HOME CAREDIABETES MELITUS

Nama : Pekerjaan :
Umur : Pendidikan :
Jenins Kelamin : Alamat :
Agama :

N Pertanyaan Tidak Jarang Kadang Sering Secara

o pernah menunj -kadang Menunj konsiste
menunj ukan menunj ukan n
ukan ukan menunj
ukan
1. Aktifitas 1 2 3 4 5
a. Keluarga melakukan olahraga secara
teratur, minimal 30 menit/hari (senam
jasmani, olahraga rekreasi) dengan prinsip
CRIPE (Continous Rhytme Interval
Progresive).

b. Keluarga Mengidentifikasi manfaat

olahraga

c. Keluarga menetapkan tujuan aktifitas

jangka pendek

d. Keluarga Mengikuti target denyut

nadi,tingkat pernafasan

e. Keluarga menggunakan buku harian untuk

memantaau aktifitas fisik

f. Keluarga mengidentifikasi gejala Diabetes

Melitus adalah (Kesemutan, mudah lelah)

2. Diit
a. keluarga mengatur pola makan
-Rendah Karbohidrat
-Rendah Protein
-Rendah Lemak
 b. Keluarga menetapkan tujuan diit

c. Keluarga dapat memilih makanan dan cairan

sesuai dengan diit yang ditentukan
d. Keluarga menggunakan label informasi gizi
untuk menentukan pilihan
e. Keluarga memilih porsi makan sesuai dengan
diit yang ditentukan

f. Keluarga memakan makanan sesuai diit yang

ditentukan
g. Keluarga meminum-minuman sesuai diit
yang ditentukan
h. Keluarga menghindari makanan dan
minuman yang tidak dierbolehkan dalam diit
i. .Keluarga mengikuti rekomendasi diit antara
selingan makanan
j. Keluarga mengikuti rekomendasi untuk
jumlah makanan hari ini
k. Rencana makan sesuai diit yang ditentukan
l. Merubah diit dalam batasan tertentu ketika
perubahan aktifitas terjadi.

m. Menggunakan buku harian untuk memantau

intake makanan dan cairan dari waktu ke
waktu.
n. Menyelerasakan dia dengan kearifan lokal.
o. Memilih makanan yang sesuai dengan
kearifan lokal
p. Menghindari makanan dan cairan yang
berinteraksi dengan obat
q. Menhindari makanan dan cairan yang
memicu reaksi alergi
3. Pengobatan

a. Keluarga membuat daftar obat dengan

dosis dan frekuensi pemberian

b. Keluarga mengkonsumsi obat sesuai

dengan interval waktu yang ditentukan

c. Keluarga menghindari makanan dan

minuman jika ada kontra indikasi
d. Keluarga memantau efek terapeutik obat
e. Keluaga memantau efek samping obat

f. Keluarga menyimpan obat dengan tepat

 g. Keluarga memantau tanggal kadaluarsa
obat
h. Keluarga membuang obat dengan benar

4. Kontrol Resiko Diabetes Melitus

a. Keluarga melakukan tindakan pencegahan
dengan perawatan kaki
b. Keluarga melakukan pemeriksaan gula
darah
c. Keluarga melakukan pengecekan gula
darah
d. Keluarga mengobati gejala peningkatan
gula darah
e. Keluarga menggunakan catatan harian
terkait dengan kadar glukosa darah dari
waktu ke waktu

f. Keluarga menggunakan ukuran pencegahan

untuk mengurangi resiko komplikasi

g. Keluarga menyimpan insulin secara tepat

5 PartisipasiKeluargaDalamPerawatanDiabete
seMelitus
a. Berpartisipasidalamperencanaanperawatan
Diabetes Melitus
b. Berpartisipasidalammenyediakanperawatan
Diabetes Melitus
c. Menyediakaninformasi yang relevan

d. Memperolehinformasi yang diperlukan

e. Mengidentifikasifaktor-faktor yang
mempengaruhiperawatanDiabetes Melitus
f. BekerjasamadalammenentukanperawatanDi
abetes Melitus
g. Mengidentifikasikebutuhandanmasalah
yang relevanuntukperawatanDiabetes
Melitus
h. Membuatkeputusanketikapasientidakdapat
melakukannya
i. Berpartisipasidalamkeputusanbersamadeng
anpasienDiabetes Melitus
j. Berpartisipasidalamtujuanbersamaterkaitde
nganperawatanDiabetes Melitus
k. MengevaluasiefektivitasperawatanDiabetes
Melitus
l. Berpartisipasidalamperencanaanpulang