Hub.Dg.
No Nama Umur Sex Pendidikan Perkerjaan ket
KK
1
E. Kematian dalam setahun terakhir
2
7. Bagaimana kebiasaan makanan dalam keluarga :
Bersama sendiri-sendiri lain-lain
B. Kebutuhan Eliminasi (khusus untuk keluarga binaan )
1. Pola BAB : …………………………………………… x per hari
2. Pola BAK : …………………………………………… x per hari
*) untuk tiap anggota keluarga
C. Istirahat Tidur
1. Apakah setiap anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidur pada siang hari ?
Ya tidak
2. Apakah setiap anggota keluarga memiliki kamar tidur masing-masing?
Ya tidak
Bila tidak ,bagaimana
pembagiannya…………………………………………………………………
3. Bila anggota keluarga yang sulit tidur, bagaimana mengatasinya?
……………………………………………………………………………………………
…………………………..................................................................................................
D. Aktifitas olahraga
1. Apakah keluarga senang olah raga?
tidak ya, sebutkan jenisnya …………………….
2. Kapan olahraga biasa dilakukan ?
Setiap hari tidak tentu
Setiap minggu lain-lain
……………………………………………………………
3. Apakah semua anggota keluarga mengikutinya
Ya tidak alasanya,
…………………………………………………………
E. Kebersiahn Diri *)
(khusus untuk keluarga binaan)
1. Mandi
3x sehari 2xsehari 1x sehari
2. Apakah menggunakan sabun
Ya tidak , kenapa
…………………………………………………………......
3. Sikat gigi
Setiap mandi kadang-kadang tidak pernah
4. Mencuci rambut
1x seminggu 2x seminggu 3xseminggu
5. Cuci tangan
Ya kadang-kadang tidak pernah
6. Penggunaan alas kaki
3
Selalu menggunakan kadang-kadang tidak pernah
7. Keadaan kuku anggota keluarga
Bersih cukup kurang
F. Rekreasi / Waktu Senggang
1. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan rekreasi yang teratur ?
Ya, frekuensi
perbulan………………………………………………………………………
Tidak,karena…………………………………………………………………
2. Lokasi yang sering dikunjungi keluarga untuk rekreasi :
Luar kota dalam kota lain-lain,sebutkan ………………………
3. Apakah setiap anggota keluarga menggunakan waktu senggangnya dengan hal
bermanfaat ?
Ya tidak
III. Faktor Sosio Budaya Ekonomi
A. Penghasilan dan pengeluaran
1. Apakah setiap anggota keluarga sudah mempunyai penghasilan sendiri ?
Ya tidak
Bila ya, siapa saja?........................................................................................
2. Apakah penghasilanya tersebut digunakan untuk kepentingan keluarga ?
Ya tidak
3. Bila digabungkan pendapat keluarga sebulan :
≤Rp 500.000,- Rp 500.000,- s/d Rp 1.500.000,-
> Rp 1.500.000,- s/d Rp 2.000.000,- > Rp 2.000.000
4. Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya hidup sehari-hari ?
Ya tidak
Bila tidak , apa yang
dilakukan…………………………………………………………………….
5. Apakah ayah berkerja?
Ya tidak
Bila ya, berapa jam dalam sehari
……………………….. ,dimana………………………………….
6. Apakah ibu berkerja?
Ya tidak
Bila ya,berapa jam dalam sehari ………………………….,
dimana…………………………………
7. Apakah anggota keluarga mempunyai tabungan :
tidak ya,
siapa…………………………………………………
8. Siapakah pengelola keuangan dalam keluarga?
Ayah ibu lain-lain,…………………………………
4
B. Pendidikan (khusus untuk keluarga binaan)
1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan diluar pendidikan formal :
tidak ya, siapa dan dimana………………………………
2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca :
tidak ya,
alasannya……………………………………………
3. Adakah anggota keluarga yang memiliki keterampilan khusus :
tidak ya,
sebutkan……………………………………………
4. Bagaimana pandangan keluarga pendidikan anggota
keluarga…………………………….
C. Sitem Nilai (Khusus Keluarga Binaan)
1. Suku ayah……………………………………………………………………
Suku ibu ……………………………………………………………………
Budaya yang dominan dalam
keluarga……………………………………………………………...........
2. Apakah keluarga mengikuti kegiatan keagamaan :
tidak ya,
sebutkan……………………………………………
3. Apakah persepsi keluarga terhadap kesehatan
Merupakan hal penting
Tidak merupakan masalah dalam keluarga
Tidak tahu lain-lain
C. Kejadian Cacat
1. Adakah anggota keluarga yang meninggal :
a. Siapa ………………………. (nama dan apa hubungannya dalam kk )
b. Umur ……………………………... tahun
c. Kapan kejadiannya…………………………………………..
d. Apa penyebabnnya………………………………………….
VII. Masalah Kesehatan Spesifik
A. Keluarga Berencana
1. Apakah bapak / ibu saat ini mengikuti KB ?
Tidak ada ada
2. Bila ya, menggunakan :
spiral tubektomi / vasektomi suntik
Kondom pil sistem kalender
Susuk lain-lain
3. Bila ya,apa alasannya bapak / ibu memiliki cara KB tersebut ……………………………
4. Bila ikut KB , dimana memperoleh pelayanan KB tersebut :
Puskesmas praktek dokter
Rumah sakit praktek bidan
Pos yandu BKIA /Pos KB
5. Apakah bapak / ibu selama mempergunakan alat kontrasepsi mempunyai keluhan ?
8
Tidak ada ada
6. Jika ya,apa keluhannya?
Pusing mual kegemukan /kekurusan
Lain-lain………………………………………………………………
7. Bila ikut KB , alasannya :
takut tidak tahu alas an medis
Tidak diizinkan suami alas an agama
Ingin punya anak
8. Apakah bapak / ibu pernah mendapatkan informasi tentang keluarga berencana
Tidak ya
9. Bila ya,dimana bapak / ibu mendapat informasi serta pelayanan KB
puskesmas posyandu dokter
bidan Rs / BKIA
6. Pemeriksaan fisik
TB :……………………………………….
BB ibu : ……………………………………….
Karakteristik mmae : ……………………………………….
Pengeluaran ASI : ……………………………………….
D. Buteki
1. Apakah ibu menyusui bayi ibu ?
Ya tidak
2. Sampai anak berapa tahun rencana ibu meneteki ?
3 bulan 6 bulan 1 tahun 2 tahun
3. Jika tidak menyusui, apa alasannya ……………………………………….
4. Apakah ibu tahu cara meneteki yang benar ?
Ya tidak
5. Kapan ibu memberi asi pada bayi / anaknya :
Setiap anak menangis/sewaktu-waktu
Tiap 3 jam malam hari saja
6. Apakah porsi makan ibu lebih banyak dari porsi makan sebelum menyusui
Ya tidak
7. Jika tidak,alasannya ……………………………………….
8. Jika ya, 1 ½ X porsi biasa 2X porsi biasa
3 X posi biasa >3 X porsi biasa
9. Makanan yang dipantang selama menyusui
11
0-3 bulan 3-6 bulan >6-9 bulan
> 9- 12 bulan 1-5 tahun
2. Pernahkah ibu memperoleh informasi kesehatan mengenai perawatan tali pusat bayi ?
Ya tidak
3. Jika ya,apa prinsip perawatan talu pusat ?
Menggunakan cairan anti septic
Ditutup dengan kasa / balutan
N Diganti setiap hari sesudah mandi
4. Apakah bayi bapak / ibu sudah mendapat imunisasi dasar ?
sudah belum
5. Jika sudah ,imunisasi apa saja yang telah diberikan?
BCG campak DPT-1 DPT-2 DPT-3
Hepatitis (1,2,3) polio 1 polio 2
Polio 3 polio 4 polio 5 lengkap
6. Jika sudah dimana mendapatkan pelayanan imunisasi tersebut ?
Puskesmas praktek dokter rumah sakit
Praktek bidan posyandu
7. Jika belum, alasannya :
Tidak tahu tentang imunisasi takut efek samping
Tidak ada waktu
8. Pemeriksaan fisik bayi :
TB/PB bayi : ……………………………………………….
BB bayi : ……………………………………………….
BB lahir : ……………………………………………….
Lingkar lengan : ………………………………………………. Cm
9. Apakah bayi / balita ibu / bapak memiliki KMS ?
Ya tidak
10. Jika ya, apakah ibu mengherti cara membaca KMS ?
Ya tidak
11. Bagaimana kesimpulan grafik BB dan KMS ?
Meningkat setiap bulan datar setiap bulan
Menurun setiap bulan
12. Dalam grafik KMS BB bayi berada pada ?
Garis merah garis kuning garis hijau
13. Berapa kali bayi / balita ibu/ bapak makan dalam satu hari ?
1 kali 2 kali 3 kali
14. Bagaimana pengadaan bahan makan bayi / balita ibu ?
Membeli memasak sendiri lain,lain,………………….
15. Apa jenis makanan yang dikonsumsi bayi / balita ?
Makanan pokok saja
12
Makanan pokok dan protein hewani / nabati
Makanan pokok protein + sayur / buah
Semua lengkap + susu
16. Apakah bayi / balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan ?
Ya tidak, alasannya
F. USILA
1. Apakah ada anggota keluarga yang berusia >55 tahun (usila)
Ya tidak
2. Apakah anggota keluarga tersebut dalam kondisi sehat ?
Ya tidak
3. Bila tidak apakah keluhan yang dialami ?..........................................................
4. Apakah usila dibantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari :
Ya tidak
5. Apakah usila mengikuti program usila di puskesmas ?
6. Jika ya, program apa yang diikuti……………………………………………
7. Jika tidak , alasannya………………………………………………………………………
8. Apakah usila mengikuti kegiatan social dilingkungannya ?
Ya tidak
9. Apakah ada degenerative yang dialami usila saat ini ?
Ya tidak
Bila ya,sebutkan……………………………………………………………………
10. Pemeriksaan fisik ?
TB :…………………………….
BB : …………………………….
TD : …………………………….
Nadi : …………………………….
RR : …………………………….
Pewawancara
(…………………………………..)
13
STIKES MITRA ADIGUNA
DATA GEOGRAFI
1. Luas wilayah :……………….....
2. Jumlah penduduk :………. Jiwa, laki-laki …………………………. Jiwa
Perempuan ………………………….. Jiwa
3. Jumlah RW :………………….
4. Jumlah RT :………………….
5. Jumlah KK :………………….
6. Keadaan Geografi : Daratan ………. Ha, perbukitan ………….. Ha,
Perkebunan ………Ha
7. Ketinggian : ………….. M dari permukaan laut
8. Produktifitas tanah : dataran tinggi ………… dataran rendah ………………..
9. Batas wilayah : Utara :………………….
Barat :………………….
Selatan :………………….
Timur :………………….
14
6 Tamat SLTA/Sederajat
7 Perguruan tinggi/sederajat
Jumlah
No Agama Jumlah %
1 Islam
2 Protestan
3 Katolik
4 Hindu
5 Budha
Jumlah
17
Lampiran 3
KETENAGAAN
1. Dokter umum :………………………………
2. Dokter gigi :………………………………
3. Perawat :………………………………
4. Bidan :…………………………………
5. Sanitarian :…………………………………
18
6. Tenaga farmasi :…………………………………
7. Tenaga gizi :…………………………………
8. Tenaga sanitarian :…………………………………
9. Tenaga laboratorium :…………………………………
10. Juru imunisasi :…………………………………
11. Karyawan Non medis :…………………………………
12. PLKB :…………………………………
No Agama Jumlah %
1 Islam
2 Protestan
3 Katolik
4 Hindu
5 Budha
Jumlah …………..
20
NAMA TOKOH MASYARAKAT INFORMAL
21
22