretariat.

E. Sampul Naskah Rumah Sakit Umum Universitas Muhammadiyah Malang

Sampul naskah Rumah Sakit Umum Universitas Muhammadiyah Malang
bertuliskan logo Rumah Sakit Umum Universitas Muhammadiyah Malang pada
bagian kiri atas dan pada bagian bawah sampul naskah bertuliskan alamat,
 nomor telepon, nomor faximile serta situs Rumah Sakit Umum Universitas
Muhammadiyah Malang

Tampilan Depan Sampul Depan

Rumah Sakit Umum Universitas
Muhammadiyah Malang
Logo Ukuran 8,5 cm dan 3,5 cm

Tampilan Belakang Sampul Rumah

Sakit
Umum Universitas Muhammadiyah
Malang
Alamat : Jl. Raya Tlogomas No. 45
Malang
Telp : 0341 – 561666
F. Bentuk dan ukuran kertas berlogo Rumah Sakit Umum Universitas
Muhammadiyah Malang

Logo Rumah Sakit Umum

UMM

Kertas A4 – 70 grm

Alamat, No. telp, dan Email

Rumah
Sakit Umum UMM

G. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumah Sakit

Umum Universitas Muhammadiyah Malang
a. Direktur Rumah Sakit Umum Universitas Muhammadiyah Malang
menandatangani naskah di lingkungan Rumah Sakit dalam bentuk dan
susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang materinya memuat
kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan
yang lebih tinggi;
b. Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Universitas Muhammadiyah
Malang sebagaimana dimaksud pada huruf a, ditujukan untuk kebutuhan
komunikasi internal dan eksternal Rumah Sakit Umum Universitas
Muhammadiyah Malang.

H. Pembubuhan paraf.
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Universitas Muhammadiyah
Malang sebelum ditandatangani oleh Direktur Rumah sakit harus diparaf
terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang untuk ikut bertanggung jawab
karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya, yakni
disebelah kanan nama yang berwenang menandatangani naskah.
I. Penggunaan a.n, u.p, Plt., dan Plh
Dalam hal ini Direktur Rumah Sakit Umum Universitas Muhammadiyah
Malang memberikan mandat penandatanganan kepada pejabat bawahannya,
maka penggunaan yaitu sebagai berikut :
a). atas nama (a.n)
atas nama yang disingkat (a.n) digunakan jika pejabat yang
menandatangan surat dinas telah diberi kuasa oleh pejabat yang
bertanggung jawab, berdasarkan bidang tugas dan tanggung jawab
pejabat yang bersangkutan.
Susunan penandatangan atas nama (a.n) pejabat lain yaitu nama jabatan
pejabat yang berwenang ditulis lengkap dengan huruf kapital pada setiap
awal kata, didahului dengan singkatan a.n.
Contoh :
a.n Direktur……………………………
Wakil Direktur………………………...

Tanda Tangan

Nama Lengkap dan Gelar

b). Untuk perhatian (u.p)

Alamat surat dengan menggunakan singkatan u.p (untuk perhatian) untuk
keperluan berikut :
1. Untuk mempercepat penyelesaian surat yang diperkirakan dilakukan
oleh pejabat atau staf tertentu di lingkungan instansi;
2. Untuk mempermudah penyampaian oleh sekretariat penerima surat
pejabat yang dituju dan untuk mempercepat penyelesaian sesuai
dengan maksud surat;
3. Untuk mempercepat penyelesaian surat karena tidak menunggu
kebijaksanaan langsung pimpinan instansi.
Contoh :
Yth. Wakil Rektor II Universitas Muhammadiyah
Malang
u.p Kepala Biro Administrasi Umum
Universitas Muhammadiyah Malang
di Malang

c). Pelaksana Tugas (Plt.)

Ketentuan penandatanganan pelaksana tugas, yang disingkat (Plt.),
adalah sebagai berikut:
 1. Pelaksana tugas (Plt.) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas belum ditetapkan karena menunggu
ketentuan pimpinan lebih lanjut.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat
yang definitif ditetapkan.

Contoh :
Plt. Wakil Direktur Umum dan
Keuangan

Tanda Tangan

Nama Lengkap dan Gelar

d). Pelaksana Harian (Plh.)

Ketentuan penandatanganan pelaksana harian, yang disingkat (Plh.),
adalah sebagai berikut:
1. Pelaksana harian (Plh.) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas tidak berada ditempat sehingga untuk
kelancaran pelaksanaan pekerjaan sehari-hari perlu ada pejabat
sementara yang menggantikannya.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang
definitif kembali di tempat.
Contoh :
Plh. Wakil Direktur Pelayanan

Tanda Tangan

Nama Lengkap dan Gelar

J. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat

1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu
naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu
merubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku
lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan
tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang
dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah
dikeluarkan.

2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.

 a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan
harus dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus
dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan
pembatalan adalah pejabat yang semula menandatangani naskah
dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan
oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh
pejabat setingkat lebih rendah.

BAB IV
PENGENDALIAN NASKAH

A. Identifikasi Dokumen RS
Naskah Keputusan
1 Surat Keputusan No/SK/RS-UMM/I/2018
2 Surat Keputusan Kebijakan No/SK.Keb/RS-UMM/ I/2018
3 SK Capeg No. Surat/SK-CP/ RSUMM/ I/2018
4 SK Pegawai Tetap No. Surat/SK-PT/ RSUMM/ I/2018
5 SK Dokter Mitra No/SPDM/RS-UMM/ I/2018
6 SK Psikologi Klinis No /PKPKM/RS-UMM/I/2018
7 Pengangkatan Jabatan No/SK_Peg/RS-UMM/ I/2018
8 Pemberhentian Jabatan No/SK_P.Jbt/RS-UMM/ I/2018
9 Kenaikan golongan No/SK-KG/RS-UMM/ I/2018
10 Mutasi kerja No/Mts.Bag/RS-UMM/ I/2018
11 Mutasi bagian No/Mts.Krj/RS-UMM/ I/2018
12 Pejabat sementara No/SK-Pjs/RS-UMM/I/2018
13 Tugas Belajar No/SK-Tgs.Bel-SDM/RS-UMM/ I/2017
14 PHK No/SK-PHK/RS-UMM/I/2017
15 Pensiun No/SK-Pens/RSUMM/I/2018
16 MOU No/SK_PKS/RS-UMM/I/2018
17 Perjanjian Formularium No/SK_FKL/RS-UMM/I/2018
18 Kenaikan Gaji Berkala No/SK-GB/RS-UMM/I/2018
19 Studi Lanjut No/SK_PSL/RSU-UMM/I/2018
Naskah Surat
1. Surat Tugas A.1.a/001/RS-UMM/I/2018
2. ST Penugasan Dokter A.1.b/001/STG.D/RS-UMM/I/2018
3. ST Penugasan Klinis Dokter A.1.b/001/SPK.D/RS-UMM/I/2018
4. ST Penugasan Klinis Perawat A.1.b/002/SPKK.P/RS-UMM/I/2018
5. ST Penugasan Klinis TKL A.1.b/001/SPKK.TKL/RS-UMM/I/2018
6. Surat Keterangan A.1.c/001/RS-UMM/I/2018
7. Surat Pernyataan A.1.d/001/RSUMM/I/2018
8. Surat Undangan A.1.e/001/RSUMM/I/2018
9. SPPD A.1.f/001/RS-UMM/I/2018
Surat Edaran dan
10. A.1.g/001/RS-UMM/I/2018
Pengumuman
Surat Kuasa, Rekomendasi,
11. A.1.h/001/RS-UMM/I/2018
Pengantar & Permohonan
Naskah Keuangan
1. Permohonan Dana ke Direksi A.2.a/001/RS-UMM/ I/2018
2. Laporan Income Perbulan A.2.b/001/RS-UMM/ I/2018
3. Laporan Income Pertahun A.2.c/001/RS-UMM/ I/2018
Laporan Operasional Per A.2.d/001/RS-UMM/ I/2018
4.
Bulan
5. Surat Keluar Keu A.2.e/001/RS-UMM/I/2018
Surat Keterangan
6. A.2.f/001/RS-UMM/I/2018
Pengahasilan
Surat Perjanjian Hutang
7. Piutang Pembayaran Biaya A.2.g/001/RS-UMM/I/2018
Rawat Inap
Naskah Komite Medis
Permohonan Karyawan
1. A.3.a/001/RS-UMM/II/2018
komite medis
Naskah Kepegawaian
1. Surat Kontrak Kerja A.4.a/001/RS-UMM/I/2018
2. Surat Pengunduran Diri A.4.b/001/RS-UMM/I/2018
3. Surat Izin Cuti A.4.c/001/RS-UMM/I/2018
4. Surat Pengalaman Kerja A.4.d/001/RS-UMM/I/2018
Naskah Keluar
1. Surat Keluar Instansi B.1.a/001/RS-UMM/I/2018
2. Sekolah atau Kampus B.1.b/001/RS-UMM/I/2018
Surat Keterangan Magang B.1.c/001/RS-UMM/I/2018
3.
atau PKL
4. Surat Balasan Lamaran Kerja B.1.d/001/RS-UMM/I/2018
Naskah Keluar Keuangan
1. Laporan Pendapatan B.2.a/001/RS-UMM/ I/2018
2. Surat ke Bank B.2.b/001/RS-UMM/ I/2018
3. Surat Keluar Keu B.2.c/001/RS-UMM/ I/2018
4. Surat Tagihan Kerjasama B.2.d/001/RS-UMM/ I/2018
Surat Pemberian Keringan B.2.e/001/RS-UMM/ I/2018
5.
Pasien
6. Surat Keterangan Pasien B.2.f/001/RS-UMM/ I/2018
Surat Keterangan Naik Kelas B.2.g/001/RS-UMM/ I/2018
7.
Asuransi
Naskah Visum
1. Surat Visum ke Kapolres B.3.a/001/VER/RS-UMM/I/2018
2. Visum et Repertum 001/VER /RS-UMM/ I /2018
Naskah Keluar UMM
1. Permohonan Dana Laporan C.1.a/001/RS-UMM/I/2018
 Keuangan
Kampus UMM, Mahasiswa ijin
2. C.1.b/001/RS-UMM/I/2018
penelitian

B. Penomeran Naskah Internal

Penomoran Surat Kode
AA Nama Unit yang
bertanggung jawab
Terhadap dokumen
Satuan Pemeriksa Internal SPI
Tim Penapisan TPNPS
Tim Kendali Mutu Kendali TKMKB
Biaya
Tim PPRA TPPRA
Tim MFK TMFK
Tim Ponek TPNK
Tim Farmasi dan Terapi TFT
Tim Code Blue TCB
Panitia Rekam Medik PRM
Tim K3 RS TK3RS
Tim PKRS (Promosi TPKRS
Kesehatan RS)
Tim KPRS (Keselamatan TKPRS
Pasien RS)
Tim TB DOTs TTBDOTs
Tim HIV AIDS THIV
Tim AGD TAGD
Tim Budaya Kerja TBK
Komite Tenaga Kesehatan KTKL
Lain
Komite Keperawatan KomKep
Komite Medik KomMed
Komite Mutu Keselamatan KMKP
Pasien
Komite PPI KomPPI
Komite Etik dan Hukum KomEtikHkm
IPCN IPCN
Pelayanan Yanmed
Monitoring Evaluasi Monev.Yanme
Pelayanan d
Penunjang Janmed
Keperawatan Kep
Monitoring Evaluasi Monev. Kep
Keperawatan
IGD IGD
HCU HCU
ICU ICU
 Cathlab IDIK
Farmasi IFRS
Kamar Operasi IKO
Rekam Medis RM
Laboratorium Lab
Radiologi Rad
Hemodialisa HD
Gizi Gizi
Laundry Laundry
CSSD CSSD
Ruang Poli R.Poli
Ruang Anak R.Anak
Ruang Anggrek R.Anggrek
Ruang Tulip Kemuning R.Tulkem
Ruang Seruni R.Seruni
Ruang Kaber R.Kaber
Ruang Krisan - Lily R.Krily
Ruang Mawar R.Mawar
Perinatologi R.Melati
Administrasi Umum Adm
Keuangan Keu
Bendahara Bdhr
Akuntansi Ak
Kasir Kasir
Kepegawaian Kepgw
Diklat Diklat
Umum UM
Bimbingan Rohani Binroh
Humas dan Kemitraan HMS
Marketing dan Layanan MRKT
Publik
Hukum HKM
Sarana Prasarana Sarpras
Logistik Non Medis LNM
Mechanical Engineer ME
Information Technology IT
Kesehatan Lingkungan Kesling
Alkes Alkes
BB Identitas RS : RSU-UMM
CC Bulan dikeluarkan (angka
romawi)
DD Tahun dikeluarkan (angka)
Contoh Surat Internal :
001/IFRS/RSU-
UMM/X/2019

Catatan :
 1. Khusus untuk Dokumen Perjanjian (MOU) mengikuti penomoran dari
Sekertariat Rumah Sakit.
2. Penomoran tersebut berlaku di Bidang, Sub Bidang, Komite, Tim dan
Instalasi Surat Internal Rumah Sakit.
3. Nomor surat internal berlaku sampai 1 tahun, setelah itu kembali ke nomer
1 di tahun baru.
4. Surat Internal hanya digunakan untuk internal RS, tidak bisa keluar dari
Rumah Sakit.
5. Alur pengajuan hanya diajukan oleh unit terkait, yang ditujukan kepada
Direktur dan melalui proses ttd kepala bidang dan mengetahui wakil
direktur tersebut.

C. Pengesahan Dokumen
1. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau dan
dievaluasi jika telah sesuai, ditandatangani.
2. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen
sesuai tabel berikut:
Jenis Disiapkan Oleh Diperiksa Ditetapkan
No.
Dokumen Oleh Oleh
Keputusan,
Sekretariat
Peraturan,
1 (Administrasi Wakil Direktur Direktur
naskah Surat
Umum)
Keluar
Sekretariat
Panduan,
2 (Administrasi Wakil Direktur Direktur
pedoman, SPO
Umum)
Humas dan
Perjanjian / Kerjasama
3 Wakil Direktur Direktur
MOU (Sub Bidang
Hukum)

D. Penggandaan dan Pendistribusian

1. Dokumen terdiri dari dokumen internal dan eksternal.
2. Dokumen final dalam bentuk dokumen komputer (soft copy) disimpan
tersendiri untuk dipergunakan apabila terjadi perubahan / revisi atas
dokumen yang sudah disahkan.
3. Penggandaan dokumen terkendali dilakukan sebanyak jumlah
penerimanya.
4. Dokumen hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi lain
yang berkepentingan dengan dokumen tersebut dengan persetujuan
Direktur Rumah sakit.
5. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli / master dilakukan oleh
SEKRETARIAT.
E. Perubahan Dokumen
1. Unit yang bersangkutan mengajukan surat permohonan perubahan.
2. Surat Pengajuan ditujukan kepada Direktur, tertanda tangani oleh Kepala
Bidang atau Kepala Instansi yang menyetujui Wakil Direktur yang
membawahi.
3. Direktur memberi Disposisi kepada Administrasi untuk dibuatkan Surat
Perbaikan Dokumen.
4. Setelah dokumen selesai diperbaiki, dokumen diberikan kepada Wakil
Direktur untuk diberi paraf.
5. Setelah diparaf, naskah tersebut kepada Direktur untuk ditanda tangani.
6. Setelah itu copy surat baru diberikan kepada unit terkait, dan dokumen
asli disimpan oleh bagian SEKRETARIAT.

Ditetapkan di : Malang
Pada tanggal : 27 November 2019
Direktur,

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi,

Sp.PD, KPTI