Lampiran 10

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLTEKKES SURAKARTA SURAKARTA

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN KRITIS

Nama : Kasus :
RS/Ruang : Tanggal:

Nilai Bobot
No. Aspek yang Dinilai Bobot x
1 2 3 4
nilai
1. Susunan Kalimat/Penggunaan
Bahasa
a. Baku sesuai EYD 2
b. Ketepatan cara pengutipan 3
c. Tidak terdapat kesalahan
4
penulisan
d. Teknik penulisan sesuai
5
pedoman
2. Menjelaskan :
a. Pengertian 6
b. Tanda dan Gejala 6
c. Penyebab 6
d. Patofisiologi dan pathway 9
e. Komplikasi 8
f. Penatalaksanaan
7
(Medis dan Keperawatan)
3. Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian 6
b. Kemungkinan diagnosa
8
keperawatan yang muncul
c. Tujuan dan kriteria hasil
6
(NOC)
d. Intervensi keperawatan
6
(NIC)
e. Evaluasi 5

1
 4. Kepustakaan
a. Jumlah literatur minimal 5 4
b. Ketepatan cara penulisan
4
kepustakaan
c. Literatur mutakhir 5
Total 100

*Keterangan:
Nilai 4 : sangat baik
Nilai 3 : baik
Nilai 2 : cukup
Nilai 1 : kurang

Nilai = (Bobot X Nilai) / 4 Klaten,

= Pembimbing Klinik

2
Lampiran 11

FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN KRITIS

Nama : Kasus :
RS/Ruang : Tanggal:

Nilai Bobot
No Aspek yang dinilai Bobot 1 2 3 4 x
Nilai
1. Pengkajian
a. Menggunakan pendekatan
4
sistematis dan komprehensif
b. Kemampuan menggali masalah
4
klien
c. Data yang dikumpulkan
4
lengkap (DS dan DO)
d. Melengkapi data penunjang
3
pada status klien
e. Ketepatan analisa data 5
2. Diagnosa Keperawatan :
a. Ketepatan merumuskan
7
diagnosa keperawatan
b. Jumlah diagnosa keperawatan
3
minimal 2 buah
c. Ketepatan memprioritaskan
5
diagnosa keperawatan
3. Perencanaan Tindakan
Keperawatan
a. Merumuskan tujuan dan
5
kriteria hasil (SMART)
b. Ketepatan memprioritaskan
5
tindakan keperawatan
c. Merumuskan rencana tindakan
5
keperawatan minimal ONEC
d. Rencana tindakan terdiri atas
4
mandiri dan kolaborasi
e. Rencana tindakan dapat
5
mengatasi masalah
f. Penulisan rencana keperawatan
3
dengan kalimat pasif
4. Implementasi/ Pelaksanaan
Tindakan
a. Pelaksanaan sesuai dengan 5

3
 perencanaan
b. Penulisan pelaksanaan
keperawatan dengan kalimat 3
aktif
c. Mendokumentasikan tindakan
5
yang dilakukan
d. Mendokumentasikan respon
klien pada pelaksanaan 4
tindakan
e. Kemampuan kolaborasi 3
5. Evaluasi
a. Kualitas isi perkembangan
5
(SOAP)
b. Keberhasilan mengatasi
5
masalah keperawatan
c. Laporan tertulis pendelegasian
3
tugas pada tim kesehatan lain
6. Penulisan
Sesuai dengan pedoman penulisan 5
Total 100

*Keterangan:
Nilai 4 : sangat baik
Nilai 3 : baik
Nilai 2 : cukup
Nilai 1 : kurang

Klaten,

Pembimbing Klinik

Lampiran 12

FORMAT PENILAIAN PRESENTASI/SEMINAR

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN KRITIS

4
 Topik :
Kelompok :
MAKALAH
Nilai Bobot
No Komponen Bobot x nilai
1 2 3 4
1 Materi
a. Kesesuaian dengan
20
topic
b. Ketajaman bahasan 30
c. Analisa 20
2 Penulisan
a. Tata bahasa 10
b. Penggunaan ejaan 10
c. Sistematika 10
Total 100

SEMINAR
Nilai Bobot
Bobo
No Komponen x
t 1 2 3 4 nilai
1 Presentasi
a. Penguasaan materi 20
b. Penggunaan bahasa 10
yang efektif
c. Penampilan 10
2 Media
a. Efektifitas penggunaan 10
b. Kejelasan ide yang
5
disampaikan
c. Kesesuaian dengan
5
perlengkapan, audiens
3 Diskusi
a. Pengendalian emosi 10
b. Kemampuan argumentasi 10
c. Kemampuan membuat
10
kaitan
d. Rasional jawaban 10

5
 Total 100

*Keterangan:
Nilai 4 : sangat baik
Nilai 3 : baik
Nilai 2 : cukup
Nilai 1 : kurang

Nilai = (Nilai Makalah + Nilai Seminar) Klaten,

8
PEMBIMBING KLINIK

KELOMPOK:
1.

6
Lampiran 13

FORMAT PENILAIAN LOG BOOK KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN KRITIS

Nama :
RS/Ruang : Tanggal:

Nilai Bobot
No. Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4 x nilai
1. Kegiatan
Kegiatan dituliskan lengkap
15
setiap harinya

Kesesuaian kegiatan yang

didokumentasikan dengan 15
kegiatan ruangan
2. Hasil yang Diperoleh
Analisa hasil yang diperoleh
20
dalam setiap kegiatan
3. Kendala
Analisa kendala yang didapat
untuk setiap tindakan yang 20
dilakukan
4. Evaluasi
Evaluasi setiap tindakan yang
10
dilakukan

Analisa kesenjangan antara

10
teori dan praktik
5. Penulisan
Sesuai dengan pedoman
10
penulisan

Total 100

*Keterangan:
Nilai 4 : sangat baik
Nilai 3 : baik
Nilai 2 : cukup
Nilai 1 : kurang

7
Nilai = (Bobot X Nilai) / 4 Klaten,
=
PEMBIMBING KLINIK

8
Lampiran 14

PENILAIAN LAPORAN RESUME PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN KRITIS

Nama : Kasus :
RS/Ruang : Tanggal:

Nilai Bobot
No. Aspek Yang Dinilai Bobot x
1 2 3 4 Nilai
1. Data Fokus
a. Menggunakan pendekatan 5
sistematis dan
komprehensif
b. Kemampuan menggali 5
masalah klien
c. Data yang dikumpulkan 10
lengkap (DS dan DO)
d. Melengkapi data penunjang 5
pada status klien
e. Ketepatan analisa data 5
2. Diagnosa Keperawatan :
a. Ketepatan merumuskan 10
diagnosa keperawatan
b. Jumlah diagnosa 7
keperawatan minimal 2
buah
c. Ketepatan memprioritaskan 5
diagnosa keperawatan
4. Action
a. Penulisan pelaksanaan 10
keperawatan dengan
kalimat aktif
b. Mendokumentasikan 10
tindakan yang dilakukan
c. Kemampuan kolaborasi 6
5. Respon
a. Mendokumentasikan 4
respon klien pada
pelaksanaan tindakan
b. Kualitas isi perkembangan 5
(SO)
c. Keberhasilan mengatasi 5
masalah keperawatan
d. Laporan tertulis 3
pendelegasian tugas pada

9
 tim kesehatan lain
6. Penulisan
Sesuai dengan pedoman 5
penulisan
Total 100

*Keterangan:
Nilai 4 : sangat baik
Nilai 3 : baik
Nilai 2 : cukup
Nilai 1 : kurang

Nilai = (Bobot X Nilai) / 4 Klaten,

= PEMBIMBING KLINIK

10
Lampiran 15

FORMAT PENILAIAN EVALUASI

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN KRITIS

Nama : Kasus :
RS/Ruang : Tanggal:

I. LAPORAN PENDAHULUAN (LP) : 5 %

Nilai Bobot
No Aspek yang dinilai Bobot x
1 2 3 4 nilai
1. Teknik penulisan sesuai
7
pedoman
2. Pengertian, Tanda dan Gejala,
9
Penyebab
3. Patofisiologi 9
4. Pathways (pohon masalah) 9
5. Penatalaksanaan (medis dan
9
Keperawatan)
6. Pengkajian 10
7. Kemungkinan diagnosa
10
keperawatan yang muncul
8. Perencanaan tindakan
keperawatan 10
Tujuan dan kriteria hasil (NOC)
9. Intervensi keperawatan (NIC) 10
10. Evaluasi 10
11. Jumlah literatur mutakhir
7
minimal 5
Total 100

II. DOKUMENTASI LAPORAN KASUS (RESUME): 30 %

Nilai Bobot
No Bobo
Aspek Yang Dinilai x
. t 1 2 3 4
nilai
1. Data Fokus
a. Menggunakan pendekatan
sistematis dan 5
komprehensif
b. Kemampuan menggali
5
masalah klien
c. Data yang dikumpulkan
10
lengkap (DS dan DO)

11
 d. Melengkapi data penunjang
5
pada status klien
e. Ketepatan analisa data 5
2. Diagnosa Keperawatan :
a. Ketepatan merumuskan
10
diagnosa keperawatan
b. Jumlah diagnosa
keperawatan minimal 2 7
buah
c. Ketepatan memprioritaskan
5
diagnosa keperawatan
4. Action
a. Penulisan pelaksanaan
keperawatan dengan 10
kalimat aktif
b. Mendokumentasikan
10
tindakan yang dilakukan
c. Kemampuan kolaborasi 6
5. Respon
a. Mendokumentasikan
respon klien pada 4
pelaksanaan tindakan
b. Kualitas isi perkembangan
5
(SO)
c. Keberhasilan mengatasi
5
masalah keperawatan
d. Laporan tertulis
pendelegasian tugas pada 3
tim kesehatan lain
6. Penulisan
Sesuai dengan pedoman
5
penulisan
Total 100

III. PROSEDUR TINDAKAN : 40%

No. Aspek Yang Dinilai Nilai
Sesuai dengan Standar Operasional Prosedur
(SOP): Lampirkan Tools/ SOP dari tindakan
keperawatan

12
 IV. RESPONSI : 25 %
Nilai Bobot
No Aspek yang Dinilai Bobot x
1 2 3 4 nilai
1. Responsi Tahap I (Sebelum
Tindakan)
a. Memilih dengan tepat
7
tindakan yang dilakukan
b. Ketepatan dalam memberikan
7
jawaban
c. Argumentasi sesuai
permasalahan dan konsep 8
teori
2. Responsi Tahap II (Setelah
Tindakan)
a. Anatomi dan fisiologi kasus 7
b. Patofisiologi kasus 8
c. Pengkajian kasus 7
d. Diagnosa kasus 8
e. Perencanaan kasus 7
f. Implementasi kasus 7
g. Evaluasi kasus 6
3. Penampilan
a. Mampu menjawab dengan
10
baik
b. Mampu berargumen dengan
11
baik
c. Bersikap santun, tegas dan
5
percaya diri
Total 100

*Keterangan:
Nilai 4 : sangat baik
Nilai 3 : baik
Nilai 2 : cukup

REKAPITULASI NILAI EVALUASI

13
 PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN JIWA

No. Aspek Penilaian Bobot Bobot x Nilai

I. Laporan Pendahuluan (LP) 5%
II. Dokumentasi Asuhan Keperawatan 30%
III. Prosedur Tindakan 40%
IV. Responsi 25%
Total Nilai Evaluasi 100%

Nilai = (Bobot X Nilai) / 4 Klaten,

= PEMBIMBING KLINIK

14
Lampiran 16

FORMAT PENILAIAN SOFT SKILL

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN KRITIS

Nama :
RS/Ruang : Tanggal:

Nilai Bobot
No Komponen Penilaian Bobot x
1 2 3 4 Nilai
1. Kedisiplinan
1. Kehadiran 100% dan 5
datang tepat waktu
2. Melaksanakan praktik 5
sesuai jadwal
3. Tidak meninggalkan
5
praktik tanpa seijin
CI/Karu
4. Menunjukkan surat ijin
5
jika tidak masuk
2. Penampilan
1. Memakai seragam Praktik
5
rapi
2. Memakai atribut lengkap
(putri memakai kap, tidak
5
memakai perhiasan dan
berdandan mencolok)
3. Rambut tidak boleh
menyentuh kerah (putra)
dan putri yang tidak
5
memakai jilbab dan
berambut panjang
memakai harnet
4. Memakai sepatu putih dan
putra wajib memakai kaos 5
kaki
3. Tanggung Jawab
1. Melaksanakan askep
5
secara komprehensif
2. Melaksanakan tindakan
keperawatan dengan 5
rasional tepat
3. Memperhatikan 5
keselamatan dan
kenyamanan pasien saat
Praktik

15
 4. Tidak meninggalkan
pasien yang menjadi
tanggung jawabnya tanpa 5
mendelegasikan ke
perawat lain
4. Kerjasama
1. Aktif dalam kegiatan
5
ruangan
2. Komunikasi secara efektif
5
dan efisien
3. Meminta dampingan jika
merasa tidak mampu 5
melakukan tindakan
4. Meminta arahan saat
5
bekerja diruangan
5. Etika
1. Menghormati seluruh staf
5
yang ada di ruangan/RS
2. Menaati peraturan yang
5
ada diruangan
3. Bersikap santun, luwes
5
dan percaya diri
4. Menjaga hubungan
profesional dengan 5
CI/Karu/Perawat lainnya
Total 100

Klaten,
Nilai = (Bobot X Nilai) / 4
= PEMBIMBING KLINIK

16