Telah disetujui/diterima Pembimbing

Hari/Tanggal :
Tanda Tangan :

KEPERAWATAN DASAR PROFESI KONTEKS INDIVIDU

PROGRAM PROFESI NERS

Asuhan Keperawatan pada pasien Dyspnea Tanggal 07 Oktober 2019 di

Ruang Anggrek Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah
Kota Batam

LAPORAN PENDAHULUAN

OLEH :

Meliana S.Kep
NIM. 736080719013

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MITRA BUNDA PERSADA BATAM
TAHUN AJARAN 2019/2020
1. Konsep Kebutuhan
1.1.Definisi
Dispnea atau sesak napas adalah perasaan sulit bernapas ditandai dengan
napas yang pendek dan penggunaan otot bantu pernapasan. Dispnea dapat
ditemukan pada penyakit kardiovaskular, emboli paru, penyakit paru
interstisial atau alveolar, gangguan dinding dada, penyakit obstruktif paru
(emfisema, bronkitis, asma), kecemasan (Price dan Wilson, 2006).
Sesak nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap
karbondioksida dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsi
oksigen dan pembentukan karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga
menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan
peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnia).
(Brunner & Sudarth, 2001)

1.2.Tanda dan gejala

 Batuk dan produksi skutum
Batuk adalah engeluaran udara secara paksa yang tiba – tiba dan
biasanya tidak disadari dengan suara yang mudah dikenali.
 Dada berat
Dada berat umumnya disamakan dengan nyeri pada dada. Biasanya
dada berat diasosiasikan dengan serangan jantung. Akan tetapi, terdapat
berbagai alasan lain untuk dada berat. Dada berat diartikan sevagai
perasaan yang bera dibagian dada. Rata – rata orang juga
mendeskripsikannya seperti ada seseorang yang memegang jantungnya.
 Mengi
Mengi merupakan sunyi pich yang tinggi saat bernapas. Bunyi ini
muncul ktika udara mengalir melewati saluran yang sempit. Mengi adalah
tanda seseorang mengalami kesulitan bernapas. Bunyi mengi jelas
terdengar sat ekspirasi, namun bisa juga terdengar saat inspirasi. Mengi
umumnya muncul ketika saluran napas menyempit atau adanya hambatan
pada saluran napas yang besar atau pada seseorag yang mengalami
gangguan pita suara.
 Napas yang pendek dan penggunaan otot bantu pernapasan.

1.3.Etiologi
 Depresi Sistem saraf pusat
Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat
pernafasan yang mengendalikan pernapasan, terletak dibawah batang otak
(pons dan medulla) sehingga pernafasan lambat dan dangkal.
 Kelainan neurologis primer
Akan mempengaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam
pusat pernafasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang
 otak terus ke saraf spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit
pada saraf seperti gangguan medulla spinalis, otot-otot pernapasan atau
pertemuan neuromuskular yang terjadi pada pernapasan akan sangat
mempengaruhi ventilasi.
 Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks
Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan
ekspansi paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang
mendasari, penyakit pleura atau trauma dan cedera dan dapat
menyebabkan gagal nafas.
 Trauma
Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal
nafas. Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan
perdarahan dari hidung dan mulut dapat mengarah pada obstruksi jalan
nafas atas dan depresi pernapasan. Hemothoraks, pnemothoraks dan
fraktur tulang iga dapat terjadi dan mungkin menyebabkan gagal nafas.
Flail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas.
Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar
 Penyakit akut paru
Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau
pnemonia diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengiritasi dan materi
lambung yang bersifat asam. Asma bronkial, atelektasis, embolisme paru
dan edema paru adalah beberapa kondisi lain yang menyebabkan gagal
nafas.

1.4.Fisiologi sistem
Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas
kronik dimana masing masing mempunyai pengertian yang berbeda. Gagal
nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunya normal
secara struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul.
Sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru
kronik seperti bronkitis kronik, emfisema dan penyakit paru hitam (penyakit
penambang batubara). Pasien mengalami toleransi terhadap hipoksia dan
hiperkapnia yang memburuk secara bertahap. Setelah gagal nafas akut
biasanya paru-paru kembali ke asalnya. Pada gagal nafas kronik struktur paru
alami kerusakan yang ireversibel.
Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital,
frekuensi penapasan normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari20x/mnt
tindakan yang dilakukan memberi bantuan ventilator karena “kerja
pernafasan” menjadi tinggi sehingga timbul kelelahan. Kapasitas vital adalah
ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg).
Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuat
dimana terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang
 mengendalikan pernapasan terletak di bawah batang otak (pons dan medulla).
Pada kasus pasien dengan anestesi, cidera kepala, stroke, tumor otak,
ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia mempunyai kemampuan
menekan pusat pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi lambat dan dangkal.
Pada periode postoperatif dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak
adekuat karena terdapat agen menekan pernafasan dengan efek yang
dikeluarkan atau dengan meningkatkan efek dari analgetik opiod. Penemonia
atau dengan penyakit paru-paru dapat mengarah ke gagal nafas akut (Brunner
& Sudarth, 2001).

1.5.Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada sistem

 Flu (influenza)
Penyakit influenza disebabkan oleh virus dan mudah sekali menular.
Penularan bisa melalui kontak langsung ke cairan atau melalui cairan yang
keluar dari penderita saat batuk atau bersin. Saat flu, hidung dipenuhi
lendir sehingga mengganggu pernapasan.
 Faringitis
Keluhan utama pada penyakit ini adalah nyeri tenggorokan. Faringitis
seringkali disebabkan oleh infeksi virus, namun dapat juga disebabkan
oleh bakteri, sehingga untuk penanganannya dibutuhkan antibiotik.
Beberapa kasus faringitis disebabkan oleh alergi atau iritasi pada
tenggorokan.
 Laringitis
Laringitis adalah gangguan pernapasan yang menyerang laring atau
pita suara. Peradangan yang terjadi biasanya disebabkan oleh penggunaan
pita suara berlebihan, iritasi, atau infeksi pada laring. Suara serak atau
parau bahkan hilang sama sekali adalah gejala umum yang muncul jika
seseorang mengalami laringitis.
 Asma
Asma disebabkan oleh penyempitan saluran napas. Sesak napas
menjadi tanda umum dari penyakit ini. Biasanya sesak napas dibarengi
oleh mengi (wheezing) yang merupakan suara khas bernada tinggi saat
pasien mengeluarkan napas.
 Bronkitis
Bronkitis adalah peradangan pada bronkus, yang merupakan saluran
udara dari dan ke paru-paru. Bronkitis umumnya dicirikan dengan batuk
berdahak yang kadang dahaknya bisa berubah warna.
 Emfisema
Emfisema menyerang kantung udara alias alveoli. Seseorang yang
terkena emfisema tidak selalu menunjukkan gejala yang khas. Namun
seiring perjalanan penyakitnya, biasanya penderita kondisi ini lambat laun
akan mengalami sesak saat bernapas. Gangguan ini adalah salah satu
 kondisi yang digolongkan sebagai penyakit paru obstruktif kronik
(PPOK).
 Pneumonia
Pneumonia, atau yang biasa disebut dengan radang paru-paru,
merupakan peradangan akibat infeksi. Batuk berdahak, demam, dan sesak
napas adalah gejala umum dari pneumonia. Ciri lain dari penyakit ini
adalah dahak kental yang dapat berwarna kuning, hijau, cokelat, atau
bernoda darah.
 Kanker paru-paru
Merupakan salah satu jenis kanker paling berbahaya dengan angka
kematian yang tinggi. Terjadinya kanker paru-paru pada seseorang
berkaitan erat dengan merokok baik aktif maupun pasif, riwayat kanker
paru-paru di keluarga, riwayat paparan zat kimia dan gas beracun seperti
asbestos dan radon, atau menghirup udara berpolusi dalam jangka
panjang.

2. Rencana asuhan klien dengan gangguan kebutuhan

2.1.Pengkajian
 PENGKAJIAN FOKUS
Data Subjektif :
Identitas  mendapatkan data identitas pasien meliputi :
 Nama.
 Umur.
 Jenis Kelamin.
 Pendidikan.
 Pekerjaan.
 Alamat.
 No. Registrasi.
 Diagnosa Medis.
 Tanggal MRS.

Riwayat Kesehatan :

 Keluhan Utama.
 Riwayat Penyakit Sekarang.
 Riwayat Penyakit Lalu.
 Riwayat Penyakit Keluarga.

2.2.Riwayat keperawatan
Riwayat Keperawatan
 Airway
- Peningkatan sekresi pernapasan
- Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi
  Breathing
- Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung,
takipneu/bradipneu, retraksi.
- Menggunakan otot aksesori pernapasan
- Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis
 Circulation
- Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
- Sakit kepala
- Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau
mental, mengantuk
- Papiledema
- Penurunan haluaran urine

2.3.Pemeriksaan fisik
 System pernafasaan :
 Inpeksi : kembang kembis dada dan jalan nafasnya
 Palpasi : simetris tidaknya dada saat paru ekspansi dan pernafasaan
tertinggal
 Perkusi : suara nafas ( sonor, hipersonor atau pekak)
 Auskultasi ; suara abnormal (wheezing dan ronchi)
 System Kardiovaskuler :
 Inspeksi adakah perdarahan aktif atau pasif yang keluar dari daerah
trauma
 Palpasi : bagaimana mengenai kulit, suhu daerah akral
 Suara detak jantung menjauh atau menurun dan adakah denyut jantung
paradok
 System neurologis
 Inpeksi : gelisah atau tidak gelisah, adakah jejas di kepala
 Palpasi : kelumpuhan atau laterarisasi pada anggota gerak
 Bagaimana tingkat kesadaran yang dialamu dengan menggunakan
Glasgow Coma Scale
 2.4.Analisa keperawatan yang mungkin muncul

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS :  Penurunan
tekanan
 Pasien mengatakan di tenggorokanya ada dahak Pola nafas tidak efektif
inspirasi/ekspirasi
 Pasien mengatakan sesak  Penurunan
pertukaran udara
 Pasien mengatakan kesulitan bernafas
per menit
 Menggunakan otot
pernafasan
DO :
tambahan
 Pasien tampak gelisah  Nasal flaring
 Dyspnea
 Pasien tampak sering memegang dada
 Orthopnea
 Bunyi nafas Ronkhi Basah  Perubahan
penyimpangan
 Klien tampak sesah nafas
dada
 Secret berbuih  Nafas pendek
 Assumption of 3-
 Rr : > 24/mnt
point position
 N : > 80/mnt  Pernafasan
pursed-lip
 Secret : ada
 Tahap ekspirasi
berlangsung
sangat lama
 Peningkatan
diameter anterior-
posterior

2.5. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

a. Pola nafas tidak efektif b/d Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi,
Penurunan pertukaran udara per menit, dll

2.6. RENCANA KEPERAWATAN

NO DX KEPERAWATAN NOC NIC
1. Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :
 Respiratory status : Airway Management
Definisi : Pertukaran udara inspirasi Ventilation  Buka jalan nafas,
dan/atau ekspirasi tidak adekuat  Respiratory status : guanakan teknik chin
Airway patency lift atau jaw thrust bila
Batasan karakteristik :  Vital sign Status perlu
- Penurunan tekanan Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk
inspirasi/ekspirasi  Mendemonstrasikan memaksimalkan
- Penurunan pertukaran udara per batuk efektif dan ventilasi
menit suara nafas yang  Identifikasi pasien
- Menggunakan otot pernafasan bersih, tidak ada perlunya pemasangan
tambahan sianosis dan alat jalan nafas buatan
- Nasal flaring dyspneu (mampu  Pasang mayo bila perlu
- Dyspnea mengeluarkan  Lakukan fisioterapi
- Orthopnea sputum, mampu dada jika perlu
- Perubahan penyimpangan dada bernafas dengan  Keluarkan sekret
- Nafas pendek mudah, tidak ada dengan batuk atau
- Assumption of 3-point position pursed lips) suction
- Pernafasan pursed-lip  Menunjukkan jalan  Auskultasi suara nafas,
- Tahap ekspirasi berlangsung nafas yang paten
catat adanya suara
sangat lama (klien tidak merasa
tambahan
- Peningkatan diameter anterior- tercekik, irama
 Lakukan suction pada
 posterior nafas, frekuensi mayo
- Pernafasan rata-rata/minimal pernafasan dalam  Berikan bronkodilator
 Bayi : < 25 atau > 60 rentang normal, bila perlu
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 tidak ada suara nafas  Berikan pelembab
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 abnormal) udara Kassa basah
 Usia > 14 : < 11 atau > 24  Tanda Tanda vital NaCl Lembab
- Kedalaman pernafasan dalam rentang  Atur intake untuk
 Dewasa volume tidalnya normal (tekanan cairan mengoptimalkan
500 ml saat istirahat darah, nadi, keseimbangan.
 Bayi volume tidalnya 6-8 pernafasan)  Monitor respirasi dan
ml/Kg status O2
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital Terapi Oksigen
 Bersihkan mulut,
Faktor yang berhubungan : hidung dan secret
- Hiperventilasi trakea
- Deformitas tulang  Pertahankan jalan
- Kelainan bentuk dinding nafas yang paten
dada  Atur peralatan
- Penurunan oksigenasi
energi/kelelahan  Monitor aliran oksigen
- Perusakan/pelemahan  Pertahankan posisi
muskulo-skeletal pasien
- Obesitas  Onservasi adanya
- Posisi tubuh tanda tanda
- Kelelahan otot pernafasan hipoventilasi
- Hipoventilasi sindrom  Monitor adanya
- Nyeri kecemasan pasien
- Kecemasan terhadap oksigenasi
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan
persepsi/kognitif Vital sign Monitoring
- Perlukaan pada jaringan  Monitor TD, nadi,
syaraf tulang belakang suhu, dan RR
- Imaturitas Neurologis  Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD
pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas
dari nadi
 Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernapasan
abnormal
 Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan
 sistolik)
 Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign

3. DAFTAR PUSTAKA
1) Arif Mansjoer, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Ed. III. Jilid 2. Jakarta :
Media Aesculapius
2) Doengoes, E. Marylinn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Ed.III. Jakarta :
EGC
3) Smeltzer, Suzanne C & Brenda G. Beare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah. Ed. 8. Vol. 3. Jakarta : EGC