Kode Sampel

KUESIONER PENGUMPULAN DATA

PERENCANAAN PROGRAM GIZI
KECAMATAN TANJUNG RAYA
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAKAN AHAD
KABUPATEN AGAM
TAHUN 2019

I. IDENTITAS LOKASI
1 Provinsi : Sumatera Barat
2 Kabupaten/kota : AGAM
3 Kecamatan :
4 Nagari : …………………….
5 Jorong : …………………….
6 Nomor Urut Responden : …………………….
II. KETERANGAN PETUGAS
1 Tanggal wawancara : …………………...... - -
2 Nama Pewawancara : TTD :
3 Nama Editor : TTD :
4 Nama supervisor : TTD :
III. IDENTITAS RUMAH TANGGA DAN RESPONDEN
1 Nama Kepala Rumah Tangga :

2 Alamat Rumah Tangga :

3 Identitas Keluarga :

Jenis Hub. dg
No Nama ART Umur Pddkan* Pekerjaan*
kelamin* keluarga*

*Jenis Kelamin :1=Laki-Laki, 2=Perempuan

*Pendidikan :1= Tidak sekolah, 2=SD Sederajat, 3=SLTP Sederajat, 4= SLTA Sederajat,
5= Ak/PT
*Pekerjaan :1= Tidak Bekerja/RT, 2= Petani, 3= PNS, 4=TNI/POLRI,
5=Dagang/Wiraswasta, 6=Pegawai Swasta, 7=Buruh, 8=Sopir, 9= Nelayan,
10= Petambak

1
 *Hubungan : 1= Bapak, 2 =Ibu, 3=Anak, 4=Asisten, 5=Sopir

IV. STATUS GIZI

I. Identitas Sampel

(Balita paling besar di Keluarga)

1. Nama Balita : _______________________________

2. Tanggal Lahir :

3. Umur : ________(bulan)
4. Berat Badan Lahir : ________(gram)
5. Panjang Badan Lahir : ________ (cm)

(Anak-anak umur 10-12 tahun di Keluarga)

1. Nama Anak : _______________________________

2. Tanggal Lahir :

3. Umur : ________(tahun)________(bulan)
4. Berat Badan : ________(Kg)
5. Tinggi Badan : ________ (cm)
6. IMT : _________(Kg/m2)

(Remaja Putri Paling Besar di Keluarga)

1. Nama Remaja : _______________________________

2. Tanggal Lahir :

3. Umur : ________(tahun)________(bulan)
4. Berat Badan : ________(Kg)
5. Tinggi Badan : ________ (cm)
6. IMT : _________(Kg/m2)

(Ibu Hamil)

1. Nama Dewasa : _______________________________

2. Tanggal Lahir :

3. Umur : ________(tahun)________(bulan)
4. Berat Badan : ________(Kg)
5. Tinggi Badan : ________ (cm)
6. IMT : _________(Kg/m2)
7. LILA (Bumil) :__________(cm)

II. Data Antropometri

1. Nama Balita : ______________________________

2. Tanggal Lahir :

2
 3. Umur : ________(bulan)

4. Tgl Pengukuran : - -

5. BB : ________(kg)

6. TB/PB:________(cm)
7. Z-Score BB/U: __________ Kategori:___________
8. Z-Score TB/U: __________ Kategori:___________
9. Z-Score BB/TB : __________ Kategori :___________
10. Z-Score IMT/U : __________ Kategori :___________

A. Penyakit Infeksi
1 Apakah Balita pernah mengalami Penyakit Infeksi dalam
rentang 3 bulan terakhir (Juli - Sekarang?)
a. Ya [1]
b. Tidak[0] lanjut ke variable pola asuh
2 Jika Ya, penyakit infeksi apa yang diderita?

Jenis Penyakit Tanda dan gejala klinis Ya Tidak

(1) (0)
Diare BAB berbentuk cair atau setengah padat, frekuensi
lebih dari 3 kali sehari, tanpa disertai lendir dan darah
Tetanus Kaku kuduk, otot spastis, kejang spontan, kesulitan
menelan dan kesulitan bernafas.
Polio Demam yang tidak sampai 10 hari, disertai pusing,
mual dan muntah, sakit tenggorokan
ISPA Tenggorokan gatal/sakit, bersin, hidung tersumbat,
batuk, sakit kepala, peradangan di telinga
Pneumonia Batuk berdahak/bernanah, demam, menggigil dan
kesulitan bernafas
Morbili/Campak Batuk, korisa, bercak koplik dan ruam, makulo papular
yang dimulai dari wajah
Difteri Sakit tenggorokan, demam, pembengkakan kelenjar
getah bening
Cacar Air Ruam yang gatal serupa melepuh pada kulit, bintik
merah, gatal, sakit kepala, sakit tenggorokan
Tifus Sakit kepala, sakit perut, sembelit/diare, demam
tinggi, nyeri otot, batuk kering, penurunan berat badan
TBC Berat badan turun selama 3 bulan, tidak nafsu makan,
demam lama, batuk lama lebih dari 30 hari, diare
berulang
3 Pelayanan apa yang ibu ambil setelah anak ibu mengalami gejala tersebut?
a. Rumah Sakit [1]
b. Puskesmas [1]
c. Mentari/Perawat [1]
d. Merawat sendiri [0]

4 Apakah ibu membuat makanan khusus saat anak ibu mengalami penyakit
infeksi tersebut?

a. Ya [1] b. Tidak [0]

3
 TOTAL

B. Pola Asuh
a. Pola Asuh Makan Skor Nilai
1 Apakah si ……. pernah diberikan ASI?
a. Ya[1] b. Tidak [0] (lanjut ke no 2 )

2 Apa alasan si ……. tidak diberikan ASI ?

3 Berapa lama setelah ibu melahirkan anak diberikan ASI? ………menit/jam
a. ½ - 1 jam [1] b. > 1 jam [0]
4 Apakah selama 1 jam setelah melahirkan, si…… dan ibu selalu bersama
(rawat gabung) ?
a. Ya [1] b. Tidak [0]
5 Apakah ASI yang pertama keluar (kolostrum) yang berwarna kekuningan
diberikan kepada anak ibu?
a. Ya[1] (Lanjut ke nomor 8) b. Tidak[0]
6 Jika tidak, apa alasan tidak diberikan?
a. Adanya larangan secara turun temurun[0]
b. Pasca operasi[2]
c. ASI belum keluar [1]
d. Lain-lain, sebutkan................
7 Apakah ibu menentukan waktu khusus untuk memberikan ASI kepada si…?
a. Ya[0] b. Tidak[1],
8 Jika ya, kapan saja ibu memberikan ASI kepada si ….. dalam sehari?
a. Saat dia menangis
b. Sebelum tidur
c. Lain- lain, sebutkan……..
9 Pada saat ibu sakit, apakah ibu tetap menyusui si ……?
a. Ya[1], lanjut ke no.13 b. Tidak[0]
10 Jika tidak, apa alasan ibu?
a. Takut penyakit menular kepada anak[1]
b. Merasa ASI tersebut tidak bersih[0]
c. Lain- lain sebutkan…..
11 Sampai umur berapa si …. diberikan ASI Ekslusif ? …….. bulan
a. < 3 bulan [0]
b. < 4 bulan [0]
c. ≥ 6 bulan [0]
d. ≤ 6 bulan [1]
12 Apakah si ….. diberikan susu buatan?
a. Ya[0] b. Tidak[1], lanjut no.16
13 Jika ya, umur berapa ibu berikan ? ….. bulan
14 Apakah saat ini ibu masih menyusui si .....?
a. Ya[1], lanjut ke no19 b. Tidak[0]
15 Jika tidak, pada umur berapa si …… berhenti menyusui?..... bulan
16 Apa alasan ibu berhenti menyusui?
a. Permasalahan pada payudara [4] c. Ibu bekerja[2]
b. ASI tidak keluar[3] d. Anak sudah berusia >2 th [1]
e. Lain lain sebutkan...........
17 Apakah Ibu telah memberikan makanan tambahan selain ASI kepada si ..?
a. Ya[0] b. Tidak[1], lanjut ke pola asuh
18 Jika Ya, pada umur berapa ibu memberikan makanan tambahan tersebut?.... bulan
19 Apa makanan yang pertama kali ibu berikan kepada si …..?

4
 a. Buah[1]
b. Bubur susu[1]
c. Biskuit [0]
d. Nasi tim[1]
e. Dan lain- lain, Sebutkan…….
20 Apa alasan ibu memberikan makanan tambahan tersebut kepada si …..?
a. Asi tidak cukup[1]
b. Anak tidak mau menyusui [0]
c. Lain lain, sebutkan.....
21 Berapa kali ibu memberikan makan si …… dalam sehari? ….. kali
22 Apakah waktu pemberian makan diberikan secara teratur?
a. Teratur[2]
b. Kadang-kadang teratur [1]
c. Tidak pernah teratur[0]
23 Setiap kali makan apa saja yang ibu berikan kepada si ….?
a. Makanan pokok, lauk hewani, lauk nabati, sayur, buah[2]
b. Makanan pokok, lauk hewani/lauk nabati[1]
c. Makanan pokok, sayur[0]
d. Dan lain- lain, Sebutkan…….
24 Apakah makanan yang diberikan dihabiskan oleh si …..?
a. Ya [4]
b. Habis ½ [3]
c. Habis 1/3 [2]
d. Habis ¼ [1]
e. Tidak [0]

25 Bagaimana sikap si …… setiap makan?

a. Senang (menunjukkan ketertarikan terhadap makanan) [2]
b. Kadang senang, kadang menangis[1]
c. Menangis (tidak mau makan) [0]
26 Situasi apa yang diciptakan ibu pada saat makan? …..
1. Menyenangkan bagi anak (sambil bermain)
2. Kadang-kadang menyenangkan bagi anak, kadang membosankan
3. Membosankan pada anak (dimeja makan/tempat yang sama setiap
hari)
27 Apakah si ….. selalu didampingi saat makan?
a. Selalu[2] b. Kadang-kadang [1] c. Tidak pernah [0]
28 Apakah ibu selalu menyiapkan makanan untuk si …..?
a. Selalu[2] b. Kadang-kadang[1] c. Tidak pernah [0]

TOTAL

b. Pola Asuh Kesehatan dan Sanitasi

1 Apakah si …. / ibu mencuci tangan sebelum makan?

a. Ya[2] b. Kadang-kadang[1] c. Tidak[0] , lanjut no.3
2 Dengan apa si …… / ibu mencuci tangan?
a. Air dan sabun[2] b. Air saja[1] c. Lain-lain, sebutkan...
3 Berapa kali si ….. mandi dalam sehari?….. kali
4 Berapa kali ibu mengganti pakaian si …… dalam sehari?…… kali
5 Berapa kali ibu memotong kuku si …… dalam seminggu? …. Kali

6 Apakah ibu memperhatikan kebersihan peralatan permainan yang

digunakan si ……?

5
 a. Ya[2] b. Kadang-kadang[1] c. Tidak[0]

7 Apakah ibu menggunakan dot sebagai alat untuk minum kepada si ……?
a. Ya[2] (lanjut ke no 8) b. Kadang-kadang[1] c. Tidak [0]

8 Jika ya, apakah ibu selalu mencuci dot tersebut sebelum digunakan?
a. Ya[2] b. Kadang-kadang [1] c. Tidak[0]

TOTAL

c. Sanitasi
1 Apakah Ibu memiliki WC ?
a. Ya [1] b. Tidak, lanjut ke no. 4 [0]
2 Jika ya, WC apa yang ibu miliki ?
a. WC Pribadi [1] b. WC Umum [0]
3 Jenis WC apa yang Ibu miliki ?
a. Cemplung [1] b. Angsa Trent [1] c. Lain-lain, sebutkan….
4 Kalau tidak, kemana anggota keluarga buang air besar ?
a. Sungai [0] b. Kebun [0] c. Lain-lain, sebutkan……..
5 Kemana angggota keluarga membuang sampah ?
a. Tempat sampah [1]
b. Kebun [0]
c. Sungai [0]
d. Lain-lain, sebutkan……..
6 Jika dibuang ke tempat sampah, bagaimana jenis tempat sampah ?
a. Terbuka [0] b. Tertutup [1]

7 Pada saat membuang sampah, apakah dipisahkan sampah kering dan

sampah basah ?
a. Ya [1] b. Tidak [0]

8 Bangunan rumah yang dimiliki ?

a. Permanen [1]
b. Semi permanen [0]
9 Rumah memiliki ventilasi ?
a. Ya [1]
b. Tidak [0]
10 Lantai rumah terbuat dari ?
a. Keramik [2]
b. Semen [1]
c. Tanah [0]

TOTAL

C. Pelayanan Kesehatan
1 Jenis pelayanan kesehatan apa saja yang tersedia di daerah ini ?
( Jawaban boleh lebih dari 1)
1.1 Rumah Sakit
[1] Ya [0] Tidak
Jarak tempuh ……… meter
Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat

6
 [1] Dekat [0] Jauh
1.2 Puskesmas
[1] Ya [0] Tidak
Jarak tempuh ……… meter
Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat
[1] Dekat [0] Jauh
1.3 Bidan Desa
[1] Ya [0] Tidak
Jarak tempuh ……… meter
Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat
[1] Dekat [0] Jauh
1.4 Dukun
[1] Ya [0] Tidak
Jarak tempuh ……… meter
Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat
[1] Dekat [0] Jauh
1.5 Mentari/perawat
[1] Ya [0] Tidak
Jarak tempuh ……… meter
Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat
[1] Dekat [0] Jauh
1.6 Klinik
[1] Ya [0] Tidak
Jarak tempuh ……… meter
Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat
[1] Dekat [0] Jauh
1.7 Lainnya, sebutkan ………
[1] Ya [0] Tidak
Jarak tempuh ……… meter
Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat
[1] Dekat [0] Jauh

2 Apakah di daerah ini diadakan posyandu ?

a. Ya[ 1 ]
b. Tidak[ 0 ], lanjut nomor
3 Apakah si…. pernah dibawa ke posyandu ?
a. Ya[ 1 ] , lanjut ke no 5 b. Tidak[ 0 ], lanjut ke no 4

4 Jika tidak, kenapa tidak di bawa ke posyandu?...... lanjut ke no 6

5 Selama 6 bulan terakhir (April - Sekarang), sudah berapa kali si …… di bawa ke

posyandu? …… kali

6 Apakah balita mendapatkan pelayanan kesehatan berikut ini?

No Jenis Pelayanan Kesehatan Keterangan Tempat

Ya [ 1 ] Tidak [ 0 ]
1 Imunisasi
2 Kapsul Vit A
3 Pemberian Makanan Tambahan
4 Penyuluhan dan konsultasi

8 Apakah balita diberikan imunisasi dan kapsul vit A berikut ini?

7
 NO Umur Indicator Ada [ 1 ] Tidak [ 0 ]
1 1 bulan BCG dan polio 1
2 bulan DPT dan polio 2
3 bulan DPT dan polio 3
4 bulan DPT dan polio 3
9 bulan Campak
6 – 12 bulan Vit A warna biru
2 1 – 4 tahun DPT 2
Polio
Vit A warna merah
Hepatitis A

9 Berapa kali si……. Mendapatkan kapsul vitamin A dalam tahun ini ?

a. 1 kali [ 0 ] b. 2 kali [ 1 ]
10 Jika si …. diberi PMT , bentuk makanan apa yang diberikan kepada si …..?

Bentuk Makanan PMT Siapa yang Frekuensi Lokasi

yang diberikan memberikan diberikan pemberian

*Bentuk makanan 1.Nasi tim 2.Bubur 3.Biskuit 4. Lainnya. *Siapa yang memberikan 1.Ibu
2.Ayah 3.Nenek 4. Kakak 5.Asisten 6.Lainnya. *Frekensi 1.3 x sehari 2. 2 x sehari 3.1 x
sehari. *Lokasi 1.Dirumah 2.Posyandu 3.Puskesmas 4.Lainnya

11
Apakah pernah diberikan penyuluhan dan konsultasi gizi ?
a. Ya [ 1 ] b. Tidak [ 0 ]

Siapa yang Memberikan Materi Apa yang Diberikan

TOTAL

D. Ketersediaan Pangan
1 Apakah ibu sulit untuk mendapatkan bahan makanan yang dibutuhkan
keluarga ?
a. Tidak sulit [ 2 ] b. Agak sulit [1] c. Sulit [ 0 ]
2 Form Ketersediaan Pangan (jawaban dalam bentuk diceklis)

8
 Ketersedian Bahan Makanan di RT Sumber Bahan Makanan
Jenis Jarang /
Dari
No Bahan Harian Mingguan Bulanan Tidak
Di beli Di beri Pekarangan
Makanan (1) (2) (3) Pernah
Sendiri
(0)
1. Sumber
Karbohidrat
2. Sumber
Protein
hewani
3. Sumber
Protein
Nabati
4. Sayur
5. Buah
6. Serba-Serbi
7. Gula
8. Minyak/Le
mak
TOTAL SKOR

E. Penghasilan Keluarga

No PENGELUARAN RUMAH TANGGA dalam 1 Minggu

Pengeluaran Selama Seminggu Yang Lalu Jumlah
(Rp)
(Berasal Dari Pembelian, Produksi Sendiri Dan Pemberian)

(1) (2)
1 Biaya makan dalam 1 minggu
2 Biaya makan dalam 1 bulan
Total
1 Internet
2 Air
3 Listrik
4
5
6
7
8
9
10
Total

9
10
5 Telur puyuh
6 Ikan tongkol      
7 Udang segar      
8 Ikan teri nasi kering      
9 Kerupuk udang      
10 Susu sapi      
11 Tepung susu      
12 Susu kental manis      
PROTEIN NABATI
1 Tempe
2 Tahu
LEMAK / MINYAK  
1 Margarin      
2 Minyak kelapa      
3 Minyak kelapa sawit      
KACANG2AN  
1 Kacang hijau      
2 Kacang kedele      
3 Kacang merah      
4 Kacang panjang biji      
5 Kacang tanah      
6 Kecap      
7 Bubur kac.ijo      
8 Kacang atom
9 Kacang paga
BUAH/BIJI
BERMINYAK
1 Kelapa tua daging      
2 Santan      
3 Emping      
GULA  
1 Gula pasir      
2 Gula aren      
3 Madu      
4 Meises      
5 Permen      
6 Coklat      
SAYUR  
1 Kool merah/putih      
2 Bayam segar      
3 Kembang kool mentah      
Daun singkong
4      
mentah
5 Kangkung      
6 Buncis mentah      
7 Mentimun      
8 Labu kuning      
9 Labu siam mentah      
10 Lobak mentah      
11 Terong ungu      
12 Toge      
13 Tomat masak      

11
 14 Wortel mentah      
BUAH
1 Alpokat
2 Apel
3 Jambu air
4 Jeruk manis
5 Langsat
6 Mangga
7 Nanas
8 Nangka masak
9 Pepaya
10 Pisang ambon
11 Rambutan
12 Salak
13 Sawo
14 Semangka
SERBA SERBI
1 Teh
2 Kopi

G. Tingkat Pengetahuan
Tingkat Pengetahuan Ibu
1. Seberapa sering sebaiknya menimbang berat badan
bayi/balita dalam sebulan?
a. Satu bulan sekali [1]
b. 3-6 bulan sekali [0]
c. 1 tahun sekali [0]
2. Apakah tujuan penimbangan berat badan secara
teratur setiap bulan?
a. Sekedar mengetahui berat badan [0]
b. Mengetahui status gizi [1]
c. Keperluan data dipuskesmas/ posyandu [0]
3. Bagaimana cara Ibu menilai bayi/balita yang cukup
gizinya?
a. Bayi/balita yang gemuk dan motok [0]
b. Berat badan bayi atau balita berada di atas
garis hijau pada KMS [1]
c. Tidak tahu [0]
4. Apa yang dimaksud dengan ASI ekslusif?
a. ASI yang diberikan tanpa batas waktu [0]
b. Memberikan ASI dan makanan pendamping
lainnya (susu, bubur, nasi tim, dll) [0]
c. Memberikan ASI saja untuk bayi umur 0-6
bulan tanpa makanan pendamping lainnya [1]
5. Apa manfaat ASI?
a. Mengenyangkan bayi [0]
b. Mmbangun kekebalan tubuh bayi, murah dan
mendekatkan hubungan ibu dan anak [1]
c. Sama saja seperti susu formula [0]
6. Menurut Ibu apa pilihan makanan yang paling bergizi
untuk bayi dan balita?
a. Nasi putih, jagung, tempe, susu [0]

12
 b. Nasi putih, ikan, ayam, tahu [0]
c. Nasi putih, ayam, sayur, pisang, susu [1]

TOTAL SKOR

Tingkat Pengetahuan Remaja Putri (12-18 tahun)

1. Apakah yang dimaksud dengan anemia?
a. Suatu keadaan dimana kadar Hb dalam darah
kurang dari normal [1]
b. Kadar darah rendah dalam tubuh [0]
c. Suatu keadaan agar Hb nya meningkat [0]
d. Tidak tahu [0] (lanjut ke no.6)
2. Apasaja tanda dan gejala dari anemia
a. Cepat lelah, pucat pada kulit dan telapak
tangan [1]
b. Dire dan kejang [0]
c. Nyeri dada dan kaki pegal [0]
3. Menurut anda kelompok manakah yang paling
mudah menderita anemia?
a. Remaja putri [1]
b. Remaja putra [0]
c. Lansia/lanjut usia [0]
4. Menurut anda apa penyebab remaja putrid lebih
beresiko terkena anemia?
a. Remaja putri cenderung lebih sering
melakukan diet [0]
b. Sering mengkonsumsi makanansiap saji
seperti bakso dan mie ayam [0]
c. Kehilangan darah karena haid setiap
bulannya [1]
5. Apakah akibat dari anemia terhadap remaja putri?
a. Konsentrasi belajar menurun [1]
b. Selalu terlambat datang bulan [0]
c. Bibir pecah-pecah [0]
6. Anemia pada remaja putri dapat dicegah dengan
banyak mengkonsumsi
a. Makanan yang berlemak seperti coklat [0]
b. Makanan sumber zat besi [1]
c. Makanan lunakseperti bubur [0]
7. Dibawah ini yang merupakan makanan zat besi atau
makanan penambah darah yang berasal dari hewani
adalah
a. Ikan dan nasi [0]
b. Tahu dan tempe [0]
c. Hati ayam dan daging sapi [1]
8. Dibawah ini yang merupakan makana zat besi atau
makanan penambah darah yang berasal dari nabati
adalah
a. Daun singkong dan bayam [0]
b. Tahu dan tempe [1]
c. Ikan dan nasi [0]

13
 9. Apa tanda-tanda anak kurang gizi?
a. Rambut kusam, berat badan kurang [1]
b. Sealu mengantuk, berat badan tetap [0]
c. Berat badan kurang selalu menangis [0]

TOTAL SKOR

Tingkat Pengetahuan Ibu Hamil

Identitas Ibu Hamil
1. Berapa umur Ibu saat hamil? (tahun)

2. Berapa usia kehamilan Ibu? (minggu)

3. Kehamilan merupakan anak ke berapa?

4. Apakah pentingnya pemeriksaan selama kehmilan?
a. Untuk mengetahui perkembangan janin dan
status kesehatan ibu [1]
b. Untukmengetahui jenis kelamin anak [0]
c. Untuk memenuhi kertas kunjungan posyandu
[0]
d. Tidak tahu [0]

5. Menurut ibu selama kehamilan berapa kali diperlukan

pemeriksaan kehanilan?
a. 4 kali [1]
b. < 4 kali [0]
6. Apa menurut ibu zat gizi itu penting selama
kehamilan?
a. Ya [1]
b. Tidak [0]
7. Apakah ibu tahu selama hamil harus makan lebih
banyak dari pada biasanya?
a. Ya, supaya jadinya besar [0]
b. Ya, kebutuhannya meningkat karena untuk
ibu dan janin [1]
c. Tidak [0]
8. Apakah yang disebut dengan makanan pantangan?
a. Makanan yang dilarang adat istiadat setempat
[1]
b. Makana yang berbahaya [1]
c. Makanan yang dianjurkan [0]
9. Menurut ibu apakah makanan pantangan itu
berpengaruh terhdap kehamilan?
a. Ya [1]
b. Tidak [0] (jika tidak lanjut ke no. 11)
10. Jika Ya, sebutkan pengaruhnya…….
a. Menyebabkan keguguran [1]
b. Menyebabkan cacat atau kelainan pada janin
[1]
c. Tidak ada pengaruhnya [0]
11. Apa yang dimaksud dengan anemia pada ibu hamil?
a. Kurang darah selama hamil [1]
b. Menyebabkan cacat atau kelainan pada janin

14
 [1]
c. Tidak ada pengruhnya [0]
12. Apakah penyebab kejadian anemia selama hamil?
a. Kekurangan zat besi [1]
b. Kekurangan vitamin C [0]
c. Kekurangan darah [0]
13. Apakah jenis bahan makanan yang baik untuk
mencegah anemia?
a. Makanan sumber hewani [1]
b. Makanan pokok [0]
c. Sayur dan buah [1]
14. Apa yang disebut dengan BBLR (Berat Bayi Lahir
Rendah) ?
a. Berat bayi yang lahir kurang dari 2,5 Kg [1]
b. Berat bayi yang lahir besar dari 2,5 Kg [0]
c. Berat bayi yang lahir normal [0]

TOTAL SKOR

FORMAT LANSIA

Indentitas Lansia

1. Nama Lansia : _______________________________

2. Tanggal Lahir :

3. Umur : ________(tahun)________(bulan)
4. Jenis Kelamin : ____________
5. Berat Badan : ________(Kg)
6. Tinggi Lutut : ________ (Cm)
7. IMT : _________(Kg/m2)

15
 Kode Sampel

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat /Tangal Lahir :
Tanggal Pengisian :
Waktu Jumlah
Nama Rincian Bahan
Makan
Hidangan Makanan
(Jam) URT Jumlah Mentah (gr) Matang (gr)

16
Ctt : Recall dilakukan 1 x 24 jam

17