Identitas Pengisi

Nama Pengisi 1 :
Tanggal Pengisian :

Identitas Rumah
No. Kartu Keluarga :
Wilayah Kerja Puskesmas :
Provinsi :
Kab./Kota :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
RT/RW :
Titik Koordinator Rumah :

NO NAMA J.K STATUS TTL STATUS PENDIDIK PEKERJAA

MENIKAH AN N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Kuesioner baduta
Berat badan Lahir
Panjang Badan saat lahir
Lingkar kepala saat lahir c
Penolong Persalinan
Jenis persalinan
Apakah Bayi dilakukan Inisisasi menuyusui Dini
Pemberian Kolostrum pada saat lahir (ASI yang pertama keluar biasanya
encer bening dan atau bewarna kekuningan)
Pemberian ASI (khusus untuk Bayi)
Alasan tidak diberikan ASI
Apakah sampai Sekarang masih diberikan ASI
Rutin ke Posyandu status imunasi
a. Lengkap: imunisasi sesuai Usia
b. Tidak Lengkap: imunisasi tidak sesuai usia
Alasan Imunisasi Tidak Lengkap
Penimbangan berat badan
Usia anak di berikan makanan pendamping ASI(MP-ASI)
Jenis MP ASI yang diberikan
Anak tetap diberikan ASI selama mendapatkan MP- ASI
Dalam 24 jam terakhir (mulai dari bangun tidur kemarin pagi hingga pagi
tadi), makanan apa saja yang diberikan
Dalam 1 bulan terakhir, apakah pernah di diagnosis ISPA oleh tenaga
kesehatan?

Dalam 1 bulan terakhir, apakah pernah mengalami gejala ISPA seperti

demam, batuk < 2 minggu, pilek, dan atau sakit tenggorokan?
Dalam 1 bulan terakhir, apakah pernah di diagnosis DIARE oleh tenaga
kesehatan?
Dalam 1 bulan terakhir, apakah pernah mengalami gejala DIARE seperti
BAB lebih cair dan lebih 3 kali sehari dan atau BAB cair tidak bercampur
darah?
Dalam 12 bulan terakhir, apakah pernah di diagnosis radang paru
(PNEUMONIA) dengan atau tanpa dilakukan foto dada (foto rontgen) oleh
tenaga kesehatan?

Dalam 12 bulan terakhir, apakah pernah di diagnosa CAMPAK oleh tenaga

kesehatan?
Dalam 12 bulan terakhir, apakah pernah mengalami gejala CAMPAK seperti
demam , batuk atau pilek, dan timbul ruam merah di seluruh tubuh?

Dalam 12 bulan terakhir, apakah [NAMA] pernah di diagnosa KECACINGAN

oleh tenaga kesehatan?
Dalam 12 bulan terakhir, apakah pernah mengalami gejala KECACINGAN
seperti ditemukan cacing dalam tinja atau di anus/dubur dan atau anak
sering menggaruk/ mengeluhkan rasa gatal pada area anus terutama di
malam hari?
Kuesioner untuk anak sekolah

Berat badan anak

Tempat penimbangan
Dalam 24 jam terakhir (mulai dari bangun tidur kemarin
pagi hingga pagi tadi), makanan apa saja yang diberikan
Frekuensi makan ikan
Alasan tidak makan ikan
Konsumsi susu

Kuesioner remaja putri

Usia pertama kali menstruasi/ Haid
Apakah Pernah Mengkonsumsi Tablet Fe

Seberapa sering konsumsi tablet Fe

Alasan tidak mengkonsumsi Tablet Fe

Sumber mendapatkan Tablet Fe

Apakah pernah diukur Kadar HB
Ukuran Lingkar Lengan Atas

Pengetahuan
ap aitu anemia
Apa saja penyebab anemia
Bagimana mengetahui anemia
Sumber zat besi yang berasal dari makanan
Gejala apa saja yang ditimbulkan oleh anemia
Dampak anemia terhadap prestasi belajar
apakah anemia dapat dicegah
bagaimana caranya untuk mencegah anemia
apakah anemia dapat di obati
Bagaimanakah cara mengobati anemia

Kuesioner ibu dan ibu hamil

Usia Saat Menikah
usia Kehamilan pertama kali memeriksakan
kehamilan
Selama Kehamilan Melakukan Pemeriksaan
(Antenatal Care
Tempat pemeriksaan Kehamilan
Frekuensi Pemeriksaan Kehamilan

Apakah Ibu Rutin Konsumsi tablet Fe

Apakah ibu pernah mengalami infeksi kecacingan

7 bulan –
Jenis Pemeriksaan kehamilan 0-3 bulan 4-6 bulan
melahirkan
a. Pengukuran tinggi badan pertama kali □ □ □
 b. Penimbangan berat badan □ □ □

c. Pengukuran tekanan darah □ □ □

d. Pengukuran lingkar lengan atas pertama kali □ □ □

e. Pemeriksaan tinggi fundus uteri □ □ □

f. Pemeriksaan letak janin □ □ □

g. Perhitungan denyut jantung janin □ □ □

h. Skrining Imunisasi Tetanus Difteri (Td) □ □ □

i. Imunisasi Tetanus Difteri (Td) □ □ □

j. Pemberian Tablet Fe (Tiap semester 30 tablet) □ □ □

k. Tes Golongan Darah □ □ □

l. Tes protein urine □ □ □

m. Tes HIV □ □ □

n. Tes Hb □ □ □

o. Kadar Hb □□,□gr% □□,□gr% □□,□gr%

□□ □□
p. Usia Kehamilan Saat Pemeriksaan Hb □□ minggu
minggu minggu

q. Konseling □ □ □

r. Tata laksana kasus (Tindakan) □ □ □

Pengetahuan ibu tentang stunting

1. Apa yang dimaksud dengan stunting?
a. Gangguan tumbuh kembang yang disebabkan keturunan
b. Gangguan tumbuh kembang anak yang tinggi badannya tidak sesua idengan
umur
c. Gangguan tumbuh kembang yang disebabkan anak terlalu banyak makan mie
 instan
d. Gangguan tumbuh kembang yang disebabkan oleh aktivitas fisik anak
2. Stunting anak disebabkan oleh
a. Kekurangan asupan karbohidrat: nasi, ubi-ubian, mie
b. Kekurangan asupan lemak: daging, kacang-kacangan, selai kacang
c. Kekurangan gizi dan penyakit infeksi
d. Kekurangan serat sayuran
3. Stunting pada anak merupakan
a. Penyakit bawaan sejak lahir
b. Penyakit menular
c. Penyakit tidak menular
d. Gangguan tumbuh kembang
4. Berikut salah satu ciri-ciri anak stunting
a. Pertumbuhan melambat
b. Pertumbuhan gigi cepat
c. Anak memiliki tingkat intelektual yang baik
d. Anak sudah tumbuh tinggi
5. Salah satu dampak jangka pendek dari stunting adalah
a. Gangguan mental
b. Gangguan psikologis
c. Gangguan kecerdasan dan pertumbuhan fiisk
d. Gangguan memori untuk mengingat
6. Dampak jangka panjang stunting salah satunya yaitu...
a. Penurunan kekebalan tubuh dan prestasi belajar
b. Penurunan berat badan
c. Penurunan tinggi badan
d. Penurunan kekuatan fisik
7. Pada usia berapa stunting pada anak dapat terlihat jelas
a. 0-2 bulan
b. 0-6 bulan
c. 0-8 bulan
d. 0-24bulan/60bulan
8. Menurut keluarga penanganan gizi spesifik stunting dapat dilakukan dengan
a. Memberikan makanan tambahan (PMT) pada ibu hamil dan
memberikan ASI eksklusif serta MP-ASI pada anak
b. Memberikan ASI dan susu formula
c. Memberikan makanan yang berprotein tinggi (daging, ayam, ikan,telur)
d. Memberikan suplemen makan pada anak
9. Menurut keluarga penanganan gizi sensitif stunting dapat dilakukan salah satunya
dengan
a. Lingkungan dan sumber air harus bersih
b. Lingkungan tempat tinggal dekat dengan jalan raya
c. Lingkungan tempat tinggal dekat dengan pasar
d. Lingkungan tempat tinggal dekat dengan puskesmas
10. Berikut ini adalah salah satu kegiatan yang dapat berkontribusi untukmenurunkan
kejadian stunting
a. Menyediakan dan memastikan pemberian susu formula untuk anak
 b. Menyediakan dan memastikan terhadap air bersih dan sanitasi
c. Memberikan dan memastikan anak mendapatkan imunisasi
d. Memberikan dan memastikan anak mendapatkan makanan berprotein
11. Bagaimana cara keluarga untuk mengetahui jika anak mengalami stunting
a. Saat di ukur BB (Berat Badan) tidak sesuai usia
b. Saat di ukur BB/TB (Tinggi Badan) tidak sesuai usia
c. Saat tinggi badan anak lebih pendek dari teman seusianya
d. Pemeriksaan KPSP (Kuesioner Pre Skrining Perkembangan)
12. Supaya anak tidak mengalami stunting, maka sebaiknya orangtuamemberikan
a. Makanan yang bergizi: nasi, lauk-pauk (berprotein), sayur-sayuran
b. Susu formula
c. Suplemen makan
d. Terapi bermain
13. Penatalaksanaan pencegahan stunting sebaiknya dilaksanakan selama
a. 9 bulan
b. 12 bulan
c. 1000 hari (umur 0-2 tahun)
d. 60 bulan
14. Apakah anak stunting dapat kembali normal?
a. Tidak dapat karena kekurangan gizi lama
b. Tidak dapat karena sudah menjadi keturunan
c. Dapat kembali normal, tanpa diberi makanan yang bergizi
d. Dapat kembali normal bila gizi diperbaiki
15. Kekurangan gizi kronis pada 1000 hari pertama
kehidupan anak dapat menyebabkan…..
a. Stunting
b. Gizi buruk
c. Gizi kronis
d. Gizi lebih
Kuesioner lingkungan
Jarak dari sumber air minum ke tempat pembuangan limbah/ kotoran/
sampah
Apakah sumber air utama yang digunakan rumah tangga untuk
masak/mandi/cuci pakaian/dan lainnya?
Apakah memiliki Jamban ?
Apakah jenis kloset (dudukan) yang biasanya digunakan oleh anggota
rumah tangga ketika buang air besar (BAB)?
Ke mana tinja tersebut dialirkan/ditampung?
Ke mana pembuangan Limbah rumah tangga (limbah dari dapur, kamar
mandi, cucian, limbah bekas industri rumah tangga?
Bagaimana cara pembuangan sampah UTAMA rumah tangga?
Ruangan dalami Rumah