SURAT PERMOHONAN PENUNDAAN PEMBAYARAN SPP/ UKT

Yth.
Direktur
Poltekkes Kemenkes Banjarmasin
di-
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………….
NIM : …………………
Semester : ……………
Prodi : Sanitasi Program Diploma Tiga
Jurusan : Kesehatan Lingkungan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa untuk pelaksanaan her registrasi mahasiswa

Poltekkes Kemenkes Banjarmasin pada Semester Genap Tahun Akademik 2020/2021 yang
dijadwalkan tanggal 4 s.d. 8 Januari 2021 belum dapat memenuhi kewajiban pembayaran SPP/UKT
sebesar Rp. 2.400.000,- (Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah) karena :
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Sehubungan dengan hal itu, saya mohon dengan hormat atas perkenan Bapak Direktur untuk
memberikan dispensasi penundaan pembayaran SPP/UKT sampai dengan tanggal :
………………………….
Apabila ternyata saya tidak dapat memenuhi pembayaran SPP/UKT pada jadwal kesanggupan
tersebut, maka saya bersedia untuk menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan saya, Atas kebijaksanaan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Banjarbaru, ………………………..

Mengetahui : Pemohon,
Orangtua/Wali,

…………………………….. ……………………..
NIM …………………..