LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN DYPSNEA

Oleh
Ratih Monika Titirlolobi
02304035

Preceptor Institusi Preceptor Lahan

(................................) (..................................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
AMANAH MAKASSAR
2024
A. Konsep Medis

1. Definsi

Dyspnea atau sesak nafas adalah perasaan sulit bernapas yang terjadi ketika
melakukan aktivitas fisik. Sesak napas merupakan gejala dari beberapa penyakit
dan dapat bersifat akut atau kronis. Sesak napas dikenal juga dengan istilah
“Shortness Of Breath”.

Dyspnea atau sesak nafas di bedakan menjadi 2 yaitu :

1. Dyspnea akut dengan awal yang tiba-tiba merupakan penyebab umum

kunjungan ke ruang gawat darurat. Penyebab dyspnea akut diantaranya
penyakit pernapasan (paru-paru dan pernapasan), penyakit jantung atau
trauma dada.

2. Dyspnea kronis (menahun) dapat disebabkan oleh asma, Penyakit Paru

Obstruktif Kronis (PPOK), emfisema, inflamasi paru-paru, tumor, kelainan pita
suara.

2. Etiologi
Dispnea atau sesak napas bisa terjadi dari berbagai mekanisme seperti
jika ruang fisiologi meningkat maka akan dapat menyebab kan gangguan pada
pertukaran gas antara O2 dan CO2 sehingga menyebabkan kebutuhan ventilasi
makin meningkat sehingga terjadi sesak napas. Pada orang normal ruang mati
ini hanya berjumlah sedikit dan tidak terlalu penting, namun pada orang dalam
keadaan patologis pada saluran pernapasn maka ruang mati akan meningkat.
Begitu juga jika terjadi peningkatan tahanan jalan napas maka pertukaran
gas juga akan terganggu dan juga dapat menebab kan dispnea.
Dispnea juga dapat terjadi pada orang yang mengalami penurunan terhadap
compliance paru, semakin rendah kemampuan terhadap compliance paru maka
makinbesar gradien tekanan transmural yang harusdibentuk selama inspirasi
untuk menghasilkan pengembangan paru yang normal. Penyebab menurunnya
compliance paru bisa bermacam salah satu nya adalah digantinya jaringan paru
dengan jaringan ikat fibrosa akibat inhalasi asbston atau iritan yang sama.

3. Manifestasi Klinik

Dispnea atau sesak napas adalah perasaan sulit bernapas ditandai

dengan napas yang pendek dan penggunaan otot bantu pernapasan.
Dispnea dapat ditemukan pada penyakit
kardiovaskular, emboli paru, penyakit paru interstisial atau alveolar, gangguan
dinding dada, penyakit obstruktif paru (emfisema, bronkitis, asma), kecemasan
(Price dan Wilson, 2006).
paru tidak sensitif terhadap nyeri, dan sebagian besar penyakit paru tidak
menyebabkan nyeri. Pleura parietalis bersifat sensitif, dan penyakit peradangan
pada pleura parietalis menimbulkan nyeri dada. Batuk adalah gejala umum
penyakit pernapasan, hal ini disebabkan oleh Stimulasi refleks batuk oleh benda
asing yang masuk ke dalam larink, Akumulasi sekret pada saluran pernapasan
bawah. Bronkitis kronik, asma, tuberkulosis, dan pneumonia merupakan
penyakit dengan gejala batuk yang mencolok (Chandrasoma, 2006).
Pemeriksaan sputum/ dahak sangat berguna untuk mengevaluasi penyakit paru.
Sediaan apusan gram dan biakan sputum berguna untuk menilai adanya infeksi.
Pemeriksaan sitologi untuk sel-sel ganas. Selain itu, dari warna, volum,
konsistensi, dan sumber sputum dapat diidentifikasi jenis penyakitnya.
Hemoptisis adalah batuk darah atau sputum dengan sedikit darah.
Hemoptisis berulang biasanya terdapat pada bronkitis akut atau kronik,
pneumonia, karsinoma bronkogenik, tuberkulosis, bronkiektasis, dan emboli
paru.
Jari tabuh adalah perubahan bentuk normal falanx distal dan kuku tangan
dan kaki, ditandai dengan kehilangan sudut kuku, rasa halus berongga pada
dasar kuku, dan ujung jari menjadi besar. Tanda ini ditemukan pada
tuberkulosis, abses paru, kanker paru, penyakit kardiovaskuler, penyakit hati
kronik, atau saluran pencernaan. Sianosis adalah berubahnya warna kulit
menjadi kebiruan akibat meningkatnya jumlah Hb terreduksi dalam kapiler (Price
dan Wilson, 2006).
Ronki basah berupa suara napas diskontinu/ intermiten, nonmusikal, dan
pendek, yang merupakan petunjuk adanya peningkatan sekresi di saluran napas
besar. Terdapat pada pneumonia, fibrosis, gagal jantung, bronkitis,
bronkiektasis. Wheezing/ mengik berupa suara kontinu, musikal, nada tinggi,
durasi panjang. Wheezing dapat terjadi bila aliran udara secara cepat melewati
saluran napas yang mendatar/ menyempit. Ditemukan pada asma, bronkitis
kronik, CPOD, penyakit jantung. Stridor adalah wheezing yang terdengar saat
inspirasi dan menyeluruh. Terdengar lebih keras di leher dibanding di dinding
dada. Ini menandakan obstruksi parsial pada larink atau trakea. Pleural rub
adalah suara akibat pleura yang inflamasi. Suara mirip ronki basah kasar dan
banyak (Reviono, dkk, 2008).
4. Patofisiologi

Inflamasi yang menyebar pada hepar (hepatitis) dapat disebabkan oleh

infeksi virus dan oleh reaksi toksik terhadap obat-obatan dan bahan-bahan
kimia.Unit fungsional dasar dari hepar disebut lobul dan unit ini unik karena
memiliki suplai darah sendiri.Sering dengan berkembangnya inflamasi pada
hepar, pola normal pada hepar terganggu.Gangguan terhadap suplai darah
normal pada sel-sel hepar ini menyebabkan nekrosis dan kerusakan sel-sel
hepar.Setelah lewat masanya, sel-sel hepar yang menjadi rusak dibuang dari
tubuh oleh respon sistem imun dan digantikan oleh sel-sel hepar baru yang
sehat.Oleh karenanya, sebagian besar klien yang mengalami hepatitis sembuh
dengan fungsi hepar normal.
Inflamasi pada hepar karena invasi virus akan menyebabkan peningkatan
suhu badan dan peregangan kapsula hati yang memicu timbulnya perasaan
tidak nyaman pada perut kuadran kanan atas. Hal ini dimanifestasikan dengan
adanya rasa mual dan nyeri di ulu hati.
Timbulnya ikterus karena kerusakan sel parenkim hati.Walaupun jumlah
billirubin yang belum mengalami konjugasi masuk ke dalam hati tetap normal,
tetapi karena adanya kerusakan sel hati dan duktuli empedu intrahepatik, maka
terjadi kesukaran pengangkutan billirubin tersebut didalam hati.Selain itu juga
terjadi kesulitan dalam hal konjugasi.Akibatnya billirubin tidak sempurna
dikeluarkan melalui duktus hepatikus, karena terjadi retensi (akibat kerusakan
sel ekskresi) dan regurgitasi pada duktuli, empedu belum mengalami konjugasi
(bilirubin indirek), maupun bilirubin yang sudah mengalami konjugasi (bilirubin
direk).Jadi ikterus yang timbul disini terutama disebabkan karena kesukaran
dalam pengangkutan, konjugasi dan eksresi bilirubin.
Tinja mengandung sedikit sterkobilin oleh karena itu tinja tampak pucat
(abolis).Karena bilirubin konjugasi larut dalam air, maka bilirubin dapat dieksresi
ke dalam kemih, sehingga menimbulkan bilirubin urine dan kemih berwarna
gelap. Peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi dapat disertai peningkatan
garam-garam empedu dalam darah yang akan menimbulkan gatal-gatal pada
ikterus.
5. Pathway

6. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan memantau

analisa gas darah arteri dan pemeriksaan diagnostik foto thorak, EKG

7. Terapi Dan Pengobatan

- Oksigenasi
B. Konsep Keperawatan

1. Pengkajian

a. Identitas
Mendapatkan data identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin,
pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor registrasi, dan diagnosa medis.
b. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama: klien mengeluh sesak nafas, nyeri dada.
b. Riwayat penyakit sekarang: asma, CHF, AMI, ISPA.
c. Riwayat penyakit dahulu: pernah menderita asma, CHF, AMI, ISPA,
batuk.
d. Riwayat penyakit keluarga: mendapatkan data riwayat
kesehatan keluarga pasien
c. Pola kesehatan fungsional
Hal-hal yang dapat dikaji pada gangguan oksigenasi adalah :
a. Pola manajemen kesehatan-persepsi kesehatan
Bagaimana perilaku individu tersebut mengatasi masalah kesehatan ,
adanya faktor risiko sehubungan dengan kesehatan yang berkaitan
dengan oksigen.
b. Pola metabolik-nutrisi
Kebiasaan diit buruk seperti obesitas akan mempengaruhi oksigenasi
karena ekspansi paru menjadi pendek. Klien yang kurang gizi,
mengalami kelemahan otot pernafasan.
c. Pola eliminasi
Perubahan pola defekasi (darah pada feses, nyeri saat devekasi),
perubahan berkemih (perubahan warna, jumlah, ferkuensi)
d. Aktivitas-latihan
Adanya kelemahan atau keletihan, aktivitas yang mempengaruhi
kebutuhan oksigenasi seseorang. Aktivitas berlebih dibutuhkan
oksigen yang banyak. Orang yang biasa olahraga, memiliki
peningkatan aktivitas metabolisme tubuh dan kebutuhan oksigen.
e. Pola istirahat-tidur
Adanya gangguan oksigenasi menyebabkan perubahan pola istirahat.
f. Pola persepsi-kognitif
 Rasa kecap lidah berfungsi atau tidak, gambaran indera pasien
terganggu atau tidak, penggunaaan alat bantu dalam penginderaan
pasien.
g. Pola konsep diri-persepsi diri
Keadaan social yang mempengaruhi oksigenasi seseorang
(pekerjaan, situasi keluarga, kelompok sosial), penilaian terhadap diri
sendiri (gemuk/ kurus).
h. Pola hubungan dan peran
Kebiasaan berkumpul dengan orang-orang terdekat yang memiliki
kebiasaan merokok sehingga mengganggu oksigenasi seseorang.
i. Pola reproduksi-seksual
Perilaku seksual setelah terjadi gangguan oksigenasi dikaji
j. Pola toleransi koping-stress
Adanya stress yang memengaruhi status oksigenasi pasien.
k. Keyakinan dan nilai
Status ekonomi dan budaya yang mempengaruhi oksigenasi,
adanya pantangan atau larangan minuman tertentu dalam agama
pasien.
d. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran: kesadaran menurun
b. TTV: peningkatan frekuensi pernafasan, suhu tinggi
c. Head to toe
1) Mata: Konjungtiva pucat (karena anemia), konjungtiva sianosis
(karena hipoksemia), konjungtiva terdapat petechie ( karena emboli
atau endokarditis)
2) Mulut dan bibir: Membran mukosa sianosis, bernafas dengan
mengerutkan mulut
3) Hidung : Pernafasan dengan cuping hidung
4) Dada: Retraksi otot bantu nafas, pergerakan tidak simetris antara
dada kanan dan kiri, suara nafas tidak normal.
5) Pola pernafasan: pernafasan normal (apneu), pernafasan cepat
(tacypnea), pernafasan lambat (bradypnea)
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang mungkin muncul pada klien dengan gangguan oksigenasi
adalah:

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi mukus

banyak.

b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi atau

hiperventilasi

c. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi

ventilasi.
3. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa SLKI SIKI Rasional

keperawatan
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan Manajemen jalan napas
napas tidak tindakan Observasi:
efektif b.d keperawatan 1. Monitor pola napas
sekresi yang 2x24 jam (Frekuensi kedalaman,
tertahan d.d diharapkan usaha pernapasan)
batuk tidak bersihan jalan 2. Monitor bunyi napas
efektif, sputum napas membaik tambahan (wheezing)
berlebih, dengan criteria 3. Monitor sputum
wheezing hasil: (jumlah, warna, aroma);
Bersihan jalan Terapeutik:
napas 1. Posisikan semi fowler
1. Batuk efektif atau fowler
meningkat (5) 2. Berikan oksigen,jika
2. Produksi perlu
sputum Edukasi:
menurun (5) 1. Ajarkan tehnik batuk
3. Wheezing efektif
menurun (5) Kolaborasi:
1. Pemberian
bronkodilator, jika
perlu.

2. Pola napas Setelah dilakukan Pemantauan respirasi

tidak efektif b.d tindakan Observasi:
hambatan keperawatan 1. Monitor pola napas
upaya napas 2x24 jam 2. Monitor saturasi
 d.d dispnea, diharapkan pola oksigen
frekuensi napas membaik 3. Monitor adanya
napas, dengan criteria sumbatan jalan napas.
penggunaan hasil: Terapi oksigen
otot bantu Pola napas Observasi:
pernapasan, 1. Dispnea 1. Monitor kecepatan
pernapasan menurun (5) aliran oksigen
cuping hidung 2. Penggunaan 2. Monitor posisi alat
otot bantu terapi oksigen
napas Terapeutik:
menurun (5) 1. Bersihkan secret pada
3. Frekuensi mulut, hidung jika perlu
napas 2. Berika oksigen jika
membaik (5) perlu
4. Pernapasan Edukasi:
cuping hidung 1. Ajarkan keluarga cara
menurun (5) menggunakan O2 di
Rs.
3. Hipertermi b.d Setelah dilakukan Manajemen hipertermia
proses tindakan Observasi:
penyakit d.d keperawatan 1. Identifikasi penyebab
suhu tubuh 2x24 jam hipertermia
diatas nilai diharapkan 2. Monitor suhu tubuh
normal, kulit hipertermia Terapeutik :
terasa hangat. membaik dengan 1. Sediakan lingkungan
criteria hasil: yang dingin
Termoregulasi 2. Berikan oksigen, jika
1. Suhu tubuh perlu
klien membaik Edukasi:
(5) 1. Anjurkan tirah baring
2. Suhu kulit Kolaborasi:
membaik (5) 1. Kolaborasikan
pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika
perlu.
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. (2002). Keperawatan medikal bedah.Jakarta: EGC.

Harahap. (2005). Oksigenasi dalam suatu asuhan keperawatan.

Jurnal
Keperwatan Rufaidah Sumatera Utara Volume 1 hal 1-7. Medan:
USU.

Johnson, Meridian Maas, & Sue Moorhead. (2000). Nursing

outcome classification (NOC). Philadelphia: Mosby.

McCloskey & Gloria M Bulechek. (1996). Nursing intervention

classification (NIC). USA:Mosby.

Muttaqin. (2005). Asuhan keperawatan klien dengan gangguan

pernafasan.
Salemba Medika: Jakarta.

NANDA. (2012). NANDA Internasional: Diagnosis keperawatan definisi

dan klasifikasi. Jakarta: EGC.

Wartonah & Tarwoto. 2003. Kebutuhan dasar manusia & proses

keperawatan.
Jakarta: Salemba Medika
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny “F” DENGAN
GANGGUAN SISTEM RESPIRASI DYPSNEA DI RUANG
BOUGENVILLE RSU BAHAGIA MAKASSAR

OLEH
RATIH MONIKA TITIRLOLOBI
02304035

Preceptor Institusi Preceptor Lahan

(.................................) (................................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
AMANAH MAKASSAR
2024
 PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
Nama Mahasiswa yang mengkaji : Ratih Monika Titirlolobi
NIM : 02304035

No. RM : 073212
Tanggal: 07/03/2024
Tempat : RSU Bahagia
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny. F
Umur : 21 Tahun
TTL : Makassar, 08 Juli 2002
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Suku : Makassar
Pekerjaan : IRT
Lama bekerja : -
Alamat : Jln. Bontotangnga
Telp :-
Tanggal masuk RS : 06/03/2024
Ruangan : Cempaka 6
Golongan darah : -
Sumber info : -
 2. Penanggung jawab / pengantar
Nama : Tn. H
Umur : 36 Tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Buruh Harian
Hubungan dengan klien : Kakak
Alamat : Tanrara
Telp :-

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Sesak
2. Alasan masuk RS : sesak dialami sejak 4 hari yang lalu dan memberat
di hari kemarin, batu berdahak 1 hari yang lalu
3. Riwayat Penyakit : Asma
4. Data Medik
A. Dikirim oleh :  UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa Medik
o Saat masuk : Bronkopneumonia
o Saat pengkajian : Dipsnea
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil/kanak-kanak : Tidak ada
Riwayat perawatan : Tidak Pernah
Riwayat operasi : Tidak pernah
Riwayat pengobatan : Pengobatan hipertensi
2. Riwayat alergi : Tidak ada alergi
3. Riwayat Imunisasi : Tidak ada
4. Lain-lain : Tidak ada
IV. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping
Pasien mengatasi masalahnya dengan berdiskusi dengan
keluarganya
2. Harapan klien terhadap penyakitnya
Pasien berharap agar cepat sembuh dan dapat kembali
beraktivitas seperti biasanya.
3. Factor stressor
Pasien merasa cemas dengan penyakit yang dialaminya.
4. Konsep diri
Pasien berusaha mematuhi anjuran perawat dan dokter
terhadap pengobatannya.
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya
Pasien mengetahui penyakit yang sedang dialaminya.

6. Adaptasi
Pasien beradaptasi dengan baik dengan lingkungan sekitarnya.
7. Hubungan dengan anggota keluarga
Pasien mengatakan mempunyai hubungan yang sangat baik
dengan anggota keluarganya.
8. Hubungan dengan masyarakat
Pasien mengatakan mempunyai hubungan yang baik dengan
masyarakat di lingkungannya.
9. Perhatian dengan orang lain dan lawan bicara
Pasien merespon dengan baik orang yang berada di lingkungan
sekitarnya.
10. Aktivitas social
Pasien sering berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat.
11. Bahasa yang sering digunakan
Pasien berkomunikasi dengan menggunakan bahasa daerah
dan bahasa Indonesia.
12. Keadaan lingkungan
 Keadaan lingkungan sekitar pasien nampak bersih dan nyaman.
13. Kegiatan keagamaan/pola ibadah
Pasien mengatakan melaksanakan shalat 5 waktu dengan
duduk
14. Keyakinan tentang kesehatan
Pasien percaya bahwa segala penyakit datangnya dari Allah
SWT

V. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS : 3x sehari dihabiskan
Setelah MRS : 3x sehari Tidak dihabiskan
2. Minum
Sebelum MRS : 1 liter sehari
Setelah MRS : Minum pasien sekitar 2 gelas /hari
3. Tidur
Sebelum MRS : Pukul 20.00 – 05.00 WITA
Setelah MRS : klien mengatakan tidur dan istrahatnya
kurang sejak sesak. Pada siang hari kurang lebih 1 jam dan
malam hari kurang lebih 6 jam
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : BAB 5x dalam seminggu, konsistensi
lembek, berwarna kuning kecoklatan
Setelah MRS : Pasien BAB 2x selama masuk di ruang
perawatan bedah
5. Eliminasi fekal/BAK
Sebelum MRS : BAK 4 – 8 kali dalam sehari, berwarna
kuning, berbau amoniak
Setelah MRS : BAK 4– 8 kali dalam sehari, berwarna
kuning, berbau amoniak
6. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : Pasien melakukan aktivitas secara mandiri
 Setelah MRS : aktivitas Pasien terganggu karena sesak
yang di deritanya.
7. Personal hygiene
Sebelum MRS : Mandi 2 kali sehari
Setelah MRS : mandi 1 kali sehari

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Rabu, tanggal 07/03/2024, jam 07.30
1. Keadaan umum
Kehilangan BB :Tidak ada penurunan BB, BB sebelum masuk
RS 47 kg dan masih sama saat dilakukan
pengkajian
Kelemahan : Pasien tampak lemah
Perubahan mood : Tidak ada
Vital sign : TD = 120/60 mmHg, N = 111x/menit,
P = 26x/menit, Suhu = 37,2℃
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Ciri-ciri tubuh : lemah

2. Head to toe
a. Kulit/integument
Inspeksi : Kulit klien berwarna sawo matang, tidak terdapat lesi,
terdapat edema di area wajah, turgor kulit kering.
b. Kepala dan rambut
Inspeksi : bentuk kepala bulat, tidak ada lesi, rambut lurus dan
berwarna hitam,dan Nampak bersih
Palpasi : tidak teraba adanya nyeri tekan dibagian kepala
c. Kuku
Inspeksi : kuku tampak bersih
Palpasi : capillary refiltime <2 detik
d. Mata
Inspeksi : mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak nampak
 anemis, sclera tidak ikterik, pupil bereaksi dengan normal jika
terkena cahaya, gerakan bola mata normal, tidak menggunakan
alat bantu penglihatan seperti kacamata
Palpasi : tidak ada peningkatan tekanan intraocular pada mata,
teraba adanya edema
e. Hidung
Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan, septum normal,
tidak ada secret, tidak menggunakan alat bantu oksigen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
f. Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak terdapat serumen pada
telinga, pendengaran normal.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
g. Mulut
Inspeksi : mulut tidak berbau dan nampak bersih
h. Leher
Inspeksi : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, tidak ada
distensi vena jugularis
Palpasi : tidak teraba pembekakan kelenjar tyroid
i. Dada
Inspeksi : bentuk dada normal chest, simetris kiri dan kanan,
frekuensi napas normal 20x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, paru mengembang simetris saat
inspirasi
Perkusi : sonor
Auskultasi: vesikuler
j. Abdomen
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Auskultasi : peristaltic usus normal,
Perkusi : suara timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan keras
k. Genetalia
Tidak dikaji
l. Ekstremitas atas dan bawah

5 5

5 5

m. Penatalaksanaan Medis/Terapi
1. oksigen 3-5 lpm
2. cefotaxime 1 gr/12pm
3. histapan 2x1
4. salbutamol 4 gr 2x ½ tab
Analisa Data
No. Data ETIOLOGI MASALAH
1 Ds: klien Udara masuk melalui hidung, Bersihan jalan
mengatakan batuk melewati faring, laring, trakea napas tidak
sejak 1 hari yang dan menuju paru-paru efektif (D. 0001)
lalu
Do: Terjadi infeksi dan proses

 Klien Nampak peradangan

batuk
Secret mengenntal dijalan nafas
 Nampak klien
mengeluarkan
dahak saat
Obstruksi jalan nafas
batuk
 Terdengar bunyi
napas tambahan Batuk yang tidak efektif
(Wheezing)

Penurunan bunyi nafas

Sputum dalam jumlah yang

berlebihan.

Perubahan pola nafas.

Suara nafas tambahan

2 Ds: klien Udara masuk melalui hidung, Pola napas tidak

mengatakan sesak melewati faring, laring, trakea efektif (D. 0005)
napas sejak 4 hari dan menuju paru-paru
lalu
Do: Terjadi infeksi dan proses
 Klien Nampak peradangan

sesak
Klien terpasang Kontraksi otot-otot polos
pernafasan.
nasal canul
3-5 lpm
Nampak
Penyempihan saluran pernafasan
pernapasan
cuping Depresi pusat pernafasan
hidung
Respirasi: Kesulitan bernapas
26x/m
Spo2: 98%

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama / umur : Ny. H
Ruang / kamar : Cempaka 11
NO Diagnosis Keperawatan Nama Jelas
1 Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang Ny. Fitriani
tertahan d.d batuk tidak efektif, sputum berlebih,
wheezing
2 Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas Ny. Fitriani
d.d dispnea, frekuensi napas, penggunaan bantu
pernapasan, pernapasan cuping hidung
C. INTERVENSI KEPRAWATAN

Inisial Pasien : Ny. F Ruangan: Cempaka 6

No RM : 073212

No. Diagnosa SLKI SIKI Rasional

keperawatan
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan Manajemen jalan napas
napas tidak tindakan Observasi:
efektif b.d keperawatan 4. Monitor pola napas
sekresi yang 2x24 jam (Frekuensi kedalaman,
tertahan d.d diharapkan usaha pernapasan)
batuk tidak bersihan jalan 5. Monitor bunyi napas
efektif, sputum napas membaik tambahan (wheezing)
berlebih, dengan criteria 6. Monitor sputum
wheezing hasil: (jumlah, warna, aroma);
Bersihan jalan Terapeutik:
napas 3. Posisikan semi fowler
4. Batuk efektif atau fowler
meningkat (5) 4. Berikan oksigen,jika
5. Produksi perlu
sputum Edukasi:
menurun (5) 2. Ajarkan tehnik batuk
6. Wheezing efektif
menurun (5) Kolaborasi:
2. Pemberian
bronkodilator, jika
perlu.

2. Pola napas Setelah dilakukan Pemantauan respirasi

tidak efektif b.d tindakan Observasi:
hambatan keperawatan 4. Monitor pola napas
upaya napas 2x24 jam 5. Monitor saturasi
d.d dispnea, diharapkan pola oksigen
frekuensi napas membaik 6. Monitor adanya
napas, dengan criteria sumbatan jalan napas.
 penggunaan hasil: Terapi oksigen
otot bantu Pola napas Observasi:
pernapasan, 5. Dispnea 3. Monitor kecepatan
pernapasan menurun (5) aliran oksigen
cuping hidung 6. Penggunaan 4. Monitor posisi alat
otot bantu terapi oksigen
napas Terapeutik:
menurun (5) 3. Bersihkan secret pada
7. Frekuensi mulut, hidung jika perlu
napas 4. Berika oksigen jika
membaik (5) perlu
8. Pernapasan Edukasi:
cuping hidung 2. Ajarkan keluarga cara
menurun (5) menggunakan O2 di
Rs.

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Ny. F No RM : 073212
Umur : 21 Tahun Diagnosis Medis : Bronkopneumonia
JK : Perempuan Ruang Rawat : Cempaka 6
Tgl Diagnosa Jam Implementasi SOAP
keperawata
n
07/3 Bersihan 09.00 Observasi: S:
/202 jalan napas wita 1. Memonitor pola napas Klien mengatakan
4 tidak efektif (frekuensi, kedalaman, masih batuk
b.d sekresi usaha, pernapasan). berdahak
yang Hasil: O:
tertahan d.d P: 26x/m  Klien Nampak
batuk tidak Usaha dan kedalaman batuk
efektif, bernapas klien cepat  Nampak klien
sputum dan dalam. mengeluarkan
berlebih, 2. Memonitor bunyi napas dahak saat
wheezing tambahan batuk
Hasil:  Terdengar
Terdengar suara napas suara napas
klien whezzing tambahan
3. Memonitor sputum (wheezing).
Hasil: A:
Sputum sedikit warna Bersihan jalan
bening napas belum
Terapeutik: teratasi
1. Memposisikan semi 1. Batuk efektif
fowler dan fowler meningkat (3)
Hasil: 2. Produksi
Klien merasa nyaman sputum
dengan posisi semi menurun(3)
fowler 3. Wheezing
2. Memberikan oksigen menurun(3)
Hasil: P: lanjutkan
Terpasang oksigen 3L/m intervensi
Edukasi:
1. Mengajarkan tehnik
 batuk efektif -
Hasil:
klien mengerti
penjelasan tehnik batuk
efektif
kolaborasi:
1. memberikan
bronkodilator
Hasil:
Salbutamol 4 gr 2x ½
tab
07/3 Pola napas 10.30 Observasi: S:
/202 tidak efektif Wita 1. Monitor pola napas Klien mengatakan
4 b.d Hasil: sesak napas
hambatan P: 26 x/m O:
upaya napas Irama napas cepat dan  Klien Nampak
d.d dispnea, dalam sesak napas
frekuensi 2. Monitor saturasi  Pernapasan
napas, oksigen cuping hidung
penggunaan Hasil:  Terpasang O2
otot bantu Spo2: 98% nasal canul
pernapasan, 3. Monitor adanya 3L/m
pernapasan sumbatan jalan napas. A: pola napas tidak
cuping Hasil: efektif belum
hidung Terdapat sputum teratasi
4. Mengauskultasi bunyi  Dispnea
napas menurun (3)
Hasil :  Penggunaan
Suara napas tambahan otot bantu
wheezing. napas menurun
(3)
 Frekuensi
napas membaik
(3)
 Pernapasan
cuping hidung
 menurun (3)
P: Lanjutkan
intervensi
08/3 Bersihan 09.00 Observasi: S:
/202 jalan napas wita 1. Memonitor pola napas Klien mengatakan
4 tidak efektif (frekuensi, kedalaman, masih batuk
b.d sekresi usaha, pernapasan). berdahak
yang Hasil: O:
tertahan d.d P: 24x/m  Klien Nampak
batuk tidak Usaha dan kedalaman batuk
efektif, bernapas klien cepat  Nampak klien
sputum dan dalam. mengeluarkan
berlebih, 2. Memonitor bunyi napas dahak saat
wheezing tambahan batuk
Hasil:  Terdengar
Terdengar suara napas suara napas
klien whezzing tambahan
3. Memonitor sputum (wheezing).
Hasil: A:
Sputum sedikit warna Bersihan jalan
bening napas sebagian
teratasi
 Batuk efektif
Terapeutik: meningkat (4)
1. Memposisikan semi  Produksi
fowler dan fowler sputum
Hasil: menurun(4)
Klien merasa nyaman  Wheezing
dengan posisi semi menurun(4)
fowler P: lanjutkan
2. Memberikan oksigen intervensi
Hasil:
Terpasang oksigen -
3L/m
Edukasi:
1. Mengajarkan tehnik
 batuk efektif
Hasil:
klien mengerti
penjelasan tehnik batuk
efektif
kolaborasi:
1. memberikan
bronkodilator Hasil:
Salbutamol 4 gr 2x ½
tab
08/3 Pola napas 09.30 Observasi: S:
/202 tidak efektif Wita 1. Monitor pola napas Klien mengatakan
4 b.d Hasil: sesak napas
hambatan P: 24 x/m O:
upaya napas Irama napas cepat dan  Klien Nampak
d.d dispnea, dalam sesak napas
frekuensi 2. Monitor saturasi  Pernapasan
napas, oksigen cuping hidung
penggunaan Hasil:  Terpasang O2
otot bantu Spo2: 98% nasal canul
pernapasan, 3. Monitor adanya 3L/m
pernapasan sumbatan jalan napas. A: pola napas tidak
cuping Hasil: efektif sebagian
hidung Terdapat sputum teratasi
4. Mengauskultasi bunyi  Dispnea
napas menurun (4)
Hasil :  Penggunaan
Suara napas tambahan otot bantu
wheezing. napas menurun
(4)
 Frekuensi
napas membaik
(4)
 Pernapasan
cuping hidung
 menurun (4)
P: Lanjutkan
intervensi