LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN OBS DYSPNUE PADA

Ny. A DI RUANG IGD RSUD

dr. GUNAWAN MANGUNKUSUMO AMBARAWA

Disusun oleh :
Fetti Nur Diyanti / 119041

PROGRAM STUDI S1-KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN STIKES
TELOGOREJO SEMARANG
2022
 LAPORAN
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Secara umum yang dimaksud dengan dispneu adalah kesulitan
bernapas. Kesulitan bernapas ini terlihat dengan adanya kontraksi otot-otot
pernapasan tambahan. Perubahan ini biasanya terjadi dengan lambat, akan
tetapi dapat pula terjadi dengan cepat. Kesulitan bernapas disebabkan karena
suplai oksigen kedalam jaringan tubuh tidak sebanding dengan oksigen yang
dibutuhkan oleh tubuh.
Dispneu, sensasi sesak napas atau pernapasan tidak memadai, adalah
keluhan yang paling umum dari pasien dengan penyakit kardiopulmonari.
Evaluasi keluhan rumit oleh fakta bahwa dalam beberapa keadaan sesak
napas adalah konsekuensi normal menguras tenaga. Lebih jauh lagi, persepsi
sesak napas bervariasi antara individu-individu pada tingkat yang sama
kebugaran dan bekerja dan bahkan dalam individu yang sama melakukan
pekerjaan yang sebanding pada waktu yang berbeda. Pada penyakit Negara,
persepsi dispneu dapat sangat bervariasi diantara individu. Akibatnya,
penilaian subyektif sensasi dispneu harus menyeimbangkan konsep kerja dan
ventilasi fisiologis permintaan dengan persepsi individu sesak napas.
 T INJAUAN TEORI

A. Pengertian
Dispnea atau sesak nafas merupakan keadaan yang sering ditemukan
pada penyakit paru maupun jantung. Bila nyeri dada merupakan keluhan yang
paling dominan pada penyakit paru. Akan tetapi kedua gejala ini jelas dapat
dilihat pada emboli paru, bahkan sesak napas merupakan gejala utama pada
payah jantung.
Secara umum yang dimaksud dispnea adalah kesulitan bernapas,
kesulitan bernapas ini terlihat dengan adanya kontraksi dari otot-otot
pernapasan tambahan. Perubahan ini biasanya terjadi dengan lambat, akan
tetapi dapat pula terjadi dengan cepat.

B. Etiologi
Penyebab dispnea menurut Djojodibroto (2009) adalah :
1. Sistem kardiovaskuler : gagal jantung
2. Sistem pernapasan : PPOK, Penyakit parenkim paru, hipertensi pulmonal,
faktor mekanik di luar paru (asites, obesitas, efusi pleura)
3. Psikologis (kecemasan)
4. Hematologi (anemia kronik)
5. Otot pernafasan yang abnormal (penyakit otot, kelumpuhan otot)

C. Manifestasi klinis
1. Manifestasi Pulmoner
Berupa keluhan atau tanda penyakit, baik akibat langsung maupun akibat
tidak langsung dari proses yang ada di paru. Manifestasi ini dapat berupa :
(a) manifestasi pulmoner primer, merupakan tanda yang ditimbulkan
 langsung oleh proses setempat. (b) manifestasi pulmoner sekunder,
merupakan perubahan akibat kelainan paru yang dapat menimbulkan
gangguan dalam pertkaran gas dan penigkatan pembuluh darah.
2. Manifestasi Ekstrapulmoner
Berupa perubahan – perubahan atau kelainan yang terjadi di luar paru
akibat dari penyakit yang ada di paru; (a) metastasis, merupakan
penyebaran penyakit paru ke luar paru seperti kanker paru menyebar ke
tulang, hati, otak, dan organ tubuh lainnya. (b) non metastasis, merupakan
gejala sistemik yang dapat berupa gejala umum (panas, anorexia, rasa
lelah) dan gejala khusus (jari tabuh, osteoartropi).

D. Patofisiologi
Dispnea atau sesak napas bisa terjadi dari berbagai mekanisme seperti
jika ruang fisiologi meningkat maka akan dapat menyebab kan gangguan
pada pertukaran gas antara O2 dan CO2 sehingga menyebabkan kebutuhan
ventilasi makin meningkat sehingga terjadi sesak napas. Pada orang normal
ruang mati ini hanya berjumlah sedikit dan tidak terlalu penting, namun pada
orang dalam keadaan patologis pada saluran pernapasn maka ruang mati akan
meningkat.
Begitu juga jika terjadi peningkatan tahanan jalan napas maka pertukaran gas
juga akan terganggu dan juga dapat menebab kan dispnea.
E. Pathway

F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan memantau analisa gas
darah arteri dan pemeriksaan diagnostik foto thorak, EKG
G. Pengkajian Keperawatan
1. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan yang dikaji meliputi data saat ini dan masalah
yang lalu. Perawat mengkaji klien atau keluarga dan berfokus kepada
manifestasi klinik dari keluhan utama, kejadian yang membuat kondisi
sekarang ini, riwayat perawatan dahulu, riwayat keluarga dan riwayat
psikososial.
2. Keluhan Utama
Keluhan utama yang biasa muncul pada klien gangguan kebutuhan
oksigen dan karbondioksida antara lain : batuk, peningkatan produksi
sputum, dyspnea, hemoptysis, wheezing, Stridor dan chest pain.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Perawat menanyakan tentang riwayat penyakit pernafasan klien.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Tujuan menanyakan riwayat keluarga dan sosial pasien penyakit paru-paru
sekurang-kurangnya ada tiga, yaitu :
a. Penyakit infeksi tertentu : khususnya tuberkulosa, ditularkan melalui
satu orang ke orang lainnya; jadi dengan menanyakan riwayat kontak
dengan orang terinfeksi dapat diketahui sumber penularannya.
b. Kelainan alergis, seperti asthma bronchial, menunjukkan suatu
predisposisi keturunan tertentu; selain itu serangan asthma mungkin
dicetuskan oleh konflik keluarga atau kenalan dekat.
c. Pasien bronchitis kronik mungkin bermukim di daerah yang polusi
udaranya tinggi. Tapi polusi udara tidak menimbulkan bronchitis
kronik, hanya memperburuk penyakit tersebut.
5. Review Sistem (Head to Toe)
a. Inspeksi
1) Pemeriksaan dada dimulai dari thorax posterior, klien pada posisi
duduk.
2) Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan yang
lainnya.
3) Tindakan dilakukan dari atas (apex) sampai ke bawah.
4) Inspeksi thorax poterior terhadap warna kulit dan kondisinya, skar,
lesi, massa, gangguan tulang belakang seperti : kyphosis, scoliosis
dan lordosis.
5) Catat jumlah, irama, kedalaman pernafasan, dan kesimetrisan
pergerakan dada.
6) Observasi type pernafasan, seperti : pernafasan hidung atau
pernafasan diafragma, dan penggunaan otot bantu pernafasan.
7) Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi (I) dan
fase ekspirasi (E). ratio pada fase ini normalnya 1 : 2. Fase ekspirasi
yang memanjang menunjukkan adanya obstruksi pada jalan nafas
dan sering ditemukan pada klien Chronic Airflow Limitation
(CAL)/COPD
8) Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter anteroposterior (AP)
dengan diameter lateral/tranversal (T). ratio ini normalnya berkisar 1
: 2 sampai 5 : 7, tergantung dari cairan tubuh klien.
9) Kelainan pada bentuk dada. 
b. Palpasi
Dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan
mengobservasi abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit dan
mengetahui vocal/tactile premitus (vibrasi). Palpasi thoraks untuk
mengetahui abnormalitas yang terkaji saat inspeksi seperti : massa, lesi,
bengkak. Kaji juga kelembutan kulit, terutama jika klien mengeluh
 nyeri. Vocal premitus : getaran dinding dada yang dihasilkan ketika
berbicara.
c. Perkusi
Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ
yang ada disekitarnya dan pengembangan (ekskursi) diafragma. 
d. Auskultasi
Merupakan pengkajian yang sangat bermakna, mencakup
mendengarkan suara nafas normal, suara tambahan (abnormal), dan
suara.
Suara nafas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui
jalan nafas dari laring ke alveoli, dengan sifat bersih
Suara nafas normal :
Bronchial : sering juga disebut dengan “Tubular sound” karena suara
ini dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya
terdengar keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase
ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi, dan tidak ada henti
diantara kedua fase tersebut. Normal terdengar di atas trachea atau
daerah suprasternal notch.
Bronchovesikular : merupakan gabungan dari suara nafas bronchial
dan vesikular. Suaranya terdengar nyaring dan dengan intensitas yang
sedang. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi. Suara ini terdengar
di daerah thoraks dimana bronchi tertutup oleh dinding dada.
Vesikular : terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi.
Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti
tiupan.
Suara nafas tambahan :
Wheezing : terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter
suara nyaring, musikal, suara terus menerus yang berhubungan dengan
aliran udara melalui jalan nafas yang menyempit.
 Ronchi : terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara
terdengar perlahan, nyaring, suara mengorok terus-menerus.
Berhubungan dengan sekresi kental dan peningkatan produksi sputum
Pleural friction rub : terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter
suara : kasar, berciut, suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada
daerah pleura. Sering kali klien juga mengalami nyeri saat bernafas
dalam.
Crackles
Fine crackles : setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi.
Karakter suara meletup, terpatah-patah akibat udara melewati daerah
yang lembab di alveoli atau bronchiolus. Suara seperti rambut yang
digesekkan.
Coarse crackles : lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara lemah,
kasar, suara gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi
pada jalan nafas yang besar. Mungkin akan berubah ketika klien
batuk.
6. Pengkajian Psikososial
Kaji tentang aspek kebiasaan hidup klien yang secara signifikan
berpengaruh terhadap fungsi respirasi. Beberapa kondisi respiratory timbul
akibat stress.
 
H. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif (Kerusakan pada fisiologi Ventilasi)
Suatu kondisi dimana individu tidak mampu untuk batuk secara efektif.
2. Kerusakan pertukaran gas (Kerusakan pada fisiologi Difusi)
Kondisi dimana terjadinya penurunan intake gas antara alveoli dan sistem
vaskuler
3. Pola nafas tidak efektif (Kerusakan pada fisiologi Transportasi)
Suatu kondisi tidak adekuatnya ventilasi berhubungan dengan perubahan
pola nafas. Hiperpnea atau hiperventilasi akan menyebabkan penurunan
 PCO2

I. Rencana Keperawatan
Dx 1 :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, klien dapat mencapai
bersihan jalan napas yang efektif, dengan kriteria hasil:

Respiratory Status: Airway patency

N Awa Tujuan
Indikator
o l 1 2 3 4 5
1. Pengeluaran 2 √
sputum pada jalan
napas
2. Irama napas sesuai 2 √
yang diharapkan
3. Frekuensi 2 √
pernapasan sesuai
yang diharapkan

Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
 Dx 2 :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, klien dapat mencapai
napas efektif, dengan kriteria hasil:

Respiratory Status: Ventilation

N Awa Tujuan
Indikator
o l 1 2 3 4 5
1. Auskultasi suara 2 √
napas sesuai
2. Bernapas mudah 2 √
3. Tidak didapatkan 2 √
penggunaan otot
tambahan

Vital sign Status

N Awa Tujuan
Indikator
o l 1 2 3 4 5
1. Tanda Tanda vital 2 √
dalam rentang
normal (tekanan
darah, nadi,
pernafasan)

Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
 Dx 3 :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kerusakan pertukaran
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Respiratory Status : Gas exchange
Keseimbangan asam Basa, Elektrolit
Respiratory Status : ventilation
Vital Sign Status
N Awa Tujuan
Indikator
o l 1 2 3 4 5
1 Mendemonstrasika 2 √
. n peningkatan
ventilasi dan
oksigenasi yang
adekuat
2 Memelihara 2 √
. kebersihan paru
paru dan bebas
dari tanda tanda
distress pernafasan
 3 Mendemonstrasikan 2 √
. batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih, tidak ada
sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dengan
mudah,

dak a
a pursed lips)
4 AGD dalam batas 2 √
. normal
5 Status neurologis 2 √
. dalam batas normal

Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
Tidak ada keluhan

J. INTERVENSI
Dx 1 :
a. Manajemen Jalan Napas
1) Buka jalan napas pasien
2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
3) Identifikasi Pasien untuk perlunya pemasangan alat jalan napas buatan
 4) Keluarkan secret dengan suction
5) Auskultasi suara napas, catat bila ada suara napas tambahan

6) Monitor rata-rata respirasi setiap pergantian shift dan setelah dilakuakan

tidakan suction
b. Suksion Jalan Napas
1) Auskultasi jalan napas sebelum dan sesudah suction
2) Informasikan keluarga tentang prosedur suction
3) Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion
nasotrakheal
4) Hentikan suksion dan berikan oksigen bila Pasien menunjukkan bradikardi
peningkatan saturasi oksigen
5) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
6) Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2,
Suction, Inhalasi.

Rasional :
- Ventilasi maksimal membuka area atelectasis.
- Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya
pernafasan.
- Mencegah obstruksi/aspirasi.
- Penurunan bunyi nafas dapat menunjukan atelektasis. Ronki menunjukan
akumulasi secret/ketidakmampuan untuk membersihkan jalan nafas yang dapat
menimbulkan penggunaan otot aksesoris pernafasan dan peningkatan kerja
pernafasan.
- Mencegah obstruksi/aspirasi. Penghisapan dapat diperlukan bila pasien tidak
mampu mengeluarkan secret.
- Penurunan bunyi nafas dapat menunjukan atelektasis.
- Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan secret
kedalam jalan nafas besar untuk dikeluarkan.
- Mencegah pengeringan mukosa, membantu pengenceran sekret
- Pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengencerkan sekret, membuatnya
mudah dikeluarkan.

Dx 2 :
a. Manajemen Jalan Napas
1) Buka jalan napas Pasien
2) Posisikan Pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
3) Identifikasi Pasien untuk perlunya pemasangan alat jalan napas buatan
4) Keluarkan secret dengan suction
5) Auskultasi suara napas, catat bila ada suara napas tambahan
6) Monitor penggunaan otot bantu pernapasan
7) Monitor rata-rata respirasi setiap pergantian shift dan setelah dilakuakan
tidakan suction

Vital sign monitoring

1) Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
2) Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
3) Monitor vital sign
4) Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas.
5) Ajarkan bagaimana batuk efektif
6) Monitor pola nafas
Rasional :
Airway management
1) Pengkajian merupakan dasar dan data dasar berkelanjutan untuk
memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi.
2) Memposisikan pasien semi fowler supaya dapat bernafas optimal.
3) Deteksi terhadap pertukaran gas dan bunyi tambahan serta kesulitan
bernafas (ada tidaknya dispneu) untuk memonitor intervensi.
4) Dapat memperbaiki/mencegah memburuknya hipoksia
5) Memberikan rasa nyamandan mempermudah pernapasan
6) Deteksi status respirasi

Vital sign monitoring

1) Manifestasi distres pernapasan tergantung pada/indikasi derajat
keterlibatan paru dan status kesehatan umum
2) Takikardia biasanya ada sebagai akibat demam/dehidrasi tetapi dapat
sebagai respons terhadap hipoksemia
3) Selama periode waktu ini, potensial komplikasi fatal (hipotensi/syok)
dapat terjadi.
4) Perubahan frekuensi jantung atau TD menunjukkan bahwa pasien
mengalami pasien mengalami nyeri, khusunya bila alasan lain untuk perubahan
tanda vital telah terlihat.

Dx 3 :
1) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2) Pasang mayo bila perlu
3) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
4) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
5) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
6) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
7) Monitor respirasi dan status O2
8) Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan intercostal
9) Monitor suara nafas, seperti dengkur
10) Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
11) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
12) Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
13) Observasi sianosis khususnya membran mukosa

Rasional :
1. Ventilasi maksimal membuka area atelectasis.
2. Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya
pernafasan.
3.Mencegah obstruksi/aspirasi.
4. Penurunan bunyi nafas dapat menunjukan atelektasis. Ronki menunjukan
akumulasi secret/ketidakmampuan untuk membersihkan jalan nafas yang dapat
menimbulkan penggunaan otot aksesoris pernafasan dan peningkatan kerja
pernafasan.
5. Pemasukan cairan yang banyak membantu mengencerkan sekret,
membuatnya mudah dikeluarkan.
 DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer, suzanna C, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner dan

Suddart. Alih bahasa Agung Waluyo, Edisi 8, jakarta, EGC, 2001.
http://teguhsubianto.blogspot.com
Carpenito Lynda Jual, 2009, Rencana Asuhan dan Dokumentasi
Keperawatan, EGC, Jakarta.
Gallo, Hudak, 2010, Keperawatan Kritis, EGC, Jakarta.
Hadim Sujono, 2008, Gastroenterologi, Alumni Bandung.
Moectyi, Sjahmien, 2007, Pengaturan Makanan dan Diit untuk Pertumbuhan
Penyakit, Gramedia Pustaka Utama Jakarta.