KUESIONER PENELITIAN

PENGGUNAAN AIR DI MASYARAKAT DAN KELUHAN KESEHATAN

Petunjuk pengisian :

Jawablah pertanyaan pertanyaan berikut ini dengan mengisi jawaban atau memberikan
tanda centang (√) pada kotak yang telah tersedia dibawah ini!

Identitas Responden

1. Lokasi : JL. Kebun Karet, Kelu. Loktabat Utara Kec. Banjarbaru

Utara, Kota Banjarbaru
2. Kode Sarana :
3. Nama :
4. Umur :
5. JenisKelamin : (1) Laki-laki (2) Perempuan [ ]
6. Pendidikan terakhir :
1) TidakSekolah/Tidak Lulus SD [ ]
2) SD [ ]
3) SMP [ ]
4) SMA [ ]
5) Perguruan Tinggi [ ]
7. Pekerjaan :
1) PNS/Pensiunan PNS [ ]
2) POLRI/TNI/Pensiunan [ ]
3) PegawaiSwasta/Wiraswasta [ ]
4) IbuRumahTangga [ ]
5) Petani [ ]
6) Lain-lain [ ]
8. Tanggal Kunjungan :

1. Apakah ada jamban di radius 10 meter sekitar sumur ?

2. Apaka ada sumur pencemar lain pada radius 10 m disekitar SPT,
Misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air, dll?
3. Apakah ada/sewaktu ada/sewaktu waktu ada genangan air pada
jarak 2 (dua) meter sekitar sumur pompa tangan?
4. Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada?
5. apakah lantai semen yang mengitari SPT mempunyai radius
kurang dari 1 (satu) meter?
6. apakah ada sewaktu/waktu ada genangan air diatas lantai semen
sekeliling sumur
7. apakah ada keretakan pada lantai semen disekeliling pompa
tangan ?
8. apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantai
kurang rapat/lepas, yang memungkinkan air merembas masuk
kedalam sumur pompa tanagan?
JUMLAH
 Skor resiko 8-10 : Amat Baik (AT)
Pencemaran 6-7 : Tinggi(T)
3-5 : Sedang (s)
0-2 : Rendah (R)

1. Bapak/Ibu disini menggunakan air dari mana untuk kebutuhan sehari-hari?

[ ] Sumur Gali (SGL)
2. Air yang Bapak/Ibu gunakan ini di pakai untuk kegiatan apa saja?
3. Apa air ini di gunakan juga untuk minum?
4. Berapa lama Bapak/Ibu sudah menggunakan air ini untuk di konsumsi?
5. Bagaimana Bapak/Ibu mengolah air tersebut sebelum di konsumsi?
6. Apakah ada dampak yang di rasakan setelah mengonsumsi air tersbut ?

Kuesioner Tentang :
Keterangan:
SS = SangatSering JR = Jarang
SR = Sering TP = TidakPernah
KK = Kadang-Kadang
 SS SR KK JR TP
PENCEMARAN UDARA -5 -4 -3 -2 -1
1. Saya merasa polusi udara yang disebabkan oleh
Perusahaan kelapa sawit mulai mengganggu
Pernafasan warga Kecematan Dayun, Kabupaten Siak.
2. Saya merasa limbah perusahaan yang disebabkan oleh pabrik
kelapa sawit mencemari sungai yang berada disekitar
pemukiman yang berada disekitar pabrik tersebut.
3. Saya merasa perusahaan berlian inti mekar (BIM)
sudahstrategis berlokasi di Kecamatan Dayun, Kabupaten
Siak.
4. Dinas Lingkungan Hidup (DLH) Kabupaten Siak melihat dan
memantau cara kerja perusahaan dalam mengolah minyak.
5. Dinas Lingkungan Hidup (DLH) Kabupaten Siak bersama
Camat Dayun menekankan pada pekerja perusahaan kelapa
sawit untuk memperbaiki pengolahan limbah.