PENGKAJIAN SISTEM

PERNAFASAN

Ns. Andri Yulianto, S.Kep.,M.Kes

1. RIWAYAT KESEHATAN

Riwayat kesehatan yang dikaji meliputi data saat

ini dan masalah yang lalu.
Perawat mengkaji klien atau keluarga dan
berfokus kepada manifestasi klinik dari keluhan
utama, kejadian yang membuat kondisi sekarang
ini, riwayat perawatan dahulu, riwayat keluarga
dan riwayat psikososial.
Riwayat kesehatan dimulai dari biografi klien,
dimana aspek biografi yang sangat erat hubungan-
nya dengan gangguan oksigenasi mencakup usia,
jenis kelamin, pekerjaan (terutama yang
berhubungan dengan kondisi tempat kerja) dan
tempat tinggal.
Keadaan tempat tinggal mencakup kondisi tempat
tinggal serta apakah klien tinggal sendiri atau den-
gan orang lain yang nantinya berguna bagi peren-
canaan pulang (“Discharge Planning”).
a. KELUHAN UTAMA
Keluhan utama akan menentukan priori-
tas intervensi dan mengkaji pengetahuan
klien tentang kondisinya saat ini.
Keluhan utama yang biasa muncul pada
klien gangguan kebutuhan oksigen dan
karbondioksida antara lain : batuk, pen-
ingkatan produksi sputum, dyspnea,
hemoptysis, wheezing, Stridor dan chest
pain.
1) Batuk (Cough)

 Batuk merupakan gejala utama pada klien den-

gan penyakit sistem pernafasan. Tanyakan be-
rapa lama klien batuk (misal 1 minggu, 3 bulan).
 Tanyakan juga bagaimana hal tersebut timbul
dengan waktu yang spesifik (misal : pada malam
hari, ketika bangun tidur) atau hubungannya
dengan aktifitas fisik.
 Tentukan batuk tersebut apakah produktif atau
non produktif, kongesti, kering.
2) Peningkatan Produksi Sputum.

Sputum merupakan suatu substansi yang keluar bersama

dengan batuk atau bersihan tenggorok. Trakeobronkial
tree secara normal memproduksi sekitar 3 ons mucus
sehari sebagai bagian dari mekanisme pembersihan
normal (“Normal Cleansing Mechanism”).
Tetapi produksi sputum akibat batuk adalah tidak nor-
mal. Tanyakan dan catat warna, konsistensi, bau dan
jumlah dari sputum karena hal-hal tersebut dapat me-
nunjukkan keadaan dari proses patologik.
Jika infeksi timbul sputum dapat berwarna kuning atau
hijau, sputum mungkin jernih, putih atau kelabu.
Pada keadaan edema paru sputum akan berwarna merah
muda, mengandung darah dan dengan jumlah yang
banyak
3) Dyspnea

Dyspnea merupakan suatu persepsi kesulitan untuk

bernafas/nafas pendek dan merupakan perasaan sub-
jektif klien.
Perawat mengkaji tentang kemampuan klien untuk
melakukan aktifitas. Contoh ketika klien berjalan
apakah dia mengalami dyspnea ?.
kaji juga kemungkinan timbulnya paroxysmal noc-
turnal dyspnea dan orthopnea, yang berhubungan
dengan penyakit paru kronik dan gagal jantung kiri.
4) Hemoptysis

Hemoptysis adalah darah yang keluar dari mulut dengan

dibatukkan.
Perawat mengkaji apakah darah tersebut berasal dari
paru-paru, perdarahan hidung atau perut.
Darah yang berasal dari paru biasanya berwarna merah
terang karena darah dalam paru distimulasi segera oleh
refleks batuk.
Penyakit yang menyebabkan hemoptysis antara lain :
Bronchitis Kronik, Bronchiectasis, TB Paru, Cystic fi-
brosis, Upper airway necrotizing granuloma, emboli
paru, pneumonia, kanker paru dan abses paru.
5) Chest Pain
Chest pain (nyeri dada) dapat berhubungan den-
gan masalah jantung dan paru.
Gambaran yang lengkap dari nyeri dada dapat
menolong perawat untuk membedakan nyeri pada
pleura, muskuloskeletal, cardiac dan gastroin-
testinal. Paru-paru tidak mempunyai saraf yang
sensitif terhadap nyeri, tetapi iga, otot, pleura
parietal dan trakeobronkial tree mempunyai hal
tersebut. Dikarenakan perasaan nyeri murni
adalah subjektif, perawat harus menganalisis ny-
eri yang berhubungan dengan masalah yang
menimbulkan nyeri timbul.
b. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Secaraumum perawat menanyakan tentang :

Riwayat merokok : merokok sigaret merupakan
penyebab penting kanker paru-paru, emfisema dan
bronchitis kronik. Semua keadaan itu sangat jarang
menimpa non perokok.
Anamnesis harus mencakup hal-
hal :
a) Usia mulainya merokok secara rutin.
b) Rata-rata jumlah rokok yang dihisap perhari
c) Usia melepas kebiasaan merokok.
2) Pengobatan saat ini dan masa lalu
3) Alergi
4) Tempat tinggal
 c. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Tujuan menanyakan riwayat keluarga dan sosial pasien
penyakit paru-paru sekurang-kurangnya ada tiga, yaitu :

1) Penyakit infeksi tertentu : khususnya tuberkulosa, ditu-

larkan melalui satu orang ke orang lainnya; jadi dengan
menanyakan riwayat kontak dengan orang terinfeksi
dapat diketahui sumber penularannya.
2) Kelainan alergis, seperti asthma bronchial, menun-
jukkan suatu predisposisi keturunan tertentu; selain itu
serangan asthma mungkin dicetuskan oleh konflik kelu-
arga atau kenalan dekat.
3) Pasien bronchitis kronik mungkin bermukim di daerah
yang polusi udaranya tinggi. Tapi polusi udara tidak
menimbulkan bronchitis kronik, hanya memperburuk
penyakit tersebut.
 2. REVIEW SISTEM (Head to
Toe)
a. Inspeksi

1) Pemeriksaan dada dimulai dari thorax posterior, klien pada po-

sisi duduk.
2) Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan
yang lainnya.
3) Tindakan dilakukan dari atas (apex) sampai ke bawah.
4) Inspeksi thorax posterior terhadap warna kulit dan kondisinya,
skar, lesi, massa, gangguan tulang belakang seperti : kypho-
sis, scoliosis dan lordosis.
5) Catat jumlah, irama, kedalaman pernafasan, dan
kesimetrisan pergerakan dada.
6) Observasi type pernafasan, seperti : pernafasan
hidung atau pernafasan diafragma, dan penggu-
naan otot bantu pernafasan.
7) Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari
fase inspirasi (I) dan fase ekspirasi (E). ratio
pada fase ini normalnya 1 : 2. Fase ekspirasi
yang memanjang menunjukkan adanya obstruksi
pada jalan nafas dan sering ditemukan pada klien
Chronic Airflow Limitation (CAL)/COPD
Kaji konfigurasi dada dan bandingkan di-
ameter anteroposterior (AP) dengan di-
ameter lateral/tranversal (T). ratio ini
normalnya berkisar 1 : 2 sampai 5 : 7, ter-
gantung dari cairan tubuh klien.
9) Kelainan pada bentuk dada :
a) Barrel Chest
Timbul akibat terjadinya overinflation paru. Ter-
jadi peningkatan diameter AP : T (1:1), sering ter-
jadi pada klien emfisema.
b) Funnel Chest (Pectus Excavatum)
Timbul jika terjadi depresi dari bagian bawah dari
sternum. Hal ini akan menekan jantung dan pem-
buluh darah besar, yang mengakibatkan murmur.
Kondisi ini dapat timbul pada ricketsia, marfan’s
syndrome atau akibat kecelakaan kerja.
c) Pigeon Chest (Pectus Carinatum)
Timbul sebagai akibat dari ketidaktepatan ster-
num, dimana terjadi peningkatan diameter AP.
Timbul pada klien dengan kyphoscoliosis berat.
d) Kyphoscoliosis
Terlihat dengan adanya elevasi scapula. Deformi-
tas ini akan mengganggu pergerakan paru-paru,
dapat timbul pada klien dengan osteoporosis dan
kelainan muskuloskeletal lain yang mempen-
garuhi thorax.
Kiposis :
meningkatnya kelengkungan normal
kolumna vertebrae torakalis menyebabkan
klien tampak bongkok.

Skoliosis :
melengkungnya vertebrae torakalis ke lat-
eral, disertai rotasi vertebral
10) Observasi kesimetrisan pergerakan dada.
Gangguan pergerakan atau tidak adekuatnya
ekspansi dada mengindikasikan penyakit pada
paru atau pleura.

11) Observasi retraksi abnormal ruang in-

terkostal selama inspirasi, yang dapat
mengindikasikan obstruksi jalan nafas.
 b. Palpasi
Dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan perg-
erakan dada dan mengobservasi abnormalitas,
mengidentifikasi keadaan kulit dan menge-
tahui vocal/tactile premitus (vibrasi).
Palpasi thoraks untuk mengetahui abnormali-
tas yang terkaji saat inspeksi seperti : massa,
lesi, bengkak.
Kaji juga kelembutan kulit, terutama jika klien
mengeluh nyeri.
Vocal premitus : getaran dinding dada yang
dihasilkan ketika berbicara.
c. Perkusi
 Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi
pulmoner, organ yang ada disekitarnya dan pengem-
bangan (ekskursi) diafragma.
 Jenis suara perkusi :
Suara perkusi normal :
- Resonan (Sonor)
- Dullness
- Tympany :
* bergaung, nada rendah  dihasilkan pada jaringan
paru normal.
* dihasilkan di atas bagian jantung atau paru.
* musikal, dihasilkan di atas perut yang berisi udara.
Suara Perkusi Abnormal :
 Hiperresonan
 Flatness : bergaung lebih rendah dibandingkan den-
gan resonan dan timbul pada bagian paru yang ab-
normal berisi udara.
 sangat dullness dan oleh karena itu nadanya lebih
tinggi. Dapat didengar pada perkusi daerah paha, di-
mana areanya seluruhnya berisi jaringan.
d. Auskultasi

Merupakan pengkajian yang sangat

bermakna, mencakup mendengarkan
suara nafas normal, suara tambahan (ab-
normal), dan suara.
Suara nafas normal dihasilkan dari
getaran udara ketika melalui jalan nafas
dari laring ke alveoli, dengan sifat bersih
 Suara nafas normal :

a) Bronchial :
sering juga disebut dengan “Tubular sound” karena
suara ini dihasilkan oleh udara yang melalui suatu
tube (pipa), suaranya terdengar keras, nyaring, den-
gan hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya lebih
panjang daripada inspirasi, dan tidak ada henti di-
antara kedua fase tersebut.
Normal terdengar di atas trachea atau daerah
suprasternal notch.
b) Bronchovesikular :
merupakan gabungan dari suara nafas
bronchial dan vesikular. Suaranya terdengar
nyaring dan dengan intensitas yang sedang.
Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi.
Suara ini terdengar di daerah thoraks dimana
bronchi tertutup oleh dinding dada.
c) Vesikular :
terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-
sepoi. Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi,
ekspirasi terdengar seperti tiupan.
 Suara nafas tambahan :
a) Wheezing : terdengar selama inspirasi dan ekspirasi,
dengan karakter suara nyaring, musikal, suara terus
menerus yang berhubungan dengan aliran udara melalui
jalan nafas yang menyempit.
b) Ronchi : terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi,
karakter suara terdengar perlahan, nyaring, suara men-
gorok terus-menerus. Berhubungan dengan sekresi ken-
tal dan peningkatan produksi sputum
c) Pleural friction rub : terdengar saat inspirasi dan ekspi-
rasi. Karakter suara : kasar, berciut, suara seperti
gesekan akibat dari inflamasi pada daerah pleura. Sering
kali klien juga mengalami nyeri saat bernafas dalam.
d) Crackles
Fine crackles : setiap fase lebih sering terden-
gar saat inspirasi. Karakter suara meletup,
terpatah-patah akibat udara melewati daerah
yang lembab di alveoli atau bronchiolus.
Suara seperti rambut yang digesekkan.
Coarse crackles : lebih menonjol saat ekspi-
rasi. Karakter suara lemah, kasar, suara
gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan
atau sekresi pada jalan nafas yang besar.
Mungkin akan berubah ketika klien batuk.
3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

Kaji tentang aspek kebiasaan hidup klien

yang secara signifikan berpengaruh ter-
hadap fungsi respirasi. Beberapa kondisi
respiratory timbul akibat stress.
Penyakit pernafasan kronik dapat menye-
babkan perubahan dalam peran keluarga
dan hubungan dengan orang lain, isolasi
sosial, masalah keuangan, pekerjaan atau
ketidakmampuan.
Dengan mendiskusikan mekanisme kop-
ing, perawat dapat mengkaji reaksi klien
terhadap masalah stres psikososial dan
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif (Kerusakan

pada fisiologi Ventilasi)
Adalah suatu kondisi dimana individu tidak
mampu untuk batuk secara efektif.
2. Kerusakan pertukaran gas (Kerusakan pada fisi-
ologi Difusi)
Kondisi dimana terjadinya penurunan intake gas
antara alveoli dan sistem vaskuler
3. Pola nafas tidak efektif (Kerusakan pada fisiologi
Transportasi)
Adalah Suatu kondisi tidak adekuatnya ventilasi
berhubungan dengan perubahan pola nafas.
Hiperpnea atau hiperventilasi akan menyebabkan
 Pengkajian Diagnostik Fungsi
Pernapasan
Uji Fungsi Pulmonal

- Meliputi pengukuran volume paru, fungsi

ventilatory, mekanisme pernapasan, difusi,
dan
pertukaran gas.
- Tes ini berguna sebagai uji skreening.
Pemeriksaan Gas Darah Arteri

Pemeriksaan ini membantu dalam

mengkaji tingkat dimana paru-paru
mampu untuk memberikan oksigen yang
adekuat dan membuang carbon dioksida
serta tingkat dimana ginjal mampu untuk
menyerap kembali atau mengeksresi ion-
ion bikarbonat untuk mempertahnkan Ph
darah yang normal.
Oksimetri Nadi

Adalah metode pemantauan non-invasif ter-

hadap saturasi oksigen hemoglobin. Sensor
atau probe sekali pakai diletakkan pada ujung
jari, dahi, daun telinga, atau batang hidung.
SaO2 normal adalah 95 % s.d 100 %. Nilai
dibawah 85 % menunjukkan bahwa jaringan
tidak mendapat cukup suplai oksigen.
Pemeriksaan radiologi Dada

Rontgen dada rutin biasanya terdiri atas dua

bidang projeksi anteroposterio dan lateral.
Rontgen dada diambil saat inspirasi penuh.
Tomografi memberikan bayangan pada paru-
paru pada bidang yang berbeda di dalam
toraks, berguna pada pasien TB dimana dapat
memberikan gambaran infiltrt noduler, mem-
perlihatkan rongga, dan bronkiektase yang
berkaitan dengan TB pulmonal.
Pemeriksaan Angiography Pembuluh-pembuluh
pulmonary

untuk menyelidiki penyakit tromboembolik paru-

paru, seperti emboli pulmonal, dan abnormalitas
kongenital pohon vaskular pulmonal.
Angograph pulmonal adalah penyuntikan cepat
medium radiopaque kedalam vaskula paru-paru
untuk keperluan pemeriksaan radiograph pembu-
luh pulmonal. Pemeriksaan ini dapat dilakukan
dengan menyuntikkan bahan radiopaque kedalam
vena atau salah satu atau kedua lengan (secara si-
multan) atau kedalam vena femoral, dengan
menggunakan jarum atau kateter yang sebelumnya
telah dipasang didalam arteri pulmonal yang besar
atau percabangannya atau kedalam vena proksimal
Bronkoskopi

Adalah inspeksi dan pemeriksaan lang-

sung terhadap laring, trakea, dan bronki
baik melalui bronkoskop serat optik yang
fleksibel atau bronkoskop yang kaku.
Bronkoskopi diagnostik bertujuan :

1. memeriksa jaringan dan mengumpulkan

sekret.
2. menentukan lokasi dan keluasan proses
proses
patologi dan untuk mendapatkan contoh
jaringan
guna menegakkan diagnosis (dengan forsep
biopsi,kuretase, sikat biopsi).
3. menentukan apakah suatu tumor dapat dire-
Bronkoskopi terapeutik bertujuan:

1. mrngangkat benda asing dari pohon

trakeobronkial.
2. mengangkat sekresi yang menyumbat po-
hon
trakeabronkial, ketika pasien tidak dapat
membersihkannya.
3. memberikan pengobatan pascaoperatif pada
atelektase.
4. menghancurkan dan mengeksisi lesi
Komplikasi bronkoskopi :

- reaksi terhadap anestesi lokal,

- infeksi,
- aspirasi,
- bronkospasme,
- hipoksemia
- pneumotoraks,
- perdarahan dan perfusi.
Torakoskopi

Adalah prosedur diagnostik dimana kavitas pleura

diperiksa.
Insisi kecil dibuat kedalam kavitas pleura dalam
suatu spasium interkosta, lokasi insisi tergantung
pada temuan-temuan klinis dan diagnostik.
Setelah cairan yang ada dalam kavitas pleura di-
aspirasi, mediastinoskop serat optik dimasukkan
kedalam kavitas pleural dan permukaannya diIn-
speksi melalui intstrumens tersebut.
Indikasi torakoskopi adalah untuk evaluasi diag-
nostik efusi pleura, penyakit pleura, dan pentaha-
Pemeriksaan Sputum

Secara umum kultur sputum digunakan untuk

mendiagnosis, pemeriksaan sensitivitas obat,
dan sebagai pedoman pengobatan.
Ekspektorasi adalah metode yang biasanya di-
gunakan untuk mengumpulkan spesimen spu-
tum. Pasien diintruksikan untuk membersihkan
hidung dan tenggorok dan membilas mulut un-
tuk mengurangi kontaminasi sputum.
Setelah melakukan beberapa kali napas dalam,
pasien membatukkan (meludahkan), menggu-
nakan diafragma dan mengeluarkan kedalam
wadah steril.
Torasentesis

Adalah aspirasi cairan pleural untuk tujuan di-

agnosa dan terapeutik. Biopsi jarum pleura
mungkin dilakukan pada saat yang bersamaan
dengan tindakan torasentesis.
Biopsi Pleura

Biopsi pleural diselesaikan dengan biopsi jarum pleu-

ral atau dengan pleuroskopi, yang merupakan eksplo-
rasi visual bronkoskopi serat optik yang dimasukka
kedalam spasium pleural.
Biopsi pleural dilakukan ketika terdapat kebutuhan
untuk kultur atau pewarnaan jaringan untuk mengi-
dentifikasi tuberkulosis atau fungi
Pemindaian paru perfusi

Dilakukan dengan menyuntikkan agen radioaktif

(teknetium) kedalam vena perifer dan kemudian
dada dan tubuh lainnya dipindai untuk mendeteksi
radiasi. Prosedur ini digunakan secara klinis untuk
mengukur integritas pembuluh pulmonal relatif
terhadap tekanan darah dan untuk mengevaluasi
abnormalitas aliran darah seperti yang terjadi pada
emboli.
Waktu pencitraan 20 s.d 40 menit. Selama waktu
tersebut pasien akan berbaring dibawah kamera
dengan masker yang dipasangkan diatas hidung
Pemindiain ventilasi

Dilakukan setelah pemindaian perfusi.

pasien melakukan napas dalam untuk menghirup ok-
sigen dan gas radioaktif (xenon, kripton), yang berdi-
fusi keseluruh paru.
Pemindaian dilakukan untuk mendeteksi abnormali-
tas paru terutam bronkitis, asma, fibrosis inflama-
torik, pneumonia, empisema, dan kanker paru.
Pemindaian Inhalasi

Dilakukan dengan memberikan droplet bahan

radioaktif melalui ventilator tekanan posistif.
Pemindaian ini bermanfaat terutama dalam
memvisualisasi trakea dan jalan napas besar.
Pemindaian gallium

Adalah pemindaian paru radioisotop yang digu-

nakan untuk mendeteksi kondisi-kondisi inflam-
atorik, abses, adesi, dan keberadaan dan lokasi
tumor setelah kemoterapi dan radiasi.
Prosedur biopsi paru
Ada 3 biopsi paru non bedah dengan angka ke-
sakitan yang rendah yaitu:

1. Penyikatan bronkial trankateter à prosedur

ini berguna untuk evaluasi sitologi lesi paru
dan untuk identifikasi organisme patogenik,
metode ini hanya menyagkut pemasukan
kateter melalui membrane transkrikotiroid
dengan pungsi jarum, setelah prosedur ini
pasien diinstruksikan untuk menekankan jari
atau ibu jari diatas tempat pungsi ketika batuk
untuk menghambat kebocoran udara kedalam
jaringan sekitarnya.
2. Biopsi jarum perkutan à aspirasi menggu-
nakan jarum jenis spinal yang memberikan
spesimen jaringan untuk pemeriksaan his-
tologi.
3. Biopsi paru tranbronkial à menggunakan
forsep pemotong yang dimasukkan dengan
bronkoskop serat optik. Biopsi diindikasikan
ketika diduga lesi paru dan pemeriksaan spu-
tum rutin, serta pencucian bronkoskop menun-
jukkan hasil negatif. Anestesi diberikan se-
belum prosedur. Kulit tempat biopsi diber-
sihkan dan dianestesi dan dibuat insisi kecil.
Jarum biopsi dimasukkan melalui insisi
Biopsi Nodus Limfe
Biopsi ini dilakukan untuk mendeteksi penyebaran
penyakit pulmonal melalui nodus limpe dan untuk
menegakkan diagnosa atau prognosis pada
penyakit seperti penyakit hodgkin, sarkoidosis,
penyakit jamur, tuberkulosis dan karsinoma.
Mediastinoskopi à pemeriksaan endoskopi medi-
astinum untuk mengeksplorasi dan biopsi nodus
limpe mediastinum yang mengaliri paru-paru.
Biopsi dilakukan melalui insisi suprasternal.
Mediastinotomi anterior à insisi dibuat pada karti-
lago kosta kedua atau ketiga. Mediastinum diek-
splorasi, dan biopsi dilakukan pada nodus limpe
yang ditemukan. Drainase selang dada akan dibu-
tuhkan setelah prosedur. Diagnmosis ini sangat