ASKEP SISTEM

PERNAFASAN
Dewi Sartika MS
PENGKAJIAN
1. RIWAYAT KESEHATAN

Riwayat kesehatan yang dikaji meliputi data saat ini

dan masalah yang lalu.
Perawat mengkaji klien atau keluarga dan berfokus
kepada manifestasi klinik dari keluhan utama,
kejadian yang membuat kondisi sekarang ini, riwayat
perawatan dahulu, riwayat keluarga dan riwayat
psikososial.
 Riwayat kesehatan dimulai dari biografi klien, dimana
aspek biografi yang sangat erat hubungannya dengan
gangguan oksigenasi mencakup usia, jenis kelamin,
pekerjaan (terutama yang berhubungan dengan kondisi
tempat kerja) dan tempat tinggal.
 Keadaan tempat tinggal mencakup kondisi tempat
tinggal serta apakah klien tinggal sendiri atau dengan
orang lain yang nantinya berguna bagi perencanaan
pulang (“Discharge Planning”).
a. KELUHAN UTAMA
 Keluhan utama akan menentukan prioritas intervensi
dan mengkaji pengetahuan klien tentang kondisinya
saat ini.
 Keluhan utama yang biasa muncul pada klien
gangguan sistem respirasi antara lain : batuk,
peningkatan produksi sputum, dyspnea, hemoptysis,
wheezing, Stridor dan chest pain.
1) Batuk (Cough)

 Batuk merupakan gejala utama pada klien dengan

penyakit sistem pernafasan. Tanyakan berapa lama
klien batuk (misal 1 minggu, 3 bulan).
 Tanyakan juga bagaimana hal tersebut timbul
dengan waktu yang spesifik (misal : pada malam
hari, ketika bangun tidur) atau hubungannya dengan
aktifitas fisik.
 Tentukan batuk tersebut apakah produktif atau non
produktif, kongesti, kering.
 2) Peningkatan Produksi Sputum.

 Sputum merupakan suatu substansi yang keluar bersama

dengan batuk atau bersihan tenggorok. Trakeobronkial tree
secara normal memproduksi sekitar 3 ons mucus sehari
sebagai bagian dari mekanisme pembersihan normal
(“Normal Cleansing Mechanism”).
 Tetapi produksi sputum akibat batuk adalah tidak normal.
Tanyakan dan catat warna, konsistensi, bau dan jumlah dari
sputum karena hal-hal tersebut dapat menunjukkan keadaan
dari proses patologik.
 Jika infeksi timbul sputum dapat berwarna kuning atau hijau,
sputum mungkin jernih, putih atau kelabu.
 Pada keadaan edema paru sputum akan berwarna merah
muda, mengandung darah dan dengan jumlah yang banyak
3) Dyspnea

 Dyspnea merupakan suatu persepsi kesulitan untuk

bernafas/nafas pendek dan merupakan perasaan
subjektif klien.
 Perawat mengkaji tentang kemampuan klien untuk
melakukan aktifitas. Contoh ketika klien berjalan
apakah dia mengalami dyspnea ?.
 kaji juga kemungkinan timbulnya paroxysmal nocturnal
dyspnea dan orthopnea, yang berhubungan dengan
penyakit paru kronik dan gagal jantung kiri.
 4) Hemoptysis

 Hemoptysis adalah darah yang keluar dari mulut

dengan dibatukkan.
 Perawat mengkaji apakah darah tersebut berasal
dari paru-paru, perdarahan hidung atau perut.
 Darah yang berasal dari paru biasanya berwarna
merah terang karena darah dalam paru distimulasi
segera oleh refleks batuk.
 Penyakit yang menyebabkan hemoptysis antara lain
: Bronchitis Kronik, TB Paru, Cystic fibrosis, emboli
paru, pneumonia, kanker paru dan abses paru.
5) Chest Pain

 Chest pain (nyeri dada) dapat berhubungan dengan

masalah jantung dan paru.
 Gambaran yang lengkap dari nyeri dada dapat
menolong perawat untuk membedakan nyeri pada
pleura, muskuloskeletal, cardiac dan gastrointestinal.
Paru-paru tidak mempunyai saraf yang sensitif
terhadap nyeri, tetapi iga, otot, pleura parietal dan
trakeobronkial tree mempunyai hal tersebut.
 Dikarenakan perasaan nyeri murni adalah subjektif,
perawat harus menganalisis nyeri yang berhubungan
dengan masalah yang menimbulkan nyeri timbul.
b. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

 Secara umum perawat menanyakan tentang :

Riwayat merokok : merokok merupakan penyebab
penting kanker paru-paru, emfisema dan bronchitis
kronik. Semua keadaan itu sangat jarang menimpa
non perokok.
Anamnesis harus mencakup hal-hal :

a) Usia mulainya merokok secara rutin.

b) Rata-rata jumlah rokok yang dihisap perhari
c) Usia melepas kebiasaan merokok.
2) Pengobatan saat ini dan masa lalu
3) Alergi
4) Tempat tinggal
c. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tujuan menanyakan riwayat keluarga dan sosial pasien

penyakit paru-paru sekurang-kurangnya ada tiga, yaitu :

1) Penyakit infeksi tertentu : khususnya tuberkulosa, ditularkan

melalui satu orang ke orang lainnya; jadi dengan
menanyakan riwayat kontak dengan orang terinfeksi dapat
diketahui sumber penularannya.
2) Kelainan alergis, seperti asthma bronchial, menunjukkan
suatu predisposisi keturunan tertentu; selain itu serangan
asthma mungkin dicetuskan oleh konflik keluarga atau
kenalan dekat.
3) Pasien bronchitis kronik mungkin bermukim di daerah yang
polusi udaranya tinggi. Tapi polusi udara tidak menimbulkan
bronchitis kronik, hanya memperburuk penyakit tersebut.
 2. REVIEW SISTEM (Head to Toe)

a. Inspeksi

1) Pemeriksaan dada dimulai dari thorax posterior, klien pada

posisi duduk.
2) Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan
yang lainnya.(simetris dada kiri dan kanan)
3) Tindakan dilakukan dari atas (apex) sampai ke bawah.
4) Inspeksi thorax posterior terhadap warna kulit dan kondisinya,
skar, lesi, massa, gangguan tulang belakang seperti : kyphosis,
scoliosis dan lordosis.
5) Catat jumlah, irama, kedalaman pernafasan, dan
kesimetrisan pergerakan dada.
6) Observasi type pernafasan, seperti : pernafasan hidung
atau pernafasan diafragma, dan penggunaan otot bantu
pernafasan.
7) Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase
inspirasi (I) dan fase ekspirasi (E). ratio pada fase ini
normalnya 1 : 2. Fase ekspirasi yang memanjang
menunjukkan adanya obstruksi pada jalan nafas dan
sering ditemukan pada klien Chronic Airflow Limitation
(CAL)/COPD
8) Kelainan pada bentuk dada :

a) Barrel Chest
Timbul akibat terjadinya overinflation paru, sering
terjadi pada klien emfisema.
b) Funnel Chest (Pectus Excavatum)
Timbul jika terjadi depresi dari bagian bawah dari
sternum. Hal ini akan menekan jantung dan
pembuluh darah besar, yang mengakibatkan
murmur. Kondisi ini dapat timbul pada ricketsia,
marfan’s syndrome atau akibat kecelakaan kerja.
c) Pigeon Chest (Pectus Carinatum)
Timbul sebagai akibat dari ketidaktepatan sternum,
Timbul pada klien dengan kyphoscoliosis berat.
d) Kyphoscoliosis
Terlihat dengan adanya elevasi scapula. Deformitas ini
akan mengganggu pergerakan paru-paru, dapat timbul
pada klien dengan osteoporosis dan kelainan
muskuloskeletal lain yang mempengaruhi thorax.
Kiposis :
meningkatnya kelengkungan normal kolumna
vertebrae torakalis menyebabkan klien tampak
bongkok.

Skoliosis :
melengkungnya vertebrae torakalis ke lateral,
disertai rotasi vertebral
9) Observasi kesimetrisan pergerakan dada.
Gangguan pergerakan atau tidak adekuatnya
ekspansi dada mengindikasikan penyakit pada
paru atau pleura.

10) Observasi retraksi abnormal ruang interkostal

selama inspirasi, yang dapat mengindikasikan
obstruksi jalan nafas.
b. Palpasi

 Dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan

dada dan mengobservasi abnormalitas,
mengidentifikasi keadaan kulit dan mengetahui
vocal/tactile premitus (vibrasi).
 Palpasi thoraks untuk mengetahui abnormalitas yang
terkaji saat inspeksi seperti : massa, lesi, bengkak.
 Kaji juga kelembutan kulit, terutama jika klien
mengeluh nyeri.
 Vocal premitus : getaran dinding dada yang
dihasilkan ketika berbicara.
c. Perkusi

 Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi

pulmoner, organ yang ada disekitarnya dan pengembangan
(ekskursi) diafragma.
 Jenis suara perkusi :
Suara perkusi normal :
- Resonan (Sonor)
- Dullness
- Tympany :
* bergaung, nada rendah  dihasilkan pada jaringan
paru normal.
* dihasilkan di atas bagian jantung atau paru.
* musikal, dihasilkan di atas perut yang berisi udara.
Suara Perkusi Abnormal :

 Hiperresonan
 Flatness : bergaung lebih rendah dibandingkan
dengan resonan dan timbul pada bagian paru yang
abnormal berisi udara.
 sangat dullness dan oleh karena itu nadanya lebih
tinggi. Dapat didengar pada perkusi daerah paha,
dimana areanya seluruhnya berisi jaringan.
d. Auskultasi

 Merupakan pengkajian yang sangat bermakna,

mencakup mendengarkan suara nafas normal,
suara tambahan (abnormal)
 Suara nafas normal dihasilkan dari getaran udara
ketika melalui jalan nafas dari laring ke alveoli,
dengan sifat bersih
 Suara nafas normal :

a) Bronchial :
sering juga disebut dengan “Tubular sound” karena
suara ini dihasilkan oleh udara yang melalui suatu
tube (pipa), suaranya terdengar keras, nyaring,
dengan hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya
lebih panjang daripada inspirasi, dan tidak ada
henti diantara kedua fase tersebut.
Normal terdengar di atas trachea atau daerah
suprasternal notch.
b) Bronchovesikular :
merupakan gabungan dari suara nafas bronchial dan
vesikular. Suaranya terdengar nyaring dan dengan
intensitas yang sedang. Inspirasi sama panjang dengan
ekspirasi.
Suara ini terdengar di daerah thoraks dimana bronchi
tertutup oleh dinding dada.
c) Vesikular :
terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi.
Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi
terdengar seperti tiupan.
 Suara nafas tambahan :

a) Wheezing : terdengar selama inspirasi dan ekspirasi,

dengan karakter suara nyaring, musikal, suara terus
menerus yang berhubungan dengan aliran udara melalui
jalan nafas yang menyempit.
b) Ronchi : terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi,
karakter suara terdengar perlahan, nyaring, suara
mengorok terus-menerus. Berhubungan dengan sekresi
kental dan peningkatan produksi sputum
c) Pleural friction rub : terdengar saat inspirasi dan
ekspirasi. Karakter suara : kasar, berciut, suara seperti
gesekan akibat dari inflamasi pada daerah pleura.
Sering kali klien juga mengalami nyeri saat bernafas
dalam.
d) Crackles
Fine crackles : setiap fase lebih sering terdengar saat
inspirasi. Karakter suara meletup, terpatah-patah
akibat udara melewati daerah yang lembab di alveoli
atau bronchiolus. Suara seperti rambut yang
digesekkan.
Coarse crackles : lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter
suara lemah, kasar, suara gesekan terpotong akibat
terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan nafas yang
besar. Mungkin akan berubah ketika klien batuk.
3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

 Kaji tentang aspek kebiasaan hidup klien yang secara

signifikan berpengaruh terhadap fungsi respirasi.
Beberapa kondisi respiratory timbul akibat stress.
 Penyakit pernafasan kronik dapat menyebabkan
perubahan dalam peran keluarga dan hubungan
dengan orang lain, isolasi sosial, masalah keuangan,
pekerjaan atau ketidakmampuan.
 Dengan mendiskusikan mekanisme koping, perawat
dapat mengkaji reaksi klien terhadap masalah stres
psikososial dan mencari jalan keluarnya.
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif (Kerusakan pada fisiologi

Ventilasi)
Adalah suatu kondisi dimana individu tidak mampu untuk batuk
secara efektif.
2. Kerusakan pertukaran gas (Kerusakan pada fisiologi Difusi)
Kondisi dimana terjadinya penurunan intake gas antara alveoli dan
sistem vaskuler
3. Pola nafas tidak efektif (Kerusakan pada fisiologi Transportasi)
Adalah Suatu kondisi tidak adekuatnya ventilasi berhubungan
dengan perubahan pola nafas. Hiperpnea atau hiperventilasi akan
menyebabkan penurunan PCO2
Tambahan:
ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM PERNAFASAN

Pengkajian
Data Obyektif : Pasien nampak kesulitan
bernafas,menggunakan bantuan otot-otot
pernafasan,retraksi dada,pernafasan cuping
hidung,penumpukan sekret pd saluran
nafas,pasien tampak pucat dan lemah, kurus,
lab(AGD) diluar batas normal,sianosis,dispnea.
Data Subyektif : Pasien mengeluh sesak, lelah, anorexia,
nyeri dada, cemas, tidak tahu ttg penyakitnya.

Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tak efektif
2. Pola nafas tak efektif
3. Resiko thd perubahan fungsi pernafasan
4. Disfungsi respon penyapihan ventilator
5. Intoleransi aktifitas
6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
7. Resiko tinggi terhadap infeksi
8. Perubahan rasa nyaman (nyeri)
9. Cemas
10.Kurang pengetahuan
11. Perub perfusi jar perifer
12. Kerusakan pertukaran gas
Rencana Keperawatan
1. Jaga kepatenan jalan nafas pasien
2. Lakukan klaping dan firasi bila keadaan
memungkinkan
3. Ajarkan batuk efektif dan tekhnik distraksi
relaksasi
4. Beri posisi semifowler
4. Beri pendidikan kesehatan tentang penyakit pasien
5. Jaga kebersihan pasien dan lingkungan
6. Anjurkan pasien banyak minum terutama air hangat
utk mengencerkan dahak dan makan makanan yg
bergizi dlm porsi kecil, tapi sering dan hangat
7. Beri penjelasan pada pasien aktifitas yang boleh dan
tidak boleh dilakukan
8. Cegah terjadinya penularan infeksi
9. Kolaborasi dan pantau hasil pemeriksaan lab
( AGD )
Evaluasi

1. Pasien mampu mengeluarkan sekret dan jalan

nafas menjadi bersih
2. Pola nafas efektif
3. Pasien dapat memenuhi kebutuhan bernafas dg
adekuat
4. Pasien mampu menyesuaikan diri dgn pola
nafasnya
5. Pasien mampu beraktifitas tanpa memperberat
penyakitnya
6.Nutrisi pasien adekuat.
7.Tidak terjadi infeksi
8.Nyeri pasien berkurang/hilang
9.Pasien tidak cemas
10.Pasien paham tentang penyakitnya.