FORMAT PENGKAJIAN

KUESIONER PENGUMPULAN DATA KELUARGA

PRODI KEPERAWATAN SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

A. KEPALA KELUARGA
1. Nama KK : Muhammad Risyad
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Umur / tgl lahir : 81 Tahun / 01-17-1941
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Pensiun PNS
7. Alamat : Jln. Cendana Utama, Jeulingke

B. SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

No Nama Umur Sex Hub dg Pendidikan Pekerjaan Ket
keluarga
1. Hindun 72 Pr Istri SMA IRT

Keterangan :
1. PNS/ TNI/ Polri
2. Pengawai swasta
3. Wiraswasta
4. Petani
5. Buruh tani / buruh pabrik
6. Nelayan
7. Lain-lain (sebutkan)
 C. GENOGRAM

Keterangan Lagenda Genogram :

Ditanyakan dua generasi diatasnya

Laki-laki

Perempuan

Meninggal

b. Tahun lahir (birth date)

d. Tahun meninggal (death date)
i. Tahun imigrasi / pindah disertai tujuan pindah
= Hubungan perkawinan dan tahun perkawinan

Perceraian dan tahun perceraian (Tahun perkawinan hingga

perceraian)

Konflik antar keluarga

EGO Klien (identified client)

D. PENGAMBILAN KEPUTUSAN (Khusus untuk keluarga binaan)

1. Pola pengambilan keputusan
[ ] otoriter [ ] suara terbanyak [ ] musyawarah
[ ] penawaran [ ] sendiri-sendiri [ ] lain-lain…..
2. Siapakah pengambil keputusan dalam keluarga
[ ] ayah [ ] ibu [ ] anak-anak
 [ ] mertua [ ] anak laki2 tertua [ ] lain-lain…..
3. Apakah perlu bantuan orang lain untuk memecahkan masalah dalam
keluarga
[ ] ya [ ] tidak [ ] bila ya, siapa…
4. Pengambilan keputusan keluarga mengarah pada tipe………..

E. HUBUNGAN DALAM KELUARGA (Khusus untuk keluarga binaan)

1. Hubungan antar keluarga harmonis
[ ] Harmonis
[ ] Tidak harmonis, alasanya…….
2. Siapa anggota keluarga yang paling dipercaya kepala keluarga untuk
membantu memecahkan masalah keluarga yang ada dalam keluarga ?
[ ] anak tertua [ ] istri [ ] anak laki2 tertua
3. Bagaimana keluarga mengasuh anak ?
[ ] bebas [ ] sangat dilindungi [ ] bebas terbatas
4. Harapan keluarga mengasuh anak ?
……………………………………………………………………………….

KEBUTUHAN DALAM HIDUP SEHARI-HARI

A. KEBUTUHAN GIZI
1. Pengadaan makanan keluarga sehari-hari :
[ ] membeli
[ ] memasak sendiri
[ ] lain-lain, sebutkan………
2. Komposisi jenis makanan (berikan tanda √ pada kolom yang sesuai)

3. Cara Jenis Makanan Tidak Pernah Kadang-kadang Selalu ada

Makanan pokok
(mis nasi, dll)
Protein hewani
Protein nabati
Sayur mayur
Buah-buahan
Susu
penyajian makanan dalam keluarga :
[ ] terbuka [ ] tertutup [ ] kadang2 saja tertutup
4. Pandangan terhadap makanan dalam keluarga :
[ ] tidak ada
[ ] ada, sebutkan……….
5. Kebiasaan keluarga dalam mengelola air minum :
[ ] tidak dimasak [ ] kadang dimasak [ ] selalu dimasak
6. Kebiasaan keluarga dalam mengolah makanan / sayuran :
 [ ] tidak dicuci [ ] dipotong baru dicuci [ ] dicuci baru dipotong

B. KEBUTUHAN ELIMINASI (Khusus untuk keluarga binaan)*

1. Pola BAK (buang air kecil)……x / hari
2. Pola BAK (buang air besar)…...x / hari

* untuk tiap anggota keluarga

C. ISTIRAHAT TIDUR (Khusus untuk keluarga binaan)

1. Apakah setiap anggota keluarga memiliki kebiasaan tidur siang hari ?
[ ] ya, mengapa………
[ ] tidak, menggapa……
2. Apakah tiap anggota keluarga memiliki kamar tidur masing-masing ?
[ ] ya [ ] tidak
Bila tidak, bagaimana pembagian kamarnya……………..
3. Bila ada anggota keluarga yang sulit tidur, bagaimana mengatasinya ?

D. AKTIVITAS OLAH RAGA

1. Apakah keluarga senang olah raga ?
[ ] tidak [ ] ya, sebutkan jenisnya…
2. Kapan olah raga biasa dilakukan ?
[ ] setiap hari
[ ] setiap minggu
[ ] tidak tentu
[ ] lain-lain, sebutkan
3. Apakah semua anggota keluarga mengikuti kegiatan olah raga ?
[ ] ya [ ] tidak [ ] alasannya, sebutkan….

E. KEBERSIHAN DIRI (Khusus untuk keluarga binaan)

1. Mandi x / hari
2. Sikat gisi x / hari
3. Cuci rambut x / hari

*untuk tiap anggota keluarga

F. REKREASI / WAKTU SENGGANG

1. Apakah keluarga memiliki kebiasaan rekreasi yang teratur ?
[ ] ya, mengapa…
[ ] tidak, mengapa……..
2. Lokasi yang sering dikunjungi keluarga untuk rekreasi ?
[ ] luar kota [ ] dalam kota [ ] lain-lain, sebutkan….
3. Apakah setiap anggota keluarga menggunakan waktu senggangnya dengan
bermanfaat ?
[ ] ya
 [ ] tidak, mengapa….
4. Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tidak baik untuk dirinya sendiri ?
[ ] ya, apa bentuknya…..
[ ] tidak
5. Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tidak baik terhadap kehidupan keluarganya ?
[ ] ya, terhadap aspek apa…..
[ ] tidak

G. POLA ASUH ANAK (Khusus untuk keluarga binaan)

1. Bagaimana keluarga mengasuh anak ?
[ ] bebas
[ ] sangat dilindungi
[ ] bebas terbatas
2. Harapan keluarga terhadap anak………

FAKTOR SOSIO BUDAYA EKONOMI

A. PENGHASILAN DAN PENGELUARAN
1. Apakah setiap anggota keluarga sudah mempunyai penghasilan sendiri ?
[ ] ya, siapa saja……
[ ] tidak
2. Apakah penghasilan tersebut digunakan untuk kepentingan keluarga ?
[ ] ya [ ] tidak
3. Bila digabungkan, berapa pendapatan keluarga ?
4. Berapa pengeluaran rata- rata keluarga per bulan ?
5. Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya hidup sehari- hari ?
[ ] ya
[ ] tidak, mengapa……..
6. Apakah ayah bekerja ?
[ ] ya, berapa jam sehari…..dimana…..
[ ] tidak
7. Apakah ibu bekerja ?
[ ] ya, berapa jam sehari…..dimana…..
[ ] tidak
8. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai tabungan ?
[ ] ya, siapa…..
[ ] tidak, mengapa….
9. Siapa pengelola keungan dalam keluarga ?
[ ] ayah [ ] ibu [ ] lain- lain, sebutkan…..

B. PENDIDIKAN (Khusus untuk keluarga binaan)

1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar pendidikan
formal ?
 [ ] tidak
[ ] ya, siapa dan dimana…..
2. Apakah ada anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?
[ ] tidak [ ] ya, mengapa…….
3. Adakah anggota keluarga yang memiliki ketrampilan khusus ?
[ ] ya, sebutkan……
[ ] tidak
4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ?

C. SISTEM NILAI (Khusus untuk keluarga binaan)

1. Suku ayah…….
Suku ibu……...
Budaya yang dominan dalam keluarga…….
2. Adakah nilai- nilai tertentu yang dianut yang bertentangan dengan kesehatan ?
[ ] tidak [ ] ya, mengapa……
3. Apakah keluarga mengikuti kegiatan keagamaan ?
[ ] ya, sebutkan……
[ ] tidak
4. Adakah kegiatan / nilai agama yang menurut keluarga bertentangan dengan
kesehatan ?
[ ] ya, sebutkan….
[ ] tidak
5. Apakah persepsi keluarga terhadap kesehatan ?

D. HUBUNGAN DENGAN MASYARAKAT (Khusus untuk keluarga binaan)

1. Apakah anggota keluarga ikut dalam organisasi kemasyarakatan khusunya dalam
bidang kesehatan ?
[ ] tidak, alasanya……….
[ ] ya, sebutkan…..
2. Adakah penghargaan yang diterima dari masyarakat Karen keikutsertaannya dalam
kesehatan di masyarakat ?
[ ] tidak ada [ ] ada, sebutkan…..
3. Apakah keluarga cukup berpengaruh di masyarakat ?
[ ] ya, contohnya…….
[ ] tidak
4. Adakah konflik keluarga dengan masyarakat ?
[ ] ya, sebutkan…
[ ] tidak ada
5. Apakah keluarga menggunakan faktor-faktor yang ada di lingkungannya untuk
memecahkan masalah kesehatannya ?
[ ] ya, sebutkan….
[ ] tidak ada, alasannya…….
 FAKTOR LINGKUNGAN

A. PERUMAHAN
1. Jenis rumah ?
[ ] pavilion
[ ] petak
[ ] tersendiri
[ ] limasan
[ ] joglo
[ ] lain- lain
2. Jenis bangunan ?
[ ] permanen
[ ] non permanen
[ ] semi permanen
3. Luas pekarangan…………m2
4. Luas bangunan…………...m2
5. Status rumah :
[ ] milik pribadi
[ ] sewa / kontrak
[ ] lain- lain, sebutkan
6. Adakah ventilasi di rumah ?
[ ] ya
[ ] tidak
7. Bila ya, berapa luasnya ?
[ ] ≥ 20% luas lantai
[ ] < 20% luas lantai
8. Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari ?
[ ] ya
[ ] tidak, mengapa…….
9. Penerangan :
[ ] lampu temple
[ ] listrik PLN
[ ] disel sendiri (genset)
[ ] lain- lain, sebutkan……..
10. Lantai :
[ ] tanah
[ ] plester (floor)
[ ] keramik
[ ] ubin
[ ] batu bata
[ ] lain- lain, sebutkan……..
11. Bagaimana kondisi kebersihan rumah secara keseluruhan ?
[ ] berdebu
[ ] sampah bertebaran
 [ ] banyak sarang laba-laba
[ ] banyak lalatnya
[ ] lain-lain, sebutkan……..
12. Kelengkapan bagian rumah (beri tanda √ pada kolom yang sesuai)
Bagian rumah Tidak ada Bila ada
Kotor Bersih
Halaman
Ruang tamu
Ruang keluarga
Ruang tidur
Ruang makan
Dapur
Kamar mandi
WC
Catatan :
Adakah faktor- faktor risiko bahaya listrik ? sebutkan……

13. Denah rumah (gambar jelas situasi rumah) tunjukan arah utara dan
selatannya.

B. PENGELOLAAN LIMBAH
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah ?
[ ] ya
[ ] tidak, mengapa….
2. Bila ya, bagaimana kondisi tempat sampah tersebut ?
[ ] terbuka
[ ] tertutup
3. Bila tidak, bagaimana pengelolaan tempat sampah rumah tangga ?
[ ] dibuang ke sungai / selokan
[ ] dibakar
[ ] diangkut petugas
[ ] ditimbun
[ ] lain- lain, sebutkan…..

C. SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air ?
[ ] ya
[ ] tidak, mengapa…………..darimana sumbernya……….
2. Bila ya, darimana sumber penyediaan air bersih ?
[ ] PAM
[ ] sugai
[ ] sumur gali
[ ] lain- lain, sebutkan…….
3. Apakah air minum sehari- hari menggunakan sumber sebagaimana pada pertanyaan
C.2 ?
[ ] ya
 [ ] tidak, bagaimana memperolehnya……..
4. Bagaimana keadaan fisik air minum (perlu diobservasi) ? Boleh memilih lebih dari
satu
[ ] berasa
[ ] berbau
[ ] berwarna
[ ] tidak berasa
[ ] tidak berbau
[ ] tidak berwarna

D. KANDANG TERNAK
1. Apakah keluarga memiliki kandang ternak ?
[ ] ya
[ ] tidak, mengapa…..
2. Bila ya, dimana kandang ternak ?
[ ] terpisah dengan rumah
[ ] menempel dengan rumah
3. Bagaimana kondisi kandang ternak ?
[ ] bersih
[ ] kotor

E. JAMBAN KELUARGA
1. Adakah keluarga memiliki jamban keluarga ?
[ ] ya
[ ] tidak
2. Bila ya, apakah macam jamban keluarga yang dimiliki ?
[ ] leher angsa dan ada septik tanknya
[ ] cemplung
[ ] lain- lain, sebutkan….
3. Bila tidak, pembuangan kotoran (BAB) dimana ?
[ ] WC umum
[ ] jamban tetangga
[ ] sungai
[ ] pekarangan / kebun
[ ] lain- lain, sebutkan……
4. Bagaimana keadaan jamban ?
[ ] bersih
[ ] kotor

F. PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Adakah pembuangan air limbah di keluarga ?
[ ] ya
[ ] tidak
2. Bila ya, apakah macam pembuangan air limbah ?
[ ] SPAL
 [ ] kolam
[ ] sungai
[ ] sembarang tempat

TEMPAT PELAYANAN KESEHATAN & SOSIAL

A. Apakah tersedia pelayanan kesehatan di wilayah ini ?
[ ] ya tersedia
[ ] tidak tersedia, mengapa…
B. Jika tersedia jenisnya apa ? boleh menjawab lebih dari Satu
[ ] Rumah sakit
[ ] Pukesmas
[ ] Klinik
[ ] Praktik mandiri dokter
[ ] Praktik mandiri perawat
[ ] Praktik mandiri bidan
[ ] lain-lain, sebutkan……
C. Siapa pengguna tempat pelayanan sebagaimana jawaban di butir B ?
[ ] masyarakat setempat
[ ] masyarakat wilayah
[ ] masyarakat setempat dan luar wilayah
D. Bagaimana masyarakat memanfaatkan layanan kesehatan sebagaimana jawaban
di butir B ?
[ ] gratis / ditanggung asuransi
[ ] membayar

EDUKASI
A. Apakah tersedia sarana pendidikan ?
[ ] ya tersedia
[ ] tidak tersedia, mengapa….
B. Apakah jenis sarana pendidikan yang ada ?
[ ] TK
[ ] SD
[ ] SMP
[ ] Perguruan Tinggi
C. Bagaimana status kepemilikan sarana pendidikan sebagaimana jawaban pada
butir B ?
[ ] Pemerintah
[ ] Swasta / NGO
D. Siapa yang memanfaatkan sarana pendidikan sebagaimana jawaban pada butir
B?
[ ] masyarakat setempat
 [ ] masyarakat luar wilayah
[ ] masyarakat SARANA
setempat dan luarTRANSPORTASI
wilayah

REKREASI
A. Apakah tersedia sarana rekreasi ?
[ ] ya tersedia
[ ] tidak tersedia, mengapa
B. Apakah jenis sarana rekreasi yang ada ?
[ ] taman
[ ] wahana bermain
[ ] kebun binatang
[ ] lain- lain, sebutkan……
C. Bagaimana status kepemilikan sarana rekreasi sebagaimana jawaban pada butir
B?
[ ] Pemerintah
[ ] Swasta / NGO
D. Siapa yang memanfaatkan sarana rekreasi sebagaimana jawaban pada butir
B?
[ ] masyarakat setempat
[ ] masyarakat luar wilayah
[ ] masyarakat setempat dan luar wilayah
E. Bagaimana masyarakat memanfaatkan sarana rekreasi sebagaimana jawaban di
butir B ?
[ ] gratis / ditanggung asuransi
[ ] membayar

REKREASI
A. Apakah tersedia sarana komunikasi di masyarakat ?
[ ] ya tersedia
[ ] tidak tersedia, mengapa
B. Apakah jenis sarana komunikasi yang sering digunakan masyarakat ?
[ ] radio
[ ] televisi
[ ] koran
[ ] lain- lain, sebutkan
C. Mengapa masyarakat memanfaatkan media / jenis komunikasi sebagaimana
jawabann pada butir B ?
[ ] memperoleh informasi kesehatan
[ ] untuk hiburan
[ ] lain- lain, sebutkan……..
A. Apakah tersedia sarana transportasi di masyarakat ?
[ ] ya tersedia
[ ] tidak tersedia, mengapa….
B. Apakah jenis sarana transportasi yang sering digunakan masyarakat ?
[ ] ojek roda dua
[ ] ojek roda empat/ lebih
[ ] sepeda
[ ] lain-lain, sebutkan
C. Mengapa masyarakat memanfaatkan sarana transportasi sebagaimana jawaban
pada butir B ?
[ ] melakukan aktifitas sehari-hari
[ ] berdagang
[ ] lain- lain, sebutkan….

DERAJAT KESEHATAN
A. KEJADIAN KESAKITAN
1. Adakah saat ini anggota keluarga yang sedang menderita sakit tertentu ?
[ ] ada, sebutkan jenis penyakitnya……
dan siapa yang menderita………………..(nama, umur)
[ ] tidak ada
2. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis ?
[ ] ada, sebutkan jenis penyakitnya…….
dan siapa yang menderita………….…….(nama, umur)
diderita sejak kapan……………….(lamanya menderita)
[ ] tidak ada
3. Adakah anggota yang menderita penyakit atau gangguan kesehatan dalam satu tahun
terakhir ?
[ ] ada, sebutkan jenis penyakitnya……..
dan siapa yang menderita……………(nama, umur)
diderita sejak kapan…………………(lamanya menderita)
[ ] tidak ada

B. PERILAKU KELUARGA DALAM PENANGGULANGAN SAKIT

1. Bagaimana kebiasaan berobat jika anggota keluarga ada yang sakit ?
[ ] tidak berobat
[ ] beli obat di warung
[ ] ke dukun / orang pintar
[ ] medis / dokter
[ ] perawat bidan
[ ] lain-lain, sebutkan…….
2. Bila beli obat sendiri, apakah yang menjadi alasanya ?
 [ ] diberitahu tetangga / teman
[ ] sudah biasa menggunakan obat yang bersangkutan
[ ] lain-lain, sebutkan………
3. Jika berobat ke medis / dokter/ perawat/ bidan, dimana tempatnya ?
[ ] pukesmas
[ ] posyandu
[ ] dokter praktik swasta
[ ] RS
[ ] lain-lain, sebutkan……

C. KEJADIAN CACAT
1. Adakah anggota keluarga yang mengalami kecacatan ?
[ ] ada, sebutkan jenis cacatnya………..
Dan siapa yang menderita…………….(nama,umur)
Diderita sejak kapan………………..(lamanya menderita)
[ ] tidak ada
2. Jika ada, apa yang dilakukan keluarga untuk menangani anggota keluarga yang
cacat ?
[ ] dibiarkan saja
[ ] dibawa ke tempat pelayanan kesehatan
[ ] lain-lain, sebutkan…….

D. KEJADIAN KEMATIAN 1 TAHUN TERAKHIR

1. Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir ?
[ ] ada
[ ] tidak ada
2. Jika ada,
a. Siapa yang meniggal…..
b. Umur……….
c. Hubungan dengan kepala keluarga………
d. Kapan meninggalnya……..
e. Penyebab kematian……..

E. SKRINING TB PARU (PERHATIAN KHUSUS)

1. Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit ruberkulosis ?
[ ] ada
[ ] tidak ada
2. Jika ada, apakah sudah mendapatkan pengobatan TBC paru dari tempat pelayanan
kesehatan (Pukesmas) ?
[ ] sudah
[ ] belum, mengapa………
3. Adakah anggota keluarga yang berhubungan atau kontak dengan penderita TBC
paru dalam 6 bulan terakhir ?
[ ] ada, siapa……….umur………….jenis kelamin………
[ ] tidak ada
 4. Adakah anggota keluarga yang menderita batuk lebih dari 3 minggu (tidak sembuh)
?
[ ] ada
[ ] tidak ada
5. Jika ada, (bisa lebih dari 1 orang)
a. Siapa yang menderita batuk….
b. Umur…….
c. Jenis kelamin……
d. Pekerjaan…….
e. Hubungan dengan Kepala keluarga……
f. Sejak kapan menderita batuk………
6. Apakah batuknya disertai darah ?
[ ] ya
[ ] tidak
7. Apakah yang batuk mengalami demam akhir-akhir ini ?
[ ] ya
[ ] tidak
8. Apakah yang batuk berkeringat di malam hari ?
[ ] ya
[ ] tidak
9. Apakah yang batuk mengalami penurunan berat badan secara dratis ?
[ ] ya
[ ] tidak

F. SURVEY JENTIK NYAMUK (PERHATIAN KHUSUS)

1. adakah tempat atau bejana*) yang memungkinkan menjadi tempat
perkembangbiakan nyamuk Aedes ? (MENGGUNAKAN METODA
OBSERVASI)
[ ] ada
[ ] tidak ada
2. Jika ada, apakah tempat atau bejana tersebut berisi air ?
[ ] ya
[ ] tidak
3. Jika tempat atau bejana berisi air, bagaimana kondisinya ?
[ ] dibiarkan terbuka
[ ] tertutup
4. Tempat atau bejana yang berisi air, apakah airnya diganti ?
[ ] ya, seminggu sekali / kurang dari seminggu
[ ] ya, lebih dari seminggu
[ ] tidak, sebutkan alasanya……..
5. Lakukan pengamatan pada tempat atau bejana penampung air:
a) Kondisi airnya….
b) Adakah larva / jentik nyamuk
c) Jika ada jentik nyamuk berapa jumlahnya…..
Catatan :
*) Tempat / bejana penampungan air berukuran besar seperti bak mandi, tempayan,
drum, bak penampungan air lainnya : yang berukuran kecil seperti vas bunga, pot
bunga, tempat minum burung, aquarium, penampung air d belakang lemari es,
penampung air buangan di gallon air minum, dll.

Juml rmh yg ditemukan jentik (+)

House Indeks (HI) =…………………………………………........... X 100 %
Juml rumah yg diperiksa

Juml container dengan jentik (+)

Container Indeks (CI) =………………………………………… X 100 %
Juml kontainer yg diperiksa

Jumlah container dengan jentik (+)

Breteau Indeks (BI) =…………………………………….. X 100
Juml rumah yg diperiksa

Jumlah rumah tanpa jentik

ABJ (Angka Bebas Jentik) =…………………………….. X 100 %
Jumlah rumah diperiksa

MASALAH KESEHATAN SPESIFIK

A. KELUARGA BERENCANA
1. Apakah dalam keluarga ada pasangan usia subur (PUS)?
[ ] ada, sebutkan………………….jumlah, siapa, usia…..
[ ] tidak ada
2. Apakah dalam keluarga ada PUS yang hamil ?
[ ] ada, sebutkan……………….siapa, usia kehamilan…..
[ ] tidak ada
3. Apakah PUS menjadi akseptor KB ?
[ ] tidak
[ ] ya, sebutkan jenis kontrasepsinya
 a) Norplant
b) Suntik
c) IUD
d) Kondom
e) Pil
f) Kontap (MOW / MOP)
g) Lain-lain, sebutkan………
4. Dimana mendapatkan pelayanan kontrasepsi ?
a) Pukesmas
b) Posyandu
c) Bidan Praktik Mandiri
d) Dokter Praktik Swasta
e) Polindes
f) RS
g) Lain-lain, sebutkan……
5. Bagi PUS yang tidak mmenggunakan kontrasepsi, apakah yang menjadi alasanya ?
a) Hal prinsip (faktor keyakinan / agaman)
b) Ingin memiliki anak
c) Dilarang istri / suami
d) Dilarang keluarga
e) Takut akan akibatnya / dampak
f) Lain-lain, sebutkan…………
6. Apakah ada PUS yang droup out (DO) KB?
[ ] tidak ada
[ ] ada, Alasannya:
a) Tidak cocok
b) Ingin punya anak
c) Dilarang suami/istri
d) Hal prinsip ( keyakinan/ agama)
e) Takut akibat/dampak
f) Lain-laim, sebutkan……….
B. KESEHATAN IBU DAN ANAK ( IBU HAMIL)
1) IBU HAMIL
1. Adakah ibu hamil dalam keluarga
[ ] ada
[ ] tidak ada
2. Jika ada ibu ibu hamil:
a) Berapa usia ibu ibu hamil tahun
b) Kehamilan ke berapa (G P A )
c) Berapa usia kehamilan bulan
3. Apakah kehamilan diinginkan
[ ] ya
[ ] tidak, sebutkan alasannya
4. Apakah kehamilannya diperiksaan secara rutin?
[ ] ya
[ ] tidak, sebutkan alasannya
5. Dimana kehamilannya diperiksakan ?
a) Pukesmas
b) Posyandu
c) Bidan Praktik Mandiri
d) Dokter Praktik Swasta
e) Dukun bayi
f) Polindes
g) RS
h) Lain-lain, sebutkan…..
6. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilannya ?
a) TRIMESTER I: kali
b) TRIMESTER II: kali
c) TRIMESTER III: kali
7. Pernahkah keluarga memperoleh informasi tentang kondisi kehamilannya ?
[ ] pernah
[ ] tidak pernah, alasannya……..
8. Bila pernah, informasi diperoleh dari mana ?
a) Pukesmas
 b) Posyandu
c) Bidan Praktik Mandiri
d) Dokter Praktik Swasta
e) Dukun terlatih
f) Polindes
g) RS
h) Lain-lain, sebutkan…..
9. Apa materi yang diperoleh ? (bisa mengisi lebih dari satu)
[ ] ASI / laktasi
[ ] perawatan bayi
[ ] proses persalinan
[ ] senam hamil
[ ] perawatan payudara
[ ] gizi ibu hamil
[ ] lain-lain, sebutkan…….
10. Apakah ibu melakukan perawatan payudara ?
[ ] ya
[ ] tidak, sebutkan alasannya……
11. Apakah ibu melakukan senam hamil ?
[ ] ya
[ ] tidak, sebutkan alasannya……….
12. Apakah ibu mengalami mual muntah saat hamil ?
[ ] ya, pada usia kehamilan berapa……….
[ ] tidak
13. Apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi TT ?
[ ] ya
[ ] tidak, sebutkan alasannya :
a) Takut dampak / akibat
b) Tidak tahu manfaatnya
c) Tidak ada pelayanan imunisasi
d) Jarak kehamilan-pernikahan < 2 tahun
e) Lain-lain, sebutkan…….
 14. Bila ya berapa kali…….
[ ] ya
[ ] tidak, sebutkan alasannya……
15. Apakah ibu mendapatkan Sulfas Ferosus (Fe) ?
[ ] ya, berapa jumlahnya
a) < 90 tablet
b) 90 tablet
c) > 90 tablet
16. Pemeriksaan kehamilan :
a) BB……kg
b) Kenaikan BB dari sejak hamil hingga saat ini……..kg
c) Tekanan darah……….mmHg
d) Hb……….gr/dl
e) Konjunctiva : ( ) anemis; ( ) tidak anemis.
f) Muka: ( ) edema; ( ) tidak ada edema
g) Abdomen : ( ) striae
h) Payudara: ( ) putting menonjol; ( ) putting datar
i) Tungkai: ( ) bengkak; ( ) tidak bengkak: ( ) ada varises
j) Auskultasi: bunyi jantung janin……
k) Palpasi: Lepopold I………: Lepopold II………..Lepopold III…….
Lepopold IV….
2) IBU BERSALIN
1. Apakah ibu melakukan kunjungan ulang post partum ?
[ ] ya, kapan:
a) Minggu pertama post partum
b) Minggu 6-7 post partum
c) Sewaktu-waktu jika ada keluhan
2. Dimana ibu melakukan kunjungan ?
[ ] Pukesmas
[ ] RS
[ ] Posyandu
[ ] lain-lain, sebutkan……..
 3. Pemeriksaan fisik:
a) TB ibu cm
b) BB ibu kg
c) Karakteristik mamae…
d) Pengeluaran ASI…..
3) IBU MENETEKI (BUTEKI)
1. Apakah ibu meneteki bayi ?
[ ] ya
[ ] tidak, sebutkan alasannya…….
2. Jika ya, berapa usia anak yang diteteki……….bulan
3. Sampai berapa tahun rencana ibu meneteki bayinya………
4. Apakah ibu tahu cara meneteki bayinya dengan benar ?
[ ] ya
[ ] tidak, sebutkan alasannya…..
5. Kapan ibu memberi ASI pada bayinya ?
[ ] setiap anak menangis
[ ] tiap 3 jam
[ ] malam hari saja
[ ] lain-lain, sebutkan………
4) BAYI & BALITA
1) Berapa usia bayi dan balita ?
[ ] 0-3 bulan
[ ] 3-6 bulan
[ ] 6-9 bulan
[ ] 9-12 bulan
[ ] 1-5 tahun
[ ] tidak memiliki
2) Adakah bayi dan balita yang meninggal dalam 1 tahun ini ?
[ ] ada
[ ] tidak ada
3) Jika ada, apa penyebab kematiannya ?
[ ] infeksi tali pusat
 [ ] mencret / diare
[ ] lain-lain, sebutkan……..
4) Apakah ibu tahu cara meneteki bayinya dengan benar ?
[ ] ya
[ ] tidak, sebutkan alasannya….
5) Apakah bayi dan balita sudah mendapatkan imunisasi dasar ?
[ ] sudah, sebutkan jenisnya:
a) BCG
b) DPT 1
c) DPT 2
d) DPT 3
e) Campak
f) Hepatitis 1
g) Hepatitis 2
h) Hepatitis 3
i) Polio 1
j) Polio 2
k) Polio 3
l) Lain-lain, sebutkan….
[ ] belum, sebutkan alasannya……
6) Dimana mendapatkan imunisasi? (boleh lebih dari satu)
a) Pukesmas
b) Posyandu
c) Bidan
d) Dokter
e) Polindes
f) RS
g) Lain-lain, sebutkan…….
7) Pemeriksaan fisik bayi:
a) TB/ PB bayi……..cm
b) BB bayi…………gram
c) Lingkar lengan……..cm
 8) Apakah bayi / balita memiliki KMS ?
[ ] ya
[ ] tidak, mengapa…..
9) Jika ya, apakah ibu tahu cara mengisi KMS ?
[ ] ya
[ ] tidak, mengapa…….
10) Bagaimana kesimpulan grafik BB di KMS ?
[ ] menaik setiap bulan
[ ] datar
[ ] turun setiap bulan
11) Dalam grafik di KMS BB bayi berada pada :
[ ] garis merah
[ ] garis kuning
[ ] garis hijau
12) Apa makanan yang dikonsumsi bayi / balita ?
[ ] makanan pokok saja
[ ] makanan pokok dan protein hewani / nabati
[ ] semua lengkap plus susu
13) Apakah bayi / balita mendapatkan vitamin A setiap 6 bulan ?
[ ] ya
[ ] tidak, mengapa………
ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12 TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
[ ] 1 kali [ ] 2 kali [ ] 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
[ ] berlubang dan hitam [ ] gusi bengkak dan berdarah
[ ] sariawan [ ] bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan :
[ ] ya [ ] tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain :
[ ] ya [ ] tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini :
 [ ] sehat [ ] sakit
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan / diagnosis medisnya……..
7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana / diberi perawatan apa ?
sebutkan……
ANAK REMAJA (12-18 TAHUN)
1. Apakah anak remaja sekolah ?
[ ] ya [ ] tidak
2. Kegiatan yang dilakukan remaja di luar jam sekolah ………………..
3. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah………………………..
4. Bagaimana kondisi remaja saat ini :
[ ] sehat [ ] sakit
5. Bila sakit, apa yang dikeluhkan/ diagnosis medisnya…………
BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA (18-55 TAHUN)
1. Kegiatan yang dilakukan oleh usia dewasa setelah lulus sekolah………..
2. Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini :
[ ] sehat [ ] sakit
3. Bila sakit, apa yang dikeluhkan usia dewasa/ diagnosis medisnya……….

C. LANSIA
1) Apakah ada anggota keluarga yang berusia > 55 tahun (usila) ?
[ ] ada
[ ] tidak ada
2) Jika ada, apakah dalam kondisi sehat ?
[ ] ya
[ ] tidak, mengapa…..
3) Apakah bayi / balita memiliki KMS ?
[ ] ya
[ ] tidak, mengapa…..
4) Jika ya, apakah ibu tahu cara mengisi KMS ?
[ ] ya
[ ] tidak, mengapa……..keluhannya apa……
5) Apakah usila dibantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari ?
 [ ] ya
[ ] tidak
6) Apakah usia memiliki KMS lansia ?
[ ] ya
[ ] tidak
7) Pemeriksaan fisik :
a) TB cm
b) BB kg
c) TD mmHg
d) Nadi x/ menit
e) Pernafasan x/ menit

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan mental / psikososial ?
[ ] ya [ ] tidak
2. Bila ya, kondisinya saat ini……………………
3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya :
[ ] ke pelayanan kesehatan [ ] didiamkan saja [ ] alternative
4. Apakah klien tinggal serumah atau dipasung ?
[ ] ya [ ] tidak