Anda di halaman 1dari 23

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA ……. DENGAN………………………………

DI RUANG ICU RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Tanggal / Jam Pengkajian :

Metode Pengkajian :

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Tanggal Masuk :
No. RM :
Diagnosa Medik :

2. Keluhan Utama/alas an masuk RS


…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. Primary Survey
A. AirWay B. Breathing C. Circulation

1. Jalan Nafas 1. Pola nafas 1. Circulation


 Bebas  Apnea  Hangat
 Tidak bebas :  Bradipnea  Dingin
 Pangkal lidah  Sesak 2. Pucat
jatuh  Takipnea  Ya
 Sputum  Orthopnea  Tidak
 Darah 2. Frekuensi nafas : 3. Sianosis
 Spasme …………………..  Ya
 Benda Asing 3. Suara Nafas :  Tidak
2. Suara Nafas  Vesicular 4. Capillary Refill Time
 Normal  Cracles  < 2 detik
 Stridor  Wheezing  > 2 detik
 Tidak ada suara  Ronchi 5. Nadi :
nafas 4. Irama Nafas a. Heart Rate……...
3. Lain-lain :  Teratur b. Irama :
………………  Tidak teratur  Reguler
 Irregular
5. Tanda distress c. Kekuatan :
pernafasan :  Kuat
 Penggunaan otot  Lemah
bantu 6. TD:………….mmHg
 Retraksi 7. Kelembaban Kulit :
dada/interkosta  Lembab
 Cuping hidung  Kering
6. Jenis Pernafasan 8. Turgor :
 Pernafasan dada  Baik
 Pernafasan perut  Kurang
7. Lain-lain :  Jelek
………………………

D. Disability E. Exposure
1. Tingkat Kesadaran : 1. Adanya trauma pada
…………………….. daerah :
2. Nilai GCS : …………………………
E: V: M: …………………………
…………………………
3. Pupil …………………………
 Isokor …………………………
 Anisokor 2. Adanya jejas/luka
Respon Cahaya : +/- pada daerah :
Diameter : …………………………
 1 mm …………………………
 2 mm …………………………
 3 mm …………………………
 4 mm …………………………
4. Ekstremitas 3. Ukuran luka (Panjang,
Sensorik kedalaman, lebar) :
…………………………
 Ya
…………………………
 Tidak
…………………………
Motoric
…………………………
 Ya …………………………
 Tidak
5. Kekuatan Otot :
4. Pengkajian sekunder (Secondary Survey)
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
b. Riwayat Kesehatan lalu
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
c. Riwayat Kesehatan keluarga
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
d. Anamnesa singkat (SAMPLE)
1) Sign and symptom (tanda dan gejala)
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
2) Allergies (riwayat alergi)
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
3) Medication (riwayat pengobatan)
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
4) Past Ilness (riwayat penyakit)
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
5) Last Oral Intake(asupan makan/minum terakhir)
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
6) Event Before Incident (kejadian sebelum insiden)
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

5. Pemeriksaan Fisik Persistem


a. Fungsi neurologis
1) Tingkat Kesadaran :
2) GCS : E: V: M: =
3) Reflex Fisiologis : anisokor triceps biceps
4) Refleks patologis : babinsky brudzinsky kernig
5) Refleks gag : ya tidak
6) Keluhan pusing : ya tidak
7) Pupil : anisokor isokor Diameter …./…
8) Konjunctiva : ananemis anemis
9) Sclera : anikterus icterus
10) Penggunaan pengaman restrain : ya tidak
b. Fungsi Respirasi
1) Keluhan : sesak nyeri waktu nafas
2) Penggunaan otot bantu nafas : ya tidak
3) Irama nafas : teraturtidak teratur
4) Pola nafas : normal dyspnea
5) Suara nafas : vesikuler cracles
Wheezing cheyne stokes
6) Alat bantu nafas : masker nasal kanul
7) Ventilator
Mode :
PEEP :
FiO2 :
SaO2 :
Volume Tidal :
I : E Ratio :
Lain-lain :
8) Penggunaan WSD
 Ya
 Tidak
 Jenis :…………………………………………………………
 Jumlah cairan :………………………………………………………….
9) Trachoestomy
 Ya
 Tidak
c. Fungsi Kardiovaskuler
1) Keluhan nyeri dada :
 Ya
 Tidak
P:
Q:
R:
S:
T:
2) Irama jantung : regular irreguler
3) Suara jantung : normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop
4) Ictus cordis : tampak tidak tampak
5) CRT : ………………
Akral : hangat kering merah basah
Panas dingin
6) Sirkulasi perifer : normal menurun
7) JVP :…………………..
8) CVP :…………………..
9) Interpretasi EKG :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
10) Edema
 Ya
 Tidak
d. Fungsi Gastrointestinal
1) TB :…………………………. BB :…………………………………
2) IMT :…………………………. Interpretasi :……………………….
3) LILA :
4) Mulut : bersih kotor berbau
5) Membran Mukosa : lembab kering stomatitis
6) Tenggorokan : sakit menelan kesulitan menelan
Pembesaran tonsil nyeri tekan
7) Abdomen : tegang kembung ascites
8) Nyeri tekan : ya tidak
9) Luka operasi : ada tidak
Tanggal operasi : …………………………..
Jenis operasi : …………………………..
Lokasi : …………………………………
Keadaan : …………………………………
Drain : ada tidak
 Jumlah : …………………………………………..
 Warna : …………………………………………..
 Kondisi area sekitar luka : ……………………………….
10) Peristaltik Usus : ………………….x/menit
11) BAB :………x/hari terakhir tanggal :…………………
12) Konsistensi : keras lunak cair lender/darah
13) Diet : padat lunak cair
14) Diet khusus :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
15) Nafsu makan
 Baik
 Menurun
Frekuensi : ………………..x/hari
16) Porsi makan
 Habis
 Tidak
Keterangan : ………………………..
e. Fungsi Genitourinari
1) Kebersihan genitalia
 Bersih
 Kotor
2) Kebersihan meatus uretra
 Bersih
 Kotor
3) Keluhan kencing
 Ada
 Tidak
Bila ada, jelaskan :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4) Kemampuan berkemih :
 Spontan
 Alat bantu, sebutkan : ……………………………..
Jenis :
Ukuran :
Hari ke :
5) Produksi urine : …………………ml/jam
Warna :………………………………………..
Bau :………………………………………..
6) Nyeri tekan
 Ya
 Tidak
7) Intake cairan oral : ……………..cc/hari parenteral :……………..cc/hari
8) Balance cairan :
Input :
Output :
IWL :
B.C :
f. Fungsi musculoskeletal dan integument
1) Pergerakan sendi
 Bebas
 Terbatas
2) Kekuatan otot

3) Kelainan ekstremitas
 Ya
 Tidak
4) Kelainan tulang belakang
 Ya
 Tidak
Jenis : ……………………………………………………………….
5) Fraktur
 Ya
 Tidak
Jenis : ……………………………………………………………….
6) Traksi :
 Ya
 Tidak
Jenis :
Beban :
Lama pemasangan :
7) Penggunaan spalk/gips :
 Ya
 Tidak
8) Keluhan nyeri :
 Ya
 Tidak
P :
Q :
R :
S :
T :
9) Sirkulasi perifer : ………………………………………
10) Kompartemen syndrome
 Ya
 Tidak
11) Kulit
 Ikterik  Kemerahan
 Sianosis  Hiperpigmentasi
12) Turgor
 Baik  Kurang  Jelek
13) Luka Operasi
 Ada  Tidak
Tanggal Operasi :
Jenis Operasi :
Lokasi :
Kondisi :
Drain :
 Ada  Tidak
 Jumlah :
 Warna :
 Kondisi area sekitar insersi :
14) ROM :
...........................................................................................................................
..........................................................................................................................
15) Pitting edema
/ Grade : ....................................................................
16) Ekskoriasis
 Ya  Tidak
17) Urtikaria
 Ya  Tidak
18) Lain-lain :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
..........................................................................................................................
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan :
Jenis Nilai Satuan Hasil Keterangan
Pemeriksaan Normal Hasil

Interprestasi Hasil Laboratorium :


....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
b. Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal Pemeriksaan :
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
7. Terapi Medis
Hari/ Tanggal :
Golongan &
Jenis Terapi Dosis Fungsi
Kandungan
Cairan IV

Obat Peroral

Obat Parenteral

Obat Topikal
B. ANALISA DATA

Data
No Hari/Tanggal Problem Etiologi
(DS dan DO )
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ........................................................................................................................
........................................................................................................................

2. ........................................................................................................................
........................................................................................................................

3. ........................................................................................................................
........................................................................................................................
D. PERENCANAAN
No
Intervensi Tujuan & Kriteria Hasil Rasional
Dx.
E. CATATAN KEPERAWATAN
No
Hari/Tanggal Jam Implementasi Respon Paraf
Dx.
F. EVALUASI
No Dx Hari/Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP) Paraf