KUESIONER PENGUMPULAN DATA DASAR MASALAH GIZI UNTUK PERENCANAAN PROGRAM GIZI DI

KABUPATEN ................ POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN JURUSAN GIZI PROGRAM STUDI
DIPLOMA- III SEMESTER 5, Tgl

No Pertanyaan dan Pilihan Jawaban

K1 Skor K2 Skor K3 Skor K4 Skor K5 Skor K6 Skor K7 Skor K8 Skor K9 Skor K Skor
10
A. Keadaan rumah (observasi) , sanitasi
lingkungan, dan sumber air
A1 Bangunan rumah berupa ?
1. Bangunan tidak permanen
2. Bangunan setengah permanen (batu)
3. Bangunan permanen (beton)
A2 Lantai dalam rumah berupa ?
1. Tanah
2. Plester/semen
3. Ubin/keramik
A3 Bagaimana cara penanganan sampah rumah
tangga?
1.Dibuang sembarangan
2.Dibakar/dikubur
3.Dibuang di TPS/diangkut petugas
A4 Bagaimana saluran pembuangan limbah dari
kamar mandi/dapur/cuci ?
1. Sungai
2. Pekarangan rumah
3. Got/Selokan
A5 Sumber air bersih yang digunakan
dari :........
1. Sungai
2. Sumur
3. PAM
B Pengetahuan Ibu tentang pemantauan
pertumbuhan, kandungan gizi makanan,
 makanan ibu hamil, ASI Eksklusif, dan
MP-ASI
B1 Apakah manfaat penimbangan anak di
posyandu ?
1. Untuk memantau pertumbuhan anak
setiap bulan
2. Menilai perkembangan anak setiap bulan
3. A dan B benar
B4 Berapa kenaikan BB minimal anak 0 -12
bulan ?
1. 500 gram
2. 600 gram
3. 700 gram
B5 Berapa kenaikan panjang minimal anak 0 –
12 bulan?
1. 10 – 15 cm
2. 15 – 20 cm
3. 20 – 25 cm
B6 Apakah pengertian ASI Eksklusif ?
1. Makanan alamiah bagi bayi sampai usia 2
tahun
2. Pemberian ASI ditambahkan susu
formula sampai usia 6 bulan
3. Pemberian ASI saja tanpa tambahan
cairan lain atau makanan sampai usia 6
bulan
B7 Berapa lama ASI Eksklusif diberikan
kepada bayi ?
1. < 6 bulan
2. 6 bulan
3. > 1 tahun
B8 Jenis – jenis makanan yang dilarang ibu
hamil ?
1. Berbau tajam
2. Makanan pedas
3. A dan B benar
B9 Menurut ibu, manakah makanan yang
mengandung karbohidrat ?
 1. Sayuran
2. Ikan
3. Nasi
B10 Menurut ibu, manakah makanan yang
mengandung protein ?
1.Sayuran
2.Nasi
3.Ikan
B11 Menurut ibu, manakah makanan yang
mengandung lemak ?
1. Garam
2. Gula
3. Santan
B12 Menurut ibu jenis MP-ASI apa yang tidak
baik diberikan untuk bayi ?
1.Daun bayam
2.Bubur susu
3.Hati dan daging
B13 Menurut ibu berapa kali MP-ASI diberikan
kepada bayi dalam satu hari?
1. 3 – 4 kali
2. 1 – 3 kali
3. 2 – 3 kali
C Pengetahuan dan tindakan dalam
mengolah makanan dan pemberian
makan.
C1 Menurut ibu, berapa kali pencucian beras ?
1.1 kali
2.2 kali
3.3 kali
C2 Bagaimana seharusnya cara mengolah
sayur yang benar ?
1.Dipotong – dicuci – dimasak
2.Dicuci – direndam dalam air – dimasak
3.Dicuci dengan air mengalir – dipotong –
dimasak
C3 Bagaimana variasi makanan yang ibu
hidangkan pada keluarga ?
 1.Makanan pokok, sayur
2.Makanan pokok, lauk-pauk
3.Makanan pokok, lauk-pauk, sayur, buah
C4 Apakah ibu memberikan makanan yang
bermalam dan dipanaskan kembali kepada
keluarga ?
1.Tidak
2.Kadang – kadang
3.Ya
C5 Berapa kali frekuensi makan keluarga ?
1.1 kali
2.2kali
3.3kali
D Pola Asuh Anak
D1 Berapa kali anak makan dalam sehari ?
1. 1 kali
2. 2 kali
3. 3 kali
D2 Apakah anak selalu sarapan?
1. Tidak
2. Kadang – kadang
3. Ya
D3 Apakah anak suka jajan di luar?
1.Ya
2.Kadang-kadang
3.Tidak
D4 Apakah anak mencuci tangan sebelum dan
sesudah makan?
1.Tidak
2.Kadang – kadang
3.Ya
D5 Apakah anak menggosok gigi sebelum
tidur ?
1. Tidak
2. Kadang – kadang
3. Ya
D6 Bila hendak memasak sayuran, apakah
sayur dicuci dengan air mengalir?
 1. Tidak
2. Kadang – kadang
3. Ya
D7 Apakah ibu selalu mencuci tangan ketika
hendak memasak ?
1. Tidak
2. Kadang – kadang
3. Ya
E Partisipasi ibu ke posyandu dan
keterlibatan sebagai kader kesehatan
E1 Berapa kali ibu datang ke posyandu
menimbang balita ?
1.satu kali setahun
2.enam bulan sekali
3.setiap bulan
E2 Apakah ibu ikut serta dalam melakukan
pengisian KMS?
1. Tidak
2. Ya
E3 Apakah ibu ikut serta dalam kegiatan
penimbangan BB dan TB setiap kegiatan
posyandu ?
1.Tidak
2.Ya
E4 Apakah ibu pernah melakukan penyuluhan
di posyandu ?
1.Tidak
2.Ya
E5 Apakah ibu sebagai kader kesehatan
melakukan kunjungan kepada balita yang
tidak hadir pada saat buka jadwal
posyandu ?
1.Tidak
2.Ya
F Sumber pangan keluarga dan
pemanfaatan pekarangan
F1 Apakah keluarga memanfaatkan pekerangan
sebagai sumber panagan?
 1.Tidak
2.Ya
F2 Darimanakah keluarga memperoleh beras?
1. Di beli
2. Di tanam Sendiri
F3 Darimanakah keluarga memperoleh
ikan/daging?
1. Di beli
2. Di pelihara sendiri
F4 Darimanakah keluarga memperoleh sayur?
1. Di beli
2. Di tanam Sendiri
G Jenis makanan/herbal yang digunakan
sebagai bahan pengobatan
G1 Apakah ibu menggunakan daun jambu biji
untuk mengobati diare?
1. Tidak
2. Kadang-kadang
3. Ya
G2 Apakah ibu menggunakan sari jahe untuk
mengobati batuk?
1. Tidak
2. Kadang-kadang
3. Ya
G3 Apakah ibu menggunakan madu sebagai
obat sariawan?
1. Tidak
2. Kadang-kadang
3. Ya
G4 Apakah ibu mengkomsumsi jamu
tradisional untuk menjaga kesehatan?
1. Tidak
2. Kadang-kadang
3. Ya
H Pelaksanaan program gizi dan kesehatan
H1 Apakah balita ibu mendapatkan kapsul
vitamin A warna biru (6-11 bulan) dan
warna merah (>12 bulan) ?
 1.Tidak
2.Ya
H2 Adakah program pemberian tablet FE untuk
ibu hamil ?
1.Tidak
2.Ya
H3 Adakah pemeriksaan kesehatan untuk ibu
hamil ?
1.Tidak
2.Kadang – kadang
3.Ya
H4 Apakah balita ibu mendapatkan PMT ?
1.Tidak
2.Ya
I Kinerja Tenaga Pelaksana Gizi
puskesmas dan bidan desa
I1 Apakah TPG memberikan konseling ASI
Ekslusif kepada sasaran sesuai
permasalahan individualnya?
1.Tidak
2.Ya
I2 Apakah TPG melakukan pemantauan
penimbangan balita di posyandu dalam
wilayah kerja puskesmas?
1.Tidak
2.Ya
I3 Apakah TPG menilai kondisi balita pada
akhir masa pemberian PMT masa
pemulihan?
1.Tidak
2.Ya
H4 Apakah Bidan desa menjelaskan tentang
manfaat menyusui dan penatalaksanaannya
kepada ibu Nifas?
1.Tidak
2.Ya
I5 Apakah TPG, Bidan, dan Petugas Kesehatan
lain melaksanakan program surveilans gizi
seperti : pemberian vit A, TTD bagi ibu
hamil dan remaja, PMT untuk balita dan ibu
hamil di wilayah kerja puskesmas.
1.Tidak
2.Ya