KUESIONER PENELITIAN PPM

"Penelitian Air di perkebunan Bawang dan Perumahan Warga Daerah Ujung

Tanjung Kecamatan Meureubo"

Petunjuk pengisian :

Jawablah pertanyaan berikut dengan mengisi jawaban atau memberikan tanda centang (✔) pada kotak yang
tersedia di bawah ini!

Identitas Responden

Nomor :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

1. Laki-laki [ ] 2.Perempuan [ ]

Status Dalam keluarga :

1. Suami [ ] 2. Istri [ ] 3. Anak [ ]

Pendidikan Terakhir :

1. Tidak Sekolah / Tidak Lulus SD [ ] 2. SD [ ] 3. SMP [ ] 4. SMA [ ] 5. Perguruan Tinggi [ ]

Status Pekerjaan :

Pendapatan Perbulan :

(1) 5.00.000,00 [ ] (2) 1.000.000,00 [ ] (3) 1.5.00.000,00 [ ] (4) 2.000.000,00 [ ] (5) Lebih Dari [ ]

Jumlah Dalam KK :

Jumlah Anak :

Pertanyaan Seputar kondisi Lingkungan:

- Memiliki wc pribadi Ya [ ] Tidak [ ]

- Apakah memiliki penampungan jamban ? Ya [ ] Tidak [ ]
- Berapa jarak antara penampungan jamban dengan sumur?

- Berapa jarak antara penampungan jamban dengan kamar mandi ?

- Air apa yang digunakan untuk kebutuhan sehari seperti mandi, mencuci baju dll.
Jawaban:
- Kemana air selokan/limbah rumah tangga di alirkan
Jawaban:
- Apakah ada mengalami diare?
Jawaban:
- Pernah terkena penyakit kulit seperti cacar?
Jawaban:
- Air apa yang digunakan untuk konsumsi sehari-hari ?
Jawaban:
- Apakah ada mengikuti posyandu? Ya[ ] Tidak [ ]
- Apakah ada mengikuti kegiatan PKK atau kegiatan desa lainnya? Ya [ ] Tidak [ ]
- Apakah ibu mempunyai kebun? Ya [ ] Tidak [ ]
- hasil kebunnya selain di jual apakah ada diolah untuk di produksi? Ya [ ] Tidak [ ]
- Apakah ada melakukan olahraga ? Ada [ ] Tidak [ ]
- Apakah setelah melakukan aktifitas sehari hari ada mencuci tangan? Ada [ ] Ya [ ]
- Sudah berapa lama ibu tinggal disini ?
- Adakah mengonsumsi sayur dalam sehari-hari ? Ada [ ] Tidak [ ]
-
-