ASUHAN KEBIDANAN PADA BALITA

PENGKAJIAN
Tanggal
Jam
tempat

Data Subjektif
Identitas
Ibu Ayah

Nama : Ny.B Tn.S

Umur : 27 tahun 28 tahun
Suku/ Bangsa : Jawa Jawa
Agama : Islam Islam
Pendidikan : S.1 S.1
Pekerjaan : Guru Guru
Alamat : Jln.Joyo Boyo no 11.Perumnas 1. Rt 09 Rw 11. Jakarta Timur
Telp : 08123456789

Nama Bayi : By.B

Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Perempuan

Alasan Datang:
Ingin mengimunisasi bayinya

Keluhan utama
Tidak ada keluhan apa-apa

Riwayat penyakit sekarang ;

Bayi sedang tidak sakit

Respon keluarga
Keluarga menginginkan bayinya terlindung dari penyakit yang bisa dicegah dengan
pemberian imunisasi

Riwayat Kesehatan yang lalu ;

Riwayat prenatal
Masa kehamilan ; 39 minggu 5 hari
Lahir tanggal
Jenis persalinan; spontan
Komplikasi ; tidak ada komplikasi pada ibu maupun bayinya
Semuanya normal pada saat persalinan mauun nifasnya

Keadaan bayi baru lahir

Bb/pb lahir ; 3300 gram/50 cm
Nilai apgar score ; 8/9/10

Riwayat pemberian nutrisi;

Asi eksklusif, lama pemberian ASI 1 bulan
Pasi sejak umur; belum diberikan
Keluhan; -

Riwayat kesehatan terakhir

a. Riwayat Alergi
Jenis makanan ;-
Debu ;-
Obat ;-

b. Imunisasi Dasar
NJenis Imunisasi Pemberian Ke Tanggal Keterangan
o I II III IV Pemberian
rBCG
mHepatitis
aPolio
lDPT
.Campak

Imunisasi Ulang : BCG tanggal 14 – 2 – 2011

c. Uji Skrining:
d. Riwayat Penyakit Yang Lalu: Bayi tidak pernah menderita penyakit menular ataupun
kronis

Data Objektif
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum baik. Kesadaran compos mentis. Tanda Vital: TD, S, N, P
Status Gizi: TB.., BB ...Kulit normal. Kuku mengkilap. Kelenjar getah bening normal.

Pemeriksaan Fisik
Kepala: rambut normal. Ubun-ubun teraba sutura, belum menutup. Wajah normal, simetris.
Mata simetris, tidak ada penyakit. Telinga normal. Hidung normal, tidak ada sekret. Mulut
normal, tidak ada labiopalato scisis. Faring dan laring normal.
Leher normal,
Dada normal, gerakan tidak ada, payudara normal. Pernafasan normal, jantung normal..
Abdomen: ukuran dan bentuk normal, tidak membuncit. Dinding perut mengkilap. Tidak ada
bising usus. Tidak ada pembesaran hepar, limpa, ginjal.
Anus dan rektum normal.
Genetalia perempuan, labioa mayora menutupi labio menora.
Tulang belakang normal. Ekstermitas normal, tidak pucat pada telapaknya.

Assesment / Analisa
By.B umur 1 bulan dengan belum imunisasi hepatitis B

Penatalaksanaan
1. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan.ibu mengetahui keadaan bayinya dalam
keadaan baik – baik
2. Menganjurkan pada ibu untuk terus memberikan asi secara eksklusif. Ibu bersedia
akan memberikan asinya secara eksklusif dan tidak memberikan PASI.
3. Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi untuk pemberian
imunisasi BCG dan polio 1. Ibu bersedia datang kembali.

1. Perumusan diagnosa dan atau masalah kebidanan

Perumusan diagnosa masa nifas disesuaikan dengan nomenklatur kebidanan, seperti
P2A0 usia 22 tahun postpartum 6 hari fisiologis. Perumusan masalah disesuaikan
dengan kondisi ibu. Ketidak nyamanan yang dirasakan pada ibu nifas adalah nyeri
perut setelah lahir, payudara membesar, nyeri tekan pada payudara dan puting susu,
puting susu pecah-pecah, keringat berlebihan serta rasa nyeri selama beberapa hari
jika ibu mengalami haemoroid

2. Perencanaan
Rencana tindakan disusun berdasarkan prioritas masalah dan kondisi ibu, tindakan
segera, tindakan antisipasi dan asuhan secara komprehensif. Rencana tindakan asuhan
kebidanan pada masa nifas disesuaikan dengan kebijakan program nasional, antara
lain;
a. Periksa Tanda-Tanda Vital, tinggi fundus uteri, lochea dan cairan pervaginam
lainnya serta payudara
b. Berikan KIE; (komunikasi, informasi dan edukasi) mengenai kebutuhan nutrisi,
eliminasi, kebersihan diri, istirahat, mobilisasi dini dan aktifitas, seksual, senam
nifas, ASI eksklusif, cara menyusui yang benar, perawatan payudara dan keluarga
berencana.
c. Berikan Pelayanan Keluarga Berencana Pasca Persalinan

3. Pelaksanaan
a. Melakukan Pemeriksaan tanda-Tanda Vital, tinggi fundus uteri, lochea dan cairan
pervaginam lainnya serta payudara.
b. Memberikan KIE mengenai kebutuhan nutrisi, eliminasi, kebersihan diri, istirahat,
mobilisasi dini dan aktifitas, seksual, senam nifas, ASI eksklusif, cara menyusui
yang benar,perawatan payudara dan keluarga berencana.
c. Memberikan pelayanan keluarga Berencana Pasca Persalinan

4. Evaluasi
Penilaian atau evaluasi dilakukan segera setelah selesai melaksanakan asuhan sesuai
dengan kondisi ibu kemudian dicatat, dikomunikasikan dengan ibu dan atau keluarga
serta ditindak lanjuti sesuai dengan kondisi ibu.
a. Telah dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital, tinggi fundus uteri, lochea dan
cairan pervaginam lainnya serta payudara.
b. Ibu mengerti dan dapat menjelaskan kembali mengenai kebutuhan nutrisi,
eliminasi, kebersihan diri, istirahat, mobilisasi dini dan aktifitas, seksual , senam
nifas, ASI eksklusif, cara menyusui yang benar, perawatan payudara dan keluarga
berencana.
c. Ibu telah memilih metode kontrasepsi dan telah mendapatkannya
 5. Pendokumentasian
Pencatatan atau pendokumentasian dilakukan secara lengkap, akurat, singkat dan jelas
mengenai keadaan atau kejadian yang ditemukan dan dilakukan dalam memberikan
asuhan kebidanan pada formulir yang tersedia dan ditulis dalam bentuk SOAP
a. S adalah data subjektif, mencatat hasil anamnesa dengan klien
b. O adalah data objektif, mencatat hasil-hasil pemeriksaan terhadap klien
c. A adalah hasil alisis, mencatat diagnosa dan masalah kebidanan
P adalah penatalaksanaan, mencatat seluruh perencanaan dan penatalaksanaan yang sudah
dilakukan, seperti tindakan antisipatif, tindakan segera, tindakan secara komprehensif,
penyuluhan, duku