I. IDENTITAS LOKASI
1 Provinsi :
2 Kabupaten/kota :
3 Kecamatan :
4 Nagari :
5 Jorong :
6 NomorUrutResponden :
II. KETERANGAN PETUGAS
1 Tanggal wawancara : …………………...... - -
2 Nama Pewawancara: TTD :
3 Nama Editor: TTD :
4 Nama supervisor : TTD :
III. IDENTITAS RUMAH TANGGA DAN RESPONDEN
1 Nama Kepala Rumah Tangga :
2 Alamat RumahTangga :
3 Identitas Keluarga :
Jenis Hub. dg
No Nama ART Umur Pddkan* Pekerjaan*
kelamin* keluarga*
1
2
IV. STATUS GIZI
I. IdentitasSampel
3. Umur : ________(bulan)
4. Berat Badan Lahir : ________(gram)
5. Panjang Badan Lahir : ________ (cm)
3. Umur : ________(tahun)________(bulan)
4. Berat Badan : ________(Kg)
5. Tinggi Badan : ________ (cm)
6. IMT : _________(Kg/m2)
3. Umur : ________(tahun)________(bulan)
4. Berat Badan : ________(Kg)
5. Tinggi Badan : ________ (cm)
6. IMT : _________(Kg/m2)
(Ibu Hamil)
3. Umur : ________(tahun)________(bulan)
4. Berat Badan : ________(Kg)
5. Tinggi Badan : ________ (cm)
6. IMT : _________(Kg/m2)
7. LILA (Bumil) :__________(cm)
2. Tanggal Lahir :
3. Umur : ________(bulan)
3
4. Tgl Pengukuran : - -
5. BB : ________(kg)
6. TB/PB :________(cm)
4
A. Penyakit Infeksi
Apakah Balita pernah mengalami Penyakit Infeksi dalam
rentang 3 bulan terakhir (Juli -Sekarang?)
1
a. Ya [1]
b. Tidak [0] lanjut ke variabel pola asuh
2 Jika Ya, penyakit infeksi apa yang diderita?
Jenis Ya Tidak
Tanda dan gejala klinis
Penyakit (1) (0)
BAB berbentuk cair atau setengah padat, frekuensi
Diare
lebih dari 3 kali sehari, tanpa disertai lendir dan darah
Kaku kuduk, otot spastis, kejang spontan,
Tetanus
kesulitanmenelandankesulitanbernafas.
Demam yang tidak sampai 10 hari, disertai pusing,
Polio
mual dan muntah, sakittenggorokan
Tenggorokan gatal/sakit, bersin, hidung tersumbat,
ISPA
batuk, sakit kepala, peradangan di telinga
Batuk berdahak/bernanah, demam, menggigil dan
Pneumonia
kesulitan bernafas
Morbili/Campa Batuk, korisa, bercak koplik dan ruam, makulopapular
k yang dimulai dari wajah
Sakit tenggorokan, demam, pembengkakan kelenjar
Difteri
getah bening
Ruam yang gatal serupa melepuh pada kulit, bintik
Cacar Air
merah, gatal, sakit kepala, sakit tenggorokan
Sakit kepala, sakit perut, sembelit/diare, demam
Tifus tinggi, nyeri otot, batuk kering, penurunan berat
badan
Berat badan turun selama 3 bulan, tidak nafsu
TBC makan, demam lama, batuk lama lebih dari 30 hari,
diare berulang
TOTAL
5
B.Pola Asuh
a. Pola Asuh Makan Skor Nilai
Apakah si ……. pernah diberikan ASI?
1 a. Ya[1] b. Tidak [0]
6
a. Ya[0]b. Tidak[1], lanjut ke pola asuh
17 Jika Ya, pada umurberapa ibu memberikan makanan tambahan tersebut?.... bulan
Apa makanan yang pertama kali ibu berikan kepada si …..?
a. Buah[1]
b. Bubur susu[1]
18
c. Biskuit [0]
d. Nasi tim[1]
e. Dan lain- lain, Sebutkan…….
Apa alasan ibu memberikan makanan tambahan tersebut kepada si …..?
a. Asi tidak cukup[1]
19
b. Anak tidak mau menyusui [0]
c. Lain lain, sebutkan.....
20 Berapa kali ibu memberikan makan si …… dalam sehari? ….. kali
Apakah waktu pemberian makan diberikan secara teratur?
a. Teratur[2]
21
b. Kadang-kadang teratur [1]
c. Tidak pernah teratur[0]
Setiap kali makan apa saja yang ibu berikan kepada si ….?
a. Makanan pokok, lauk hewani, lauk nabati, sayur, buah[2]
22 b. Makanan pokok, lauk hewani/lauk nabati[1]
c. Makanan pokok, sayur[0]
d. Dan lain- lain, Sebutkan…….
Apakah makanan yang diberikan dihabiskan oleh si …..?
a. Ya[4]
b. Habis ½ [3]
23 c. Habis 1/3 [2]
d. Habis ¼ [1]
e. Tidak[0]
TOTAL
b.
7
c. Pola Asuh Hygiene dan Sanitasi
score
Jika ya, apakah ibu selalu mencuci dot tersebut sebelum digunakan?
8 a. Ya[2] b. Kadang-kadang [1] c. Tidak[0]
TOTAL
8
C. Pelayanan Kesehatan
1 Jenis pelayanan kesehatan apa saja yang tersedia di daerah ini ?
( Jawaban boleh lebih dari 1)
1.1 Rumah Sakit
[1] Ya [0] Tidak
Jarak tempuh ……… km
Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat
[1] Dekat [0] Jauh
1.2 Puskesmas
[1] Ya [0] Tidak
Jarak tempuh ……… km
Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat
[1] Dekat [0] Jauh
1.4 Mentari/perawat
[1] Ya [0] Tidak
Jarak tempuh ……… km
Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat
[1] Dekat [0] Jauh
1.5 Klinik
[1] Ya [0] Tidak
Jarak tempuh ………km
Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat
[1] Dekat [0] Jauh
5
Selama 6 bulan terakhir (April - Sekarang), sudah berapa kali si …… di bawa ke
posyandu? …… kali
6 Apakah balita mendapatkan pelayanan kesehatan berikut ini?
9
No Jenis Pelayanan Kesehatan Keterangan Tempat
Ya [ 1 ] Tidak [ 0 ]
1 Imunisasi
2 Kapsul Vit A
3 Pemberian Makanan Tambahan
4 Penyuluhan dan konsultasi
10
10
*Bentuk makanan 1.Nasi tim 2.Bubur 3.Biskuit 4. Lainnya. *Siapa yang memberikan 1.Ibu
2.Ayah 3.Nenek 4. Kakak 5.Asisten 6.Lainnya. *Frekensi 1.3 x sehari 2. 2 x sehari 3.1 x
sehari. *Lokasi 1.Dirumah 2.Posyandu 3.Puskesmas 4.Lainnya
TOTAL
D.
11
E. Ketersediaan Pangan
Apakah ibu sulit untuk mendapatkan bahan makanan yang dibutuhkan
1 keluarga ?
a. Tidak sulit [ 2 ] b. Agak sulit [1] c. Sulit [ 0 ]
Form Ketersediaan Pangan (jawaban dalam bentuk chekclist)
2
Ketersedian Bahan Makanan di RT Sumber Bahan Makanan
Jenis
Jarang / Dari
No Bahan
Harian Mingguan Bulanan Tidak Di beli Di beri Pekarangan
Makanan
Pernah Sendiri
Sumber
1. Karbohidrat
Sumber
2. Protein
hewani
Sumber
3. Protein
Nabati
4. Sayur
5. Buah
Serba-
6. Serbi
7. Gula
Minyak/Le
8. mak
SKOR
*skor : 3 = jika sumber lebih dari 5
2 = jika sumber 3 sampai 4
1 = jika sumber kurang dari 3
0 = jika tidak pernah
F.
12
G. Penghasilan Keluarga
Total
Sumber Per Hari Per Bulan Per Tahun
Perbulan
Pendapatan (rupiah) (rupiah) (rupiah)
(rupiah)
Suami
Istri
Anggota
Keluarga
Lainnya
Pendapatan
Lainnya
TOTAL KESELURUHAN
H.
13
I. Pengetahuan Ibu
Pilihlah jawaban yang anda anggap paling tepat dengan memberikan tanda (X) !
1. Pemberian makanan pada anak sebaiknya disesuaikan dengan .....
a. usia dan kebutuhan gizi anak
b. kesenangan anak
c. kesenangan ibu
2. Makanan yang bergizi adalah…
a. Makan yang memilki gizi seimbang
b. Makanan yang mengenyangkan
c. Makanan yang enak rasanya
3. Zat-zat gizi yang terdapat dalam makanan terdiri atas ....
a. karbohidrat, protein, vitamin, mineral, dan air
b. karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral, dan air
c. karbohidrat, protein, lemak, vitamin, dan air
4. Tubuh mendapatkan energi dari 3 jenis zat gizi, yaitu .....
a. karbohidrat, lemak dan vitamin
b. karbohidrat, protein dan vitamin
c. karbohidrat, protein dan lemak
5. Bahan makanan berikut yang tidak banyak mengandung karbohidrat adalah....
a. agar-agar dan jelly
b. makaroni dan mie
c. kentang dan ubi
6. 1. Telur 3. Udang 5. Susu
2. Mie 4. Kedelai 6. Agar-agar
Makanan yang mengandung banyak protein terdapat pda nomor……
a. 1,2,4,6 b. 1,4,5,6 c. 1,3,4,5
7. Makanan gizi seimbang terdiri dari .....
a. makanan pokok, lauk-pauk, buah, susu, vitamin
b. makanan pokok, sayur, lauk-pauk, buah, vitamin
c. makanan pokok, sayur, lauk-pauk, buah, susu
8. Sayuran dan buah-buahan merupakan bahan makanan sumber ......
a. vitamin dan mineral b. mineral dan air c. protein dan vitamin
9. Bahan pangan di bawah ini yang banyak mengandung vitamin A adalah .....
a. cumi-cumi, udang, ikan
b. tahu, tempe kedelai, bakso
c. pepaya, labu kuning dan wortel
10. Dibawah ini sumber makanan yang baik untuk perkembangan otak anak-anak banyak terdapat
pada...
a. ikan, sayuran berwarna kuning dan merah
b. minyak ikan, kacang-kacangan dan vitamin B kompleks
c. minyak kelapa, buah-buahan dan vitamin
14
15