PENDAPATAN KELUARGA

Pendapatan Keluarga

No Nama Hub.Keluarga Pekerjaan Utama Pekerjaan Sampingan

Jenis Hasil/Mgg Hasil/bln Hasil/Thn Jenis Hasil/Mgg Hasil/bln Hasil/Thn

Pengeluaran Pangan
 No Sumber Biaya Pengeluaran Per Minggu (Rp)
1. Bahan Pokok
a. Beras
b. Jagung
c. Mie
d. Kentang
e. Roti
f. Lainya (………...........)
2. Umbi-umbian

3. Ikan

4. Daging

5. Telur & Susu

6. Sayur-sayuran

7. Buah-buahan

8. Kacang-kacangan

9. Minyak

10. Bumbu-bumbuan

11. Bahan Minuman

a. Gula Pasir
 b. Kopi
c. Teh
d. Coklat Bubuk
e. Sirup (Sebutkan …………)
f. Gula Merah
12. Makanan & Minuman jadi
Sebutkan :
a. …………..
b. …………..
c. …………..

Pengeluaran Non Pangan

 Pengeluaran Non Pangan
No Jenis Biaya/Mgg Biaya/Bln
1 Pendidikan
2 Transport
3 Rokok
4 Kesehatan
5 Jajan sekolah/Saku
6 Listrik
7 Pulsa
8 Sosial
9 Pakaian
10 Sabun
11 Perlengkapan Mandi Lainnya

Penyakit Infeksi Dan Imunisasi

 A. Penyakit Infeksi
Defenisi Operasional : Penyakit infeksi yang dialami setiap anggota keluarga dalam kurun waktu 3 bulan terakhir.

1. Penyakit infeksi yang dialami anggota Keluarga

Hubungan Batuk Flu TBC Diare Malaria Penyakit Kulit Dll.
Keluarga Ya Tdk Frek Ya Tdk Frek Ya Tdk Frek Ya Tdk Frek Ya Tdk Frek Ya Tdk Frek Jenis Frek

2. Jika anggota keluarga anda sakit, apa yang anda lakukan pertama kali ?
a. Beli obat di warung.
b. Berobat ke puskesmas/rumah sakit terdekat.
c. Memberikan obat tradisional.

B. Imunisasi
Defenisi Operasional : Balita yang mengikuti program imunisasi.
1. Apakah menurut anda imunisasi itu penting ?
a. Ya
b. Tidak (Alasan______________________)
2. Apakah anak anda mengikuti program imunisasi ?
a. Iya
c. Tidak (Alasan______________________)

3. Jenis imunisasi yang telah didapatkan Balita.

No. Jenis Imunisasi Sudah Di Dapat Belum Di Dapat

1. BCG

2. Hepatitis B

3. Polio

4. DTP

5. Campak

6. HIB

7. Rotavirus

8. Pnemokokus (PCV)

9. Influenza

10. Vaksin

STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

Penyakit tidak Anggota keluarga yang pernah mengalami dalam satu bulan
menular Ayah Ibu Ibu Hamil Lansia Anak remaja Anak sekolah Lansia Ket.

□ Hipertensi □ □ □ □ □ □ □ □
□ Diabetes □ □ □ □ □ □ □ □
Melitus
□ Asam urat □ □ □ □ □ □ □ □
□ Anemia □ □ □ □ □ □ □ □

Penyakit infeksi Anggota keluarga yang pernah mengalami dalam satu bulan
Balita Anak sekolah Ibu Hamil Lansia Anak remaja Anak sekolah Lansia Ket.
□ Diare □ □ □ □ □ □ □ □
□ ISPA □ □ □ □ □ □ □ □
□ Malaria □ □ □ □ □ □ □ □
□ Asma □ □ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □
Catatan untuk kolom Keterangan:

Dari siapa diketahui jenis penyakit yang dialami ?

1. Tau sendiri berdasarkan gejala

2. Dokter
3. Mantri
4. Dukun
5. Koran, buku atau artikel yang telah dibaca
 Penyakit Infeksi
Keterangan cara mengisi kolom:
 Untuk kolom mengobati diisi, bila ada anggota keluarga yang mengalami penyakit
 Untuk kolom mencegah diisi, bila anggota keluarga tidak mengalami penyakit
Jenis Penyakit Cara Mencegah
Diabetes Melitus / Kencing manis □ Mengurangi konsumsi gula
□ Makan/minum buah naga
□ Berhenti merokok
□ Kurangi konsumsi kafein (kopi, tea,
coklat)
□ Mengonsumsi sayuran, yaitu sawi
pahit dan pare
□ Mengurangi mengonsumsi makanan
kalengan
□ Olahraga teratur
Gout / Asam Urat □ Menurunkan berat badan
□ Mengatasi stress
□ Pola makan diperbaiki
□ Mengurangi menonsumsi makanan yang
mengandung purin tinggi
Anemia □ Perbanyak makan daging
□ Perbanyak makan sayur yang
mengandung zat besi yang tinggi
□ Perbanyak mengonsumsi tempe
□ Mengonsumsi vitamin C
Cara Mengobati
□ Mengonsumsi obat penurun kadar
gula darah dari petugas kesehatan
□ Mengonsumsi buah dan sayur yang
memiliki serat yang tinggi
□ Mengurangi mengonsumsi makanan
yang mengandung indeks glikemik
yang tinggi
□ Konsumsi jus buah (cerry/lemon)
□ Perbanyak konsumsi summber vitamin C
□ Mengonsumsi air daun salam
□ Konsumsi obat yang diberi petugas
kesehatan
□ Pemberian suplemen zat besi
□ Pemberian vitamin C
□ Pemberian vitamin A,D,E,K
□ Pemberian suplemen zat besi + vitamin C
 Form anthropometri dengan parameter BB, TB/PB, LILA, LPP, dan L.Kepala sehingga mengetahui status gizi keluarga

Nama Parameter yang Diukur

Hub. Tgl Umur
No. Anggota Keluarga JK BB (kg) TB/ LILA LINGK. LINGK. LINGK.
Lahir */**
Keluarga PB (cm) PINGGANG PANGGUL KEPALA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Petunjuk pengisian:
(1) Nomor anggota keluarga
(2) Nama anggota keluarga yang diukur
(3) Hubungan keluarga : 1 = Kepala Keluarga ; 2= Ibu ; 3= Anak ; 4= ART lainnya
(4) Jenis Kelamin, diisi dengan angka. 1= Laki-laki ; 2 = Perempuan
(5) Tanggal lahir diisi menggunakan angka (mis: 20/5/2015)
(6) *) Umur balita diisi dalam bulan penuh
**) Untuk umur ART lainnya diisi dalam tahun
(7) Ditulis sesuai dengan hasil pengukuran yang diperoleh : Lingkar Kepala hanya untuk balita ; LILA : WUS & Bumil ; LPP : Dewas

Nama Hub. Status Gizi Dewasa *** Status Gizi Anak****

Tgl Umur
No Anggota Kelu- JK IMT/U Kategori Kategor RLPP Kategori BB/U Kategori TB/PB/U Kategori BB/PB Kategori
Lahir */ **
Keluarga arga IMT i LILA RLPP BB/U PB/U BB/PB

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Petunjuk pengisian:

***) IMT/U : Diisi hasil dari pembagian BB/TB2

Kategori IMT : Diisi dengan angka 1-5
1 = Sangat Kurus (<17) ; 2 = Kurus (17-18.4); 3 = Normal (18.5-25.0); 4= Gemuk (25.1-27.0) ; 5 = Obesitas(>27)
Kategori LILA : 1 = KEK (<23.5) 2 = Tidak KEK (≥23.5)
RLPP : Diisi dari hasil pembagian L.Pinggang/L.Panggul
Kategori RLPP : Laki-laki: 1 = tidak normal (>1) ; 2 = normal (<1)
Perempuan: 1 = tidak normal (>0.8) ; 2 = normal (<0.8) (Ibu Hamil tidak diukur RLPP)
****) BB/U; PB/U ; BB/PB: Diisi dengan hasil z-zcore
Kategori status : Diisi dengan angka 1 -4
1. Gizi Buruk (< - 3SD) ; 2. Gizi Kurang (- 3 SD sd <-2 SD) ; 3. Gizi Baik (-2 SD sd 2 SD ) ; 4. Gizi Lebih (> 2SD )
1. Sangat pendek (< - 3SD) ; 2. Pendek (- 3 SD sd <-2 SD) ; 3. Normal (-2 SD sd 2 SD ) ; 4. Tinggi (> 2SD )
1. Sangat Kurus (< - 3SD) ; 2. Kurus (- 3 SD sd <-2 SD) ; 3. Normal (-2 SD sd 2 SD ) ; 4. Gemuk (> 2SD )