Puspa Yunita

130104200003
ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA PUTRI
No Medrec : 655000 Tanggal pengkajian : 27 Januari 2022
Tanggal masuk : 27 JANUARI 2022 Waktu pengkajian : 10.00 WIB
Jam Masuk : 09.00 Pengkaji : Dini Saraswati H

A. IDENTITAS

Pasien Orang tua/Wali

Nama Nn. T Ny. E

Umur 15 tahun 42 tahun

Suku Sunda Sunda

Agama Islam Islam

Pendidikan SMA SMA

Pekerjaan Pelajar Wiraswasta

Alamat Sindang Sirna 3 7/6, gegerkalong Sindang Sirna 3 7/6, gegerkalong

No. Telepon 081xxxxxxxx9 081xxxxxxxx0

B. DATA SUBJEKTIF
1. Alasan datang : An. mengatakan ingin melakukan pemeriksaan terkait siklus haid
yang tidak beraturan, sudah sering mengalami atau baru pertama kali?
2. Keluhan utama : An. mengatakan haid nya sudah tidak beraturan dan sering keluar
darah (flek) diluar siklus menstruasi, pengeluaran flek : kapan flek itu terjadi, berapa
hari flek itu terjadi,seberapa banyak flek itu keluar?
3. Riwayat Obstetri yang lalu
a. Riwayat Haid
 - Menarche : 11 tahun
- Siklus : 28 hari
- Durasi : 7 hari
- Banyak : 4 kali ganti pembalut, 4 kali sehari atau satu minggu
- Dismenore : Tidak pernah mengalami dismenore
- HPHT : 27 Desember 2021
b. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Hamil Tgl Usia Jenis Penolong Penyulit

kehamil Anak Nifas
an &
ke partus kehamilan partus
persalinan
Jk B PB ASI Penyulit
B

1 -

2 -

4. Riwayat kontrasepsi
a. Jenis kontrasepsi : -
b. Jangka waktu : -
c. Efek samping/ keluhan : -
5. Riwayat kesehatan dahulu dan sekarang
a. Penyakit yang pernah dialami: Tidak memiliki riwayat penyakit
b. Lamanya pengobatan : Tidak ada
c. Alergi (obat/makanan) : Tidak ada
d. Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada
6. Pola aktivitas sehari-hari
a. Nutrisi
- Pola makan : 2-3 kali/hari dengan nasi, ayam, sayuran, telur, tahu, tempe
- Pola minum : 8 gelas/hari dengan menggunakan gelas ukuran + 250 ml
- Pantangan makanan : Tidak ada pantangan makanan
b. Gaya hidup
- Olahraga : 1 kali (saat kegiatan di sekolah)
 - Istirahat : 6 jam/hari.
- Pola eliminasi : BAK 5-6 x/hari, BAB 1 x/hari.
- Personal hygiene
- Kebiasaan merokok dan mengkonsumsi minuman beralkohol : Tidak merokok dan
minum minuman beralkohol
- Konsumsi obat obatan : Tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu
7. Riwayat sosial dan psikologi
a. Psikologi
- Respon ibu terhadap kontrasepsi : - (an seorang pelajar dan belum menikah)
- Rencana penggunaan kontrasepsi : - (an seorang pelajar dan belum menikah)
- Dukungan suami : - (an seorang pelajar dan belum menikah)
- Dukungan keluarga : Mendukung
- Pengambilan keputusan dalam keluarga : Orang tua
- Kekhawatiran ibu terhadap kontrasepsi : Tidak ada
b. Sosial Budaya
- Hubungan dengan suami : -
- Hubungan dengan keluarga : Baik
- Pantangan-pantangan : Tidak ada
c. Lingkungan sekitar

C. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan fisik
a. Tanda-tanda vital
- Kesadaran : Compos Mentis
- TD : 90/60 mmHg
- Nadi : 78 x/menit
- Respirasi : 22 x/menit
- Suhu : 36,8ºC
b. BB : 68 kg
- TB : 145 cm
- IMT : 32,4
c. Wajah
- Konjungtiva : Anemis
- Sklera : Tidak ikterik (berwarna putih atau tidak kekuningan)
 - Bibir : Tampak sedikit pucat
d. Leher
- Kelenjar tiroid : Tidak teraba
- Vena jugularis : Tidak ada kelainan
e. Payudara
- Bentuk : Simetris
- Konsistensi : Padat
- Pembesaran : Tidak ada
- Benjolan/massa : Tidak teraba
f. Abdomen
- Pembesaran : Tidak ada
- Bentuk perut : Simetris
- Striae : Tidak ada
- Jaringan parut : Tidak ada
- Benjolan /massa : Tidak teraba
g. Ekstremitas
- Warna kuku tangan / kaki : Berwarna kemerahan
- Oedema : Tidak ada (-/-)
- Varises pada kaki : Tidak ada (-/-)
- Refleks kedua kaki : positif (+/+)
h. Pemeriksaan Penunjang
- Hemoglobin : 12

D. ANALISIS

Nn. T usia 15 tahun dengan gangguan siklus menstruasi.

Diferensial Diagnosa :

1. Perdarahan
2. Anemia
3. Obesitas

E. PLANNING

Pukul 10.15 WIB.

● Melakukan informed consent dengan menggunakan lembar informed consent bahwa akan
 dilakukan pemeriksaan fisik pada An.T.

Evaluasi : Ibu Ny.T menyetujui dan menandatangani lembar informed consent.

● Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu, Jika saat ini hasil pemeriksaan menunjukan
jika tekanan darah An. T adalah 90/60 mmHg menunjukan jika tekanan darahnya (cukup
lemah). Kemudian memberitahukan hasil pemeriksaan nadi pada An. T yang hasilnya 78
kali / menit (cukup tinggi). Kemudian untuk pernfasan atau respirasinya juga 22 x/menit
(cukup tinggi) dan untuk suhu tubuhnya 36,8 C ( Normal). Kemudian beri tahu juga hasil
pemeriksaan BB dan tinggi badan anak tersebut dan beritahukan hasil perhitungan IMT dari
An. T jika saat ini IMT nya ada di angka 32,4 dan tergolong obesitas untuk anak usianya.
Memberitahukan juga jika pada pemeriksaan wajah didapatkan jika konjungtiva An. T
Anemis dan bibir tampak pucat merujuk pada Anemia sehingga perlu dilakukan pemeriksaan
penunjang (LAB). Kemudian untuk pemeriksaan, leher, dan ekstremitas semua dalam batas
normal. Memberitahukan juga jika An. T saat ini mengalami gangguan siklus menstruasi
akibat dari obesitas dan beritahukan An.T saat ini beresiko terkena Anemia.

Evaluasi : ibu mengetahui hasil pemeriksaan.

● Meminta kesedian ibu An. T untuk dilakukan pemeriksaan Lab pada An. T.
Evaluasi : Ibu dan An. T menyetujui dan bersedia agar dilakukan pemeriksaan Lab
pada An. T
● Memberitahukan hasil pemeriksaan Lab An. T yaitu 12 mg/dL
Evaluasi :Ibu dan An. T mengetahui hasil pemeriksaan Lab An. T
● Memberikan edukasi, terkait perubahan fisik dan psikis yang terjadi pada An. T
Evaluasi : Ibu dan An. T mengerti dan memahami.
● Menganjurkan An. T untuk melakukan diet sehat, dengan melakukan kolaborasi dengan dr.
SpG terkait BB Nn.T yang berlebihan.
Evaluasi : Ibu dan An. T mengerti dan memahami.
● Menganjurkan Nn. T untuk mengatur pola hidup sehat sesuai “isi piringku” dengan membagi porsi
makan menjadi ½ kemudian ⅔ nya sayuran dan makanan pokok dan ⅓ nya untuk lauk pauk dan
buah - buahan. Yang dibarengi dengan melakukan aktivitas fisik seperti berolahraga.
Evaluasi : Ibu dan An. T mengerti dan memahami.

● Memberitahu ibu bahwa tidak usah khawatir dengan keadaan An. T kepada ibu dan An. T,
dan ibu masih tetap bisa untuk produktif dalam beraktivitas fisik secara baik dengan
 mengkonsumsi makanan yang mengandung vitamin seperti buah dan sayur, berolahraga
teratur, makanan yang baik dan bergizi, melakukan hobi, mengurangi mengkonsumsi kopi
dan teh, menghindari rokok.
Evaluasi : Ibu dan An. T mengerti dan memahami.
● Melakukan kolaborasi dengan dr. SpOG terkait siklusnya menstruasi yang tidak teratur.
Evaluasi : Ibu dan An. T mengerti dan memahami.
● Menjadwalkan kunjungan ulang setelah Nn. T, setelah dilakukan pemeriksaan oleh dr.
SpOG dan Gizi.
Evaluasi : Ibu dan An. T mengerti dan memahami.

Bidan

TTD

Dini Saraswati H