DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WALENRANG
Alamat : Jl. Poros Palopo -Masamba, Desa Kalibamamase Kec. Walenrang Kab. Luwu
Hp.082220974540 Kode Pos : 91951 Email : puskesmaswalenrang80@gmail.com
INSTRUMEN SMD
A. Indentitas Keluarga
1. Apakah anggota keluarga biasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan
dan setelah buang air besar ?
a. Ya
b. Tidak
2. Darimanakah sumber air yang digunakan keluarga untuk keperluan sehari-hari
(mandi, mencuci, memasak, minum ) ?
a. PAM
b. Sumur
c. Sungai
d. Lainnya...........
a.Toilet
b. Sungai
c. Sawah
d. Lainnya........
7. Seberapa sering keluarga membersihkan bak mandi atau tempat penampungan air?
a. 1 kali seminggu
b. 2 kali seminggu
c. > 2 kali seminggu
d. Tidak pernah
B. Ekonomi :
10. Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. < 1 juta per bulan
b. 1-2 juta per bulan
c. > 2 juta per bulan
11. Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. < 1 juta per bulan
b. 1-2 juta per bulan
c. > 2 juta per bulan
16. Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal sudah terasa aman ?
a. Ya
b. Tidak, alasan..............
25. Apakah bayi diberikan ASI eksklusif ( pemberian ASI saja sampai umur 6 bulan)?
a. Ya
b. Tidak
26. Apakah bayi, batita dan atau balita mendapatkan imunisasi lengkap sesuai umur?
a. Ya
b. Tidak
27. Apakah bayi, batita dan balita setiap bulan diajak ke posyandu untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
G. Kesehatan Remaja :
31. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaaan kehamilan rutin ke petugas kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
32. Apakah ibu hamil telah mendapatkan imunisasi TT sesuai jadwal ?
a. Sudah
b. Belum
34. Apakah PUS mengalami masalah dengan alat kontrasepsi yang digunakan?
a. Ya, sebutkan.........
b. Tidak
J. Kesehatan Lansia :
K. Gizi :
37. Apakah menu sehari-hari keluarga sudah memenuhi standar gizi seimbang?
a. Ya
b. Tidak
39. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular (misal : demam
berdarah, pnemonia, TB Paru, diare, campak, thipoid, hepatitis dll ) dalam 6
bulan terakhir?
a. Ya, sebutkan...........
b. Tidak
40. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan ( misal :
hipertensi, DM, asma, epilepsi, jantung, gangguan jiwa dll )?
a. Ya, sebutkan...........
b. Tidak
41. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dunia dalam 1 tahun terakhir?
a. Ya, penyebab............
b. Tidak
NO URAIAN YA TIDAK
20 Rumah permanen