Metode Pengkajian :
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Tanggal Masuk :
No. RM :
Diagnosa Medik :
D. Disability E. Exposure
1. Tingkat Kesadaran : 1. Adanya trauma pada
…………………….. daerah :
2. Nilai GCS : …………………………
E: V: M: …………………………
…………………………
3. Pupil …………………………
Isokor …………………………
Anisokor 2. Adanya jejas/luka
Respon Cahaya : +/- pada daerah :
Diameter : …………………………
1 mm …………………………
2 mm …………………………
3 mm …………………………
4 mm …………………………
4. Ekstremitas 3. Ukuran luka (Panjang,
Sensorik kedalaman, lebar) :
…………………………
Ya
…………………………
Tidak
…………………………
Motoric
…………………………
Ya …………………………
Tidak
5. Kekuatan Otot :
4. Pengkajian sekunder (Secondary Survey)
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
b. Riwayat Kesehatan lalu
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
c. Riwayat Kesehatan keluarga
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
d. Anamnesa singkat (SAMPLE)
1) Sign and symptom (tanda dan gejala)
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
2) Allergies (riwayat alergi)
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
3) Medication (riwayat pengobatan)
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
4) Past Ilness (riwayat penyakit)
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
5) Last Oral Intake(asupan makan/minum terakhir)
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
6) Event Before Incident (kejadian sebelum insiden)
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
3) Kelainan ekstremitas
Ya
Tidak
4) Kelainan tulang belakang
Ya
Tidak
Jenis : ……………………………………………………………….
5) Fraktur
Ya
Tidak
Jenis : ……………………………………………………………….
6) Traksi :
Ya
Tidak
Jenis :
Beban :
Lama pemasangan :
7) Penggunaan spalk/gips :
Ya
Tidak
8) Keluhan nyeri :
Ya
Tidak
P :
Q :
R :
S :
T :
9) Sirkulasi perifer : ………………………………………
10) Kompartemen syndrome
Ya
Tidak
11) Kulit
Ikterik Kemerahan
Sianosis Hiperpigmentasi
12) Turgor
Baik Kurang Jelek
13) Luka Operasi
Ada Tidak
Tanggal Operasi :
Jenis Operasi :
Lokasi :
Kondisi :
Drain :
Ada Tidak
Jumlah :
Warna :
Kondisi area sekitar insersi :
14) ROM :
...........................................................................................................................
..........................................................................................................................
15) Pitting edema
/ Grade : ....................................................................
16) Ekskoriasis
Ya Tidak
17) Urtikaria
Ya Tidak
18) Lain-lain :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
..........................................................................................................................
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan :
Jenis Nilai Satuan Hasil Keterangan
Pemeriksaan Normal Hasil
Obat Peroral
Obat Parenteral
Obat Topikal
B. ANALISA DATA
Data
No Hari/Tanggal Problem Etiologi
(DS dan DO )
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ........................................................................................................................
........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
........................................................................................................................
D. PERENCANAAN
No
Intervensi Tujuan & Kriteria Hasil Rasional
Dx.
E. CATATAN KEPERAWATAN
No
Hari/Tanggal Jam Implementasi Respon Paraf
Dx.
F. EVALUASI
No Dx Hari/Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP) Paraf