NO :

INSTRUMEN PENGKAJIAN STASE KEPERAWATAN

KOMUNITAS DAN KEPERAWATAN KELUARGA
PROGRAM PROFESI NERS UNIQHBA
TAHUN 2021/2022

Petunjuk Pengisian:
1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti.
2. Contreng jawaban yang Bapak/Ibu pilih.
3. Isilah....(titik-titik) sesuai jawaban Bapak/ Ibu.
4. Nomor responden di kotak kanan atas perlu diisi.

A. PENGKAJIAN
1. DATA INTI
a. Demografi
Nama Kepala Keluarga :.................
Suku :.................
Agama :.................
Pekerjaan :.................
Alamat Lengkap :.................
Jumlah anggota keluarga dalam satu rumah :.................
Keadaan Keluhan
Nama Hub.dg
Pendidikan Fisik Penyakit
No Anggota L/P Umur TB/BB Kepala
Terakhir Sehat Sakit
Keluarga Keluarga

1
b. Riwayat Kesehatan (Keluarga)
1) Adakah anggota keluarga yang memiliki penyakit menurun (genetic) ?
(ex;Tekanan darah tinggi, Kencing manis, Asam urat)
 Ya, siapa?.......
 Tidak
2) Adakah anggota keluarga yang memiliki penyakit menular ?
(ex; TBC, COVID-19, HIV, dll)
 Ya, siapa?........
 Tidak
3) Apakah ada anggota keluarga yang pernah ke rumah sakit dalam kurun waktu 1
bulan terakhir ?
 Ya
 Tidak
4) Apakah tetangga ada yang menderita penyakit menular ?
 Ya, sebutkan nama penyakit……………………………
 Tidak

c. Kebiasaan Makan
1) Apakah dalam keluarga anda sudah mengkonsumsi makanan dengan menu
seimbang (nasi, sayur, lauk-pauk, buah, susu) ?
 Ya
 Tidak
2) Berapa kali keluarga anda makan dalam 1 hari ?
 < 3 kali sehari
 3 kali sehari
 > 3 kali sehari
3) Seberapa sering kebiasaan makan buah dan sayur dalam keluarga anda
(1 bulan terakhir)?
 Tidak Pernah (>1 bulan)
 Jarang (> 1 minggu)
 Sering (seminggu sekali)
 Sering Sekali (konsumsi harian)
4) Jenis masakan apa yang keluarga anda suka ?
 Goreng
 Bersantan
 Berkuah
 Tumis
5) Selera makanan yang keluarga anda suka ?
 Pedas
 Asin
 Manis
6) Apakah dalam keluarga anda, ada jenis makanan yang tidak boleh di konsumsi ?
 Ya, sebutkan.........
 Tidak

d. Ekonomi Keluarga
1) Berapa jumlah penghasilan dalam keluarga anda dalam 1 bulan ?
 < Rp 1.000.000
  > Rp 1.000.000
 > Rp 2.000.000
 > Rp 5.000.000
2) Dari manakah sumber penghasilan dalam keluarga ?
 Sendiri
 Keluarga
 Pensiunan
 Sumbangan
3) Bagaimana jumlah penghasilan dalam keluarga anda untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari ?
 Kurang sekali
 Kurang
 Cukup
 Berlebih
4) Apakah keluarga anda memiliki keyakinan untuk bisa menyelesaikan suatu
permasalahan ?
 Ya
 Tidak

2. SUB SISTEM KOMUNITAS

a. Lingkungan Fisik
1) Bagaimana status kepemilikan rumah anda saat ini ?
 Kontrak/kos
 Rumah sendiri
2) Jenis perumahan apa yang dimiliki keluarga?
 Permanen
 Semi permanen
 Tidak permanen
3) Jenis lantai apakah yang anda gunakan ?
 Tegel/Semen
 Papan
 Tanah
 Keramik
4) Berapa kali dalam sehari anda membersihkan rumah ?
 >2x sehari
 2x sehari
 1x sehari
 Tidak pernah
5) Apakah terdapat lubang angin / jendela dirumah anda ?
 Ya
 Tidak
6) Apakah didalam rumah anda terasa pengap ?
 Ya
 Tidak
7) Apakah terdapat jendela didalam rumah anda ?
 Ada, dibuka
 Ada, ditutup
 Tidak ada
 8) Berapa jarak sumber air dengan MCK dirumah anda ?
 < 10 meter
 > 10 meter
9) Jenis jamban apa yang digunakan dalam keluarga anda ?
 WC/leher angsa
 Cemplung
 Kolam
 Sembarangan
10) Bagaimana kondisi jamban dirumah anda saat ini ?
 Bersih
 Tidak bersih
11) Apakah dirumah anda terdapat tempat pembuangan sampah ?
 Ya
 Tidak
12) Bagaimana kondisi tempat pembuangan sampah dirumah anda ?
 Terbuka
 Tertutup
13) Bagaimana cara mengelola sampah ?
 Dibakar
 Ditimbun
 Tempat Sampah Umum
 Selokan
 Petugas kebersihan
14) Berasal dari manakah sumber air pada keluarga anda ?
 Air sumur
 Air PAM
 Artetis
 Air sungai
15) Berasal dari manakah sumber minum untuk keluarga anda ?
 Masak sendiri
 Isi ulang
16) Jenis tempat penampungan air apa yang keluarga anda gunakan ?
 Bak mandi
 Gentong
 Ember
 Lain-lain (.........................................)
17) Bagaimana kondisi tempat penampungan air dirumah anda ?
 Tertutup
 Terbuka
18) Apakah dirumah anda sering terdapat jentik nyamuk?
 Ya
 Tidak

Catatan untuk data khusus kualitatif Kesehatan Lingkungan (jika ada) :

…………………………………………………………………………………………………
b. Pelayanan Kesehatan
1) Apakah didekat rumah anda terdapat fasilitas kesehatan ?
 Ya
 Tidak
2) Fasilitas kesehatan apa yang sering anda kunjungi?
 Puskesmas
 Pustu
 Dokter praktek
 Rumah sakit
3) Seberapa sering anda/keluarga aktif mengunjungi semua jenis posyandu
(posyandu anak/keluarga)?
 Tidak Pernah
 Jarang
 Sering
4) Jaminan kesehatan apakah yang anda miliki?
 Askes
 Jamkesda
 Jamsostek
 BPJS
 Tidak punya

c. Sarana Rekreasi
5) Apakah didekat rumah anda terdapat fasilitas rekreasi ?
 Ya
 Tidak
 Jika Ya sebutkan sarana rekreasi, ……………………..
6) Sarana rekreasi apa yang sering anda kunjungi?
 Gunung
 Pantai
 Perkebunan
 Mall/ Wahana permainan
 Dll,……………………….
7) Seberapa sering anda dan keluarga pergi liburan dalam sebulan terakhir?
 2 atau lebih kali
 1 kali
 Tidak pernah

- TERIMAKASIH –
Keterangan :

1. Instrumen pengkajian ini dikembangkan dari model Community as Partner yang

sudah terdapat di dalam buku panduan praktek keperawatan stase komunitas

Catatan Pengkajian :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………