DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN
PADA BAYI BARU
LAHIR
 Tujuan Pembelajaran

□ Mahasiswa mampu mampu merancang format

pendokumentasian asauhan kebidadan dalam bentuk SOAP
tanpa melihat handout secara baik dan benar sesuai
dengan penjelasan yang diberikan
□ Mahasiswa mampu Praktikum pendokumentasian asuhan
kebidanan pada bayi baru lahir dalam bentuk SOAP
dengan benar tanpa melihat handout secara baik dan
benar sesuai dengan penjelasan yang diberikan
 Referensi

□ Marmi dan Kukuh, R. 2015. Asuhan Neonatus, Bayi,

Balita, dan Anak Prasekolah. Cetakan kelima,
Yogyakarta: Pustaka Pelajar.
□ Maryunani, A. 2016. Manajemen Kebidanan
Terlengka. Jakarta:TIM
□ Modul Dokumentasi Kebidanan STIKes Widya Dharma
Husada, 2016.
□ Wildan, Moh dan A. Aziz Alimul. 2008. Dokumentasi
Kebidanan. Jakarta: Salemba Medika.
 SOAP
□ S = Subjetive
Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien
melalui anamnesa
□ O = Objective
Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, Hasil
lab dan test diagnostik lain yang dirumuskan dalam data fokus untuk
mendukung assesment
□ A = Assesment
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan intrepretasi
data subjecive dan objective dalam suatu identifikasi :
1.Diagnosa / masalah
2.Antisipasi diagnosa lain / masalah potensial
□ P = Plan
Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan, pelaksanaan
dan evaluasi berdasarkan assesmen
 Tujuan pemeriksaan bayi
baru lahir
⮚ 1 jam setelah kelahiran
a. Menjaga agar bayi tetap hangat dan kering
b. Menilai keadaan umum dan tanda-tanda vital bayi
c. Melakukan pemeriksaan antropometri
d. Mendeteksi adanya kelainan (pemeriksaan fisik BBL)
e. Pemberian salep mata, Vit.K
f. Pemberian imunisasi dasar Hb.O
⮚ 6 jam setelah kelahiran
• Menjaga agar bayi tetap hangat dan kering.
• Menilai penampilan bayi secara umum yaitu
bagaimana penampilan bayi secara keseluruhan
dan bagaimana ia bersuara yang dapat
menggambarkan keadaan kesehatannya.
• Tanda-tanda pernapasan, denyut jantung dan suhu
badan penting untuk diawasi selama 6 jam pertama.
• Observasi BAK bayi
• Memeriksa adanya cairan atau bau busuk pada tali
pusat, menjaga tali pusat agar tetap bersih dan
kering.
• Pemberian ASI awal.
⮚ 24 jam setelah pulang awal
o Timbang berat badan bayi. Bandingkan berat badan
dengan berat badan lahir dan berat badan pada saat
pulang.
o Jaga selalu kehangatan bayi
o Observasi BAK atau pengeluaran meconium
o Komunikasikan kepada orangtua bayi bagaimana
caranya merawat tali pusat.
⮚ 1 minggu (7 hari)
▪ Timbang berat badabn bayi. Bandingkan dengan berat
badan saat ini dengan berat badan saat bayi lahir.
Catat penurunan dan penambahan ulang BB bayi.
▪ Lihat keadaan suhu tubuh bayi
▪ Lihat keadaan tali pusat
▪ Kaji keadekuaatan suplai ASI

⮚ 6 minggu setelah kelahiran

▪ Memastikan bahwa laktasi berjalan baik dan berat
badan bayi meningkat
▪ Perhatikan nutrisi bayi
▪ Melihat hubungan antara ibu dan bayi.
 Kenaikan

berat badan
bayi

1. Usia 0-6 bualan

BB bayi akan mengalami kenaikan setiap
minggu sekitar 140-200 gram, dan akan
 mengalami kenaikan menjadi 2 kali lipat BB
lahir pada akhir bulan ke-6.
2. Usia 6-12 bulan
BB bayi akan mengalami kenaikan menjadi
3 kali lipat BB lahir pada akhir bulan ke-12.
PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR
 Apa yang dikatakan
klien/keluarga dilihat dari sudut pandang/ ekspresi/keluhan

SUBJEKTIF

ntitas 1.
uhan (bila perlu) Riwayat
2. antenatal riwayat intranatal riwayat postnatal
ayat psikologis 3.
4.
5.
6.
OBJECTIVE :

⮚ Pemeriksaan umum Pemeriksaan Fisik

⮚ Tanda-tanda vital ⮚ Kulit
• Suhu ⮚ Kepala
◦ Ubun-ubun besar
• Nadi ◦ Sutura
• pernafasan ◦ Moulage
⮚ Antropometri ◦ Pembengkakan
• Panjang badan ◦ Caput suksadenum
◦ Cepal hematoma
• Berat badan ◦ Kelainan
• Lingkar kepala ⮚ Muka
• Lingkar dada ⮚ Mata
⮚ telinga
Hidung Leher
Simetris Gerakan leher
Septum Kelenjar getah
Polip bening
Infeksi Kelenjar tyroid
Mulut Vena jugularis
Simetris Klavikula
Warna Dada
Lidah Simetris
kelainan Pengeluaran
Retraksi dinding dada
Bunyi
pernafasan
Perut
Simetris
Retraksi dinding
dada
Penonjolan tali pusat saat bayi menangis
Pengeluaran
Pembengkakan
kelainan
Tali pusat
Warna
Perdarahan
Tanda infeksi
⮚ Punggung ⮚ Genitalia laki-laki
• Pembengkakan ▪ Penurunan skrotum
• Spina bifida ▪ Penis berlubang pada
ujung
⮚ Ekstermitas atas
dan ▪ Kelainan
bawah ⮚ Genitalia perempuan
• Kesimetrisan • Labia mayora sudah
menutupi labia minora
• Jumlah jari
• Pengeluaran infeksi
• Pembengkakan
• Uretra
• Fraktur
• Vagina
• Warna kuku bayi
• kelainan
• Tonus otot
⮚ Anus • Refleks walking
• Pengeluaran • Refleks moro
• Berlubang ⮚ Pemeriksaan penunjang
⮚ Pemeriksaan
neurologi • Hemoglobin
• Refkes sucking • Golongan darah
• Refleks swallowing
• Refleks rooting
• Refleks tonicneck
• Refleks graphs
• Refleks plantar
• Refleks babinksi
 ASSESMENT

□ Bayi Ny. ………… usia......................hari,

Neonatus cukup bulan sesuai masa
kehamilan
Planning

Asuhan kebidanan yang dilakukan berdasarkan

hasil
data S, O dan assesmen. Yang menggambarkan
pendokumentasian mulai dari perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi, dari tindakan saat
itu atau yang akan datang, untuk mengusahakan
tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin
atau menjaga /mempertahankan kesejahteraannya.
 Contoh SOAP

□ 1. DATA SUBJEKTIF
Identitas bayi
Nama bayi : By.Ny.W
Tanggal & waktu lahir : 17-05-2018, 10.00 WIB
Umur bayi : 0 Jam
Jenis kelamin : Perempuan
Identitas orang tua:
Identitas Ibu Suami
Nama Ny.W Tn.W
Umur 23 th 26 th
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Swasta Swasta
Suku/Bangsa Sunda Jawa
Agama Islam Islam
Golongan Darah O B
Alamat Pamulang Pamulang
No. Telepon 081372XXXXX 085267XXXXX
Terimakasih
 PR
ATIKUM

□ Kasus I
Pada tanggal 17-05-2019 Pukul 09.00 WIB Ny.S umur 24
tahun G1P1A0 usia kehamilan 38 minggu, melahirkan bayi
laki-laki secara normal spontan di tolong oleh bidan di
BPM, lamanya persalina pada kala I4 jam dan kala II 10
menit, ketuban pecah secara spontan dengan
warna jernih pukul 06.30 WIB dengan tidak ada
masalah. Keadaan bayi saat lahir segera menangis, kulit
kemerahan dengan pergerakan tonus aktif. Setelah
dilakukan pemeriksaan bayi baru lahir didapatkan hasil
BB 3200 gram, PB 50 cm, LK 32 cm, Ld 32 c, S 36,6oC,
DJB 145
kali/menit dan RR 40 kali/menit, refleks bayi bagus dan ibu
mengatakan bayi nya sudah BAK dan setelah dilakukan
pemeriksaan pada tali pusat baik tidak ada tanda-tanda
infeksi pada bagian tali pusat.
□ Kasus 2
Ny.M umur 25 tahun P1A0 datang ke klinik bidan untuk
memeriksakan bayinya. Ibu mengatakan tidak ada
keluhan dan setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan
BB 3.200 gr, S 36,6oC, DJB 140 kali/menit dan RR 42
kali/menit, bayi sudah BAK dan sudah mengeluarkan
meconium atau BAB, tali pusat kering tidak ada tanda-
tanda infeksi.
□ Kasus 3
Ny.R umur 23 tahun P1A0 datang BPM bidan untuk
melakukan kontrol bayinya 7 hari, ibu mengatakan
tidak ada keluhan. Setelah dilakukan BB 3.400 gr, S
36,7oC, DJB 138 kali/menit, RR 38 kali/menit, tali pusat
sudah puput dan tidak ada tanda-tanda infeksi dan bayi
mendapatkan ASI secara teratur 2 jam sekali.
□ Kasus 4
Ny.B umur 27 tahun P2A0 datang ke klinik bidan untuk
melakukan kontrol bayinya 6 minggu, ibu mengatakan
bayinya semakin kuat menyusu. Setelah dilakukan
pemeriksaan didapatkan BB 3.600 gr, S 36,6 oC, DJB 138
kali/menit, RR 40 kali/menit, kebutuhan nutrisi bayi baik,
bayi mendapatkan ASI secara teratur 2 jam sekali dan
ibu memberikan ASI secara eksklusif. Serta keadaan bayi
baik tidak ada tanda-tanda adanya penyakit.