1.

Pengkajian
a. Anamnesa
 Data demografi
o Nama
o Jenis kelamin
o Alamat
o Pekerjaan
 Riwayat kesehatan saat ini
Keluhan utama yang biasa muncul pada klien dengan gangguan
sisstem pernapasan antara lain : sesak nafas, batuk, batuk darah,
produksi sputum berlebih dan yeri dada.
Setiap keluhan utama harus ditannyakan kepada klien sedetail-
detailnya dan semuannya diterangkan pada riwayat penyakit saat ini.
Pada umumnya, berapa hal yang harus diungkapkan pada setiap gejala
adalah lama timbulnnya (durasi), lokasi penjalaran, terutama nyeri, sifat
keluhan (karakter) , berat ringannya, mula timbulny (onset), faktor –
faktor yang meringankan atau memper berat dan gejala yang menyertai.
1) Batuk (Cough)
Batuk merupakan gejala utama pada klien dengan penyakit
sistem pernafasan. Tanyakan berapa lama klien batuk (misal 1
minggu, 3 bulan). Tanyakan juga bagaimana hal tersebut timbul
dengan waktu yang spesifik (misal : pada malam hari, ketika
bangun tidur) atau hubungannya dengan aktifitas fisik. Tentukan
batuk tersebut apakah produktif atau non produktif, kongesti,
kering.
2) Peningkatan Produksi Sputum.
Sputum merupakan suatu substansi yang keluar bersama
dengan batuk , Tanyakan dan catat warna, konsistensi, bau dan
jumlah dari sputum karena hal-hal tersebut dapat menunjukkan
keadaan dari proses patologik. Jika infeksi timbul sputum dapat
berwarna kuning atau hijau, sputum mungkin jernih, putih atau
 kelabu. Pada keadaan edema paru sputum akan berwarna merah
mudah, mengandung darah dan dengan jumlah yang banyak.
3) Dyspnea/ sesak napas
Dyspnea merupakan suatu persepsi kesulitan untuk
bernafas/nafas pendek dan merupakan perasaan subjektif klien.
Perawat mengkaji tentang kemampuan klien untuk melakukan
aktifitas. Contoh ketika klien berjalan apakah dia mengalami
dyspnea ?. kaji juga kemungkinan timbulnya paroxysmal nocturnal
dyspnea dan orthopnea, yang berhubungan dengan penyakit paru
kronik dan gagal jantung kiri.
4) Hemoptysis
Hemoptysis adalah darah yang keluar dari mulut dengan
dibatukkan. Perawat mengkaji apakah darah tersebut berasal dari
paru-paru, perdarahan hidung atau perut. Darah yang berasal dari
paru biasanya berwarna merah terang karena darah dalam paru
distimulasi segera oleh refleks batuk. Penyakit yang menyebabkan
hemoptysis antara lain : Bronchitis Kronik, Bronchiectasis, TB Paru,
Cystic fibrosis, Upper airway necrotizing granuloma, emboli paru,
pneumonia, kanker paru dan abses paru.
5) Chest Pain
Keluhan utama lainnya yang sering menjadi alasan klien untuk
meminta pertolongan kesehatan adalah nyeri dada. Nyeri dada
merupakan gejala yang timbul akibat radang pleura nyeri itu
bagaikan teriris iris dan tajam, diperberat dengan batuk, bersin,
dan napas yang sering klian bernapas cepat dan dangkal.
 Riwayat kesehatan sebelumnya
1) Riwayat merokok : merokok merupakan penyebab dari munculnya
gangguan sistem pernapasan
a) Usia mulainya merokok secara rutin.
b) Rata-rata jumlah rokok yang dihisap perhari
c) Usia melepas kebiasaan merokok.
 2) Pengobatan saat ini dan masa lalu
3) Alergi
4) Tempat tinggal

 Riwayat kesehatan keluarga

1) Penyakit infeksi tertentu : khususnya tuberkulosa, ditularkan melalui
satu orang ke orang lainnya; jadi dengan menanyakan riwayat kontak
dengan orang terinfeksi dapat diketahui sumber penularannya.
2) Kelainan alergis, seperti asthma bronchial, menunjukkan suatu
predisposisi keturunan tertentu; selain itu serangan asthma mungkin
dicetuskan oleh konflik keluarga atau kenalan dekat.
3) Pasien bronchitis kronik mungkin bermukim di daerah yang polusi
udaranya tinggi. Tapi polusi udara tidak menimbulkan bronchitis
kronik, hanya memperburuk penyakit tersebut.

b. Pengkajian Fisik
 Pemeriksaan keadaan umum seperti tanda-tanda vital (Tekanan darah, nadi,
suhu, frekuensi pernafasan)
 Inspeksi
1) Pemeriksaan dada dimulai dari thorax posterior, klien pada posisi duduk.
2) Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan yang lainnya.
Tindakan dilakukan dari atas (apex) sampai ke bawah.
3) Inspeksi thorax poterior terhadap warna kulit (pucat, sianosis) dan kondisi
kulit, skar, lesi, massa, gangguan tulang belakang seperti : kiphosis,
scoliosis dan lordosis.
4) Catat jumlah pergerakan dada atau pernafasan (mengalami peningkatan
yaitu > 20), irama pernafasan (tidak teratur), kedalaman pernafasan
(pendek), dan kesimetrisan pergerakan dada (asimetris).
5) Observasi type pernafasan, seperti : pernafasan hidung atau pernafasan
diafragma, dan penggunaan otot bantu pernafasan.
6) Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi (I) dan fase
ekspirasi (E). ratio pada fase ini normalnya 1 : 2. Fase ekspirasi yang
memanjang menunjukkan adanya obstruksi pada jalan nafas dan sering
ditemukan pada klien Chronic Airflow Limitation (CAL)/COPD
7) Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter anteroposterior (AP)
dengan diameter lateral/tranversal (T). ratio ini normalnya berkisar 1 : 2
sampai 5 : 7, tergantung dari cairan tubuh klien.
8) Kelainan pada bentuk dada :
 Barrel Chest : Timbul akibat terjadinya overinflation paru. Terjadi
peningkatan diameter AP : T (1:1), sering terjadi pada klien emfisema.
 Funnel Chest (Pectus Excavatum): Timbul jika terjadi depresi dari
bagian bawah dari sternum. Hal ini akan menekan jantung dan
pembuluh darah besar, yang mengakibatkan murmur. Kondisi ini
dapat timbul pada ricketsia, marfan’s syndrome atau akibat
kecelakaan kerja.
 Pigeon Chest (Pectus Carinatum) Timbul sebagai akibat dari
ketidaktepatan sternum, dimana terjadi peningkatan diameter AP.
Timbul pada klien dengan kyphoscoliosis berat.
 Kyphoscoliosis Terlihat dengan adanya elevasi scapula. Deformitas ini
akan mengganggu pergerakan paru-paru, dapat timbul pada klien
dengan osteoporosis dan kelainan muskuloskeletal lain yang
mempengaruhi thorax.
 Kiposis : meningkatnya kelengkungan normal kolumna vertebrae
torakalis menyebabkan klien tampak bongkok.
 Skoliosis : melengkungnya vertebrae torakalis ke lateral, disertai rotasi
vertebral
9) Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan pergerakan atau
tidak adekuatnya ekspansi dada mengindikasikan penyakit pada paru atau
pleura. Jika ada gangguan maka pergerakan dada akan asimetris.
10) Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama inspirasi, yang
dapat mengindikasikan obstruksi jalan nafas.
 11) Pasien terlihat kelelahan dan gelisah
 Palpasi
 Dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan
mengobservasi abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit dan
mengetahui vocal/tactile premitus (vibrasi).
 Palpasi thoraks untuk mengetahui abnormalitas yang terkaji saat inspeksi
seperti : massa, lesi, bengkak. Kaji juga kelembutan kulit, terutama jika
klien mengeluh nyeri. Vocal premitus : getaran dinding dada yang
dihasilkan ketika berbicara.

 Perkusi
Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner,
organ yang ada disekitarnya dan pengembangan (ekskursi) diafragma.

Temuan saat dilakukan perkusi :

Bunyi Intensitas Puncak Durasi Contoh Contoh patologis

lokasi
Kedaratan ringan tinggi singkat paha Efusi pleura aktif
Pekak sedang sedang sedang hepar Pneumonia
Resonan keras rendah lama Paru Bronkitis kronis
normal sederhana
hiperresonan Sanagat Lebih Lebih Normalnya Emfisema,pneumothoraks
keras rendah lama tidak
Timpani keras tinggi i- gelembung Pneumothoraks masif
gas pada
lambung

Suara Perkusi Abnormal :

- Hiperresonan : bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan timbul

pada bagian paru yang abnormal berisi udara.
- Pekak : dapat timbul pada bagian paru yang abnormal berisi cairan.
- Flatness : sangat dullness dan oleh karena itu nadanya lebih tinggi. Dapat didengar
pada perkusi daerah paha, dimana areanya seluruhnya berisi jaringan.

 Auskultasi
Merupakan pengkajian yang sangat bermakna, mencakup
mendengarkan suara nafas normal, suara tambahan (abnormal), Suara nafas
normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan nafas dari laring ke
alveoli, dengan sifat bersih

Suara nafas abnormal :

a) Bronchial : sering juga disebut dengan “Tubular sound” karena suara ini
dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya terdengar
keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya lebih
panjang daripada inspirasi, dan tidak ada henti diantara kedua fase tersebut.
Normal terdengar di atas trachea atau daerah suprasternal notch.

b) Bronchovesikular : merupakan gabungan dari suara nafas bronchial dan

vesikular. Suaranya terdengar nyaring dan dengan intensitas yang sedang.
Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi. Suara ini terdengar di daerah
thoraks dimana bronchi tertutup oleh dinding dada.

c) Vesikular : terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi

lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan.

Suara nafas tambahan :

d) Wheezing : terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter

suara nyaring, musikal, suara terus menerus yang berhubungan dengan aliran
udara melalui jalan nafas yang menyempit.
 e) Ronchi : terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara
terdengar perlahan, nyaring, suara mengorok terus-menerus. Berhubungan
dengan sekresi kental dan peningkatan produksi sputum

f) Pleural friction rub : terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara :
kasar, berciut, suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada daerah
pleura. Sering kali klien juga mengalami nyeri saat bernafas dalam.

g) Crackles

Fine crackles : setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi.

Karakter suara meletup, terpatah-patah akibat udara melewati daerah yang
lembab di alveoli atau bronchiolus. Suara seperti rambut yang digesekkan.

Coarse crackles : lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara lemah,

kasar, suara gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi pada
jalan nafas yang besar. Mungkin akan berubah ketika klien batuk.

 Pengkajian nutrisi
Berat badan sebelum dan sesudah sakit, obesitas, ukuran lingkar
lengan, ukuran lingkar pinggang.

 Pengkajian psikososial
 Kaji tentang aspek kebiasaan hidup klien yang secara signifikan
berpengaruh terhadap fungsi respirasi. Beberapa kondisi respiratory
timbul akibat stress.
 Penyakit pernafasan kronik dapat menyebabkan perubahan dalam peran
keluarga dan hubungan dengan orang lain, isolasi sosial, masalah
keuangan, pekerjaan atau ketidakmampuan.
 Dengan mendiskusikan mekanisme koping, perawat dapat mengkaji
reaksi klien terhadap masalah stres psikososial dan mencari jalan
keluarnya.
c. Pemeriksaan diagnostik

 BGA (Pada pasien dispnea dapat terjadi peningkatan kadar CO2 dalam darah)
 Saturasi oksigen (Saturasi oksigen kurang dari normal)
 X-ray / foto thorax (untuk mengetahui penyebab dari dispnea seperti
pneumothorax, hematothorax, dll)
 Tes fungsi pulmonal (dengan spirometri, nilai FEV1 atau FVC bisa mengalami
peningkatan dan juga bisa menunjukkan penurunan)
 d. Patofisiologi

Etiologi

Gangguan pada jantung Penyakit pada sistem pernafasan Faktor lain

Gagal jantung
pneumothorax Olagraga berat

Ventrikel kiri tidak mampu

Terjadi kebocoran pada Kebutuhan oksigen
memompa secara maksimal
pleura meningkat

Retensi cairan di ventrikel Pengumpulan udara pada Kompensasi tubuh : nafas

kiri rongga pleura cepat

Cairan mendesak masuk Peningkatan tekanan Sesak nafas

atrium kanan intrapleura

Retensi cairan di paru

Pengembangan paru tidak
optimal
Edema paru
Sesak nafas
Pengisian alveolus oleh
cairan

Sesak nafas

Dyspnea

Ketidakefektifan pola nafas Penurunan kemampuan pertukaran gas tidak efektif

batuk efektif

Penumpukan sekret

Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
 ANALISA DATA

Analisa Data Masalah Keperawatan

DO : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
- Tidak ada batuk
- Suara nafas tidak normal
- Perubahan RR
- Perubahan irama pernafasan
- Sianosis
- Kesulitan berbicara
- Suara nafas berkurang
- Produksi sputum banyak
- Batuk tidak efektif
- Ketidakberdayaan
DS :
- Paseien mengeluh sesak nafas
- Pasien mengatakan memiliki
kebiasaan merokok
DO : Pola nafas tidak efektif
- Perubahan kedalaman nafas
- Perubahan bentuk dada
- Penurunan tekanan inspirasi
- Penurunan tekanan ekspirasi
- Penurunan pertukaran gas
- Penurunan kapasitas vital
- Perubahan diameter anterior-
posterior
- Pernafasan menggunakan bibir
- Tachypnea
- Penggunaan otot bantu pernafasan
- Anxietas
- Posisi tubuh
 - Deformitas tulang
- Deformitas dinding dada
- Fatigue
- Hiperventilasi
- Gangguan muskuloskeletal
- Obesitas
- Nyeri
- Cedera tulang belakang

DS :
- Pasien mengeluh sesak nafas

DO : Gangguan pertukaran gas

- Abnormal arteri gas darah
- Abnormal pH
- Abnormal pernafasan
- Abnormal warna kulit
- Kebingungan
- Sianosis
- Penurunan CO2
- Diaphoresis
- Hipercapnia
- Hipoxemia
- Hypoxia
- Iritabilitas
- Nasal faring
- Gelisah
- Somnolen
- Takikardi

DS :
 - Pasien mengeluh sesak nafas
- Pasien mengeluh pusing saat bangun
tidur
- Pasien mengeluh mengalami
gangguan penglihatan

Rencana asuhan keperawatan

1. Diagnosa keperawatan : ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pasien mampu :
 Pasien mampu melakukan batuk efektif
 Irama, frekuensi, dan kedalaman nafas berada dalam batas normal
 Sesak nafas berkurang
 Bunyi nafas normal

Intervensi :

a. Kaji fungsi pernafasan (bunyi nafas, kecepatan, irama, kedalaman dan

penggunaan otot bantu nafas)
R : Penurunan bunyi napas menunjukkan atelektasis, ronkhi menunjukkan
akumulasi sekret dan ketidakefektifan pengeluaran sekresi yang selanjutnya dapat
menimbulkan penggunaan otot bantu nafas dan peningkatan kerja pernapasan.
b. Kaji warna, kekentalan, dan jumlah sputum
R : Karakteristik sputum dapat menunjukkan berat ringannya obstruksi
c. Kaji kemampuan mengeluarkan sekresi, catat karakter, volume sputum.
R : Pengeluaran akan sulit bila sekret sangat kental
d. Berikan posisi fowler/semifowler
R : Posisi fowler memmaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya napas.
e. Ajarkan cara batuk efektif
R : Batuk yang terkontrol dan efektif dapat memudahkan pengeluaran sekret yang
melekat di jalan nafas
f. Bantu klien latihan nafas dalam
 R : Ventilasi maksimal membuka lumen jalan nafas dan meningkatkan gerakan
sekret ke dalam jalan napas besar umtuk dikeluarkan
g. Pertahankan intake cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali tidak diindikasikan
R : Hidrasi yang adekuat membantu mengencerkan sekret dan mengefektifkan
pembersihan jalan napas
h. Lakukan fisioterapi dada dan teknik postural drainase, perkusi, dan fibrasi dada
R : Untuk membantu menaikkan sekresi sehingga dapat dikeluarkan atau diisap
dengan mudah
i. Bersihkan sekret dari mulut dan trakhea, bila perlu lakukan pengisapan(suction)
R : Mencegah obstruksi dan aspirasi. Pengisapan diperlukan bila klien tidak
mampumengeluarkan sekret

2. Diagnosa keperawatan : ketidakefektifan pola nafas

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien mampu :
 Irama, frekuensi, dan kedalaman nafas berada dalam batas normal
 Sesak nafas berkurang
 Penggunaan otot bantu pernafasan berkurang

Intervensi :

a. Kaji fungsi pernafasan, catat kecepatan pernafasan, dispnea, sianosis, dan

perubahan tanda vital
Rasional : distress pernafasan dan perubahan tanda vital dapat terjadi sebagai
akibat stres fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syok dan
hipoksia
b. Berikan posisi fowler/semifowler
Rasional : untuk memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya
pernafasan
c. Auskultasi bunyi nafas
Rasional : bunyi nafas dapat menurun/ tidak ada pada area kollaps yang meliputi
satu lobus , segmen paru, atau seluruh area paru.
d. Kaji pengembangan dada dan posisi trakea
 Rasional : ekspansi paru menurun pada area kolaps, deviasi trakea ke arah sisi
yang sehat.
e. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian oksigen
Rasional : pemberian oksigen dapat menurunkan beban pernafasan dan
mencegah tejadinya sianosis akibat hipoksia
f. Kolaborasi untuk tindakan thorakosentesis sesuai indikasi
Rasional : untuk menghilangkan sesak nafas yang disebabkan oleh akumulasi
cairan dalam rongga pleura

3. Diagnosa keperawatan : gangguan pertukaran gas

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pasien mampu :
 Sesak nafas berkurang
 Warna kulit normal
 Hipoksia, sianosis berkurang
 PH dalam darah mendekati normal

Intervensi :

a. Evaluasi perubahan tingkat kesadaran, catat sianosis, dan perubahan warna kulit,
termasuk membran mukosa dan kuku
R : Akumulasi sekret dan berkurangnya jaringan paru yang sehat dapat
menganggu oksigenasi organ vital dan jaringan tubuh
b. Tingkatkan tirah baring, batasi aktivitas, dan bantu kebutuhan perawatan diri
sehari-hari sesuai keadaan klien
R : Menurunkan konsumsi oksigen selama periode penurunan pernapasan dan
dapat menurunkan beratnya gejala
c. Kolaborasikan pemeriksaan AGD
R : Untuk mengetahui intervensi atau perubahan program terapi
d. Kolaborasikan pemberian oksigen sesuai kebutuhan tambahan
R : Untuk mengoreksi hipoksemia yang terjadi akibat penurunan ventilasi atau
menurunnya permukaan alveolar paru
Evaluasi

 Bersihan jalan nafas efektif

 Pola nafas normal (Irama, frekuensi, dan kedalaman nafas berada dalam batas
normal)
 Pertukaran gas normal (Ph dalam darah normal)
 Daftar pustaka

Muttaqin, Arif. 2012. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sisitem
Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika

Smeltzer, S.C. dan B.G. Bare. 2002. Buku Ajar Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Edisi 8.
Jakarta: EGC

Barbara, E. 1998. Reancana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Jilid 1. Jakarta: EGC

Somantri, Irman. 2008. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Sistem
Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika

NANDA

NIC

NOC