ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS PADA LANSIA

DI KELURAHAN CURUG KECAMATAN CIMANGGIS DEPOK

Fakultas Ilmu Keperawatan Peminatan Keperawatan Komunitas

Universitas Indonesia

Petunjuk pengisian :

1. Lingkarilah jawaban yang Bapak/Ibu pilih atau beri tanda (X) atau (O) pada pilihan yang
tersedia.
2. Isilah titik-titik yang tersedia pada pertanyaan di bawah ini dengan singkat dan jelas.

DATA UMUM :

1. Kode Kepala Keluarga (KK) :

2. Usia KK : …………………………..
3. Agama :
a. Islam c. Katolik e. Budha
b. Kristen d. Hindu f. lainnya :……………..
4. Suku bangsa : ..........................................
5. Pendidikan :
a. Tidak sekolah c. SMP e. Perguruan Tinggi
b. SD d. SMA
6. Pekerjaan : ……………………………………………..………….
7. Penghasilan keluarga dalam sebulan :
a. ≤ Rp. 2.000.000,-
b. ≥ Rp. 2.000.000,-
8. Apakah ada penghasilan yang disisihkan untuk lansia :
a. Ya , sebutkan :.................................
b. Tidak
9. Komposisi keluarga
No Nama L/P Agama Hub.dg Umur Pendidikan Pekerjaan keterangan
KK
10. Siapa yang merawat lansia di rumah selama ini (caregiver) :..........
Apa hubungannya dengan lansia :
a. Anak c. Saudara e. Lain-lain :...............
b. Cucu d. Pasangan
11. Berapa jumlah orang yang berperan merawat lansia : ............... orang
12. Apakah ada terdapat riwayat penyakit keluarga :
a. Ada, sebutkan :.............
b. Tidak ada.
13. Siapa pengambil keputusan dalam keluarga : .......................
14. Apakah selama ini lansia menjadi beban dalam keluarga :
a. Ya
b. Tidak
Jika ya¸mengapa ? ..........................................................................................
15. Pelayanan kesehatan yang digunakan oleh keluarga untuk mengatasi masalah kesehatan
lansia ?
a. Rumah sakit c. Posbindu e. Lainnya :…………..
b. Puskesmas d. Klinik swasta
16. Jarak rumah dengan sarana pelayanan kesehatan :
a. Kurang dari 1 km
b. Lebih dari 1 km
17. Transportasi yang digunakan ke pelayanan kesehatan
a. Kendaraan pribadi (mobil atau motor atau sepeda)
b. Angkutan umum (angkot, taxi, ojek)
c. Lain-lain, sebutkan :………………..
18. Biaya yang digunakan untuk transportasi ke pelayanan kesehatan dalam satu bulan
a. Tidak ada (nol)
b. ≤ Rp. 2.000.000,-
c. ≥ Rp. 2.000.000,-
19. Pola komunikasi : *) coret yang tidak perlu
a. Keluarga dengan dengan lansia (baik, kurang baik*)
b. Keluarga dengan masyarakat (baik, kurang baik*)
c. Lansia dengan masyarakat (baik, kurang baik*)
d. Petugas kesehatan dengan lansia/ keluarga (baik, kurang baik*)
20. Status perkawinan lansia :
a. Kawin c. Janda
b. Tidak Kawin d. Duda
21. Apakah keluarga dan lansia merasa aman tinggal di wilayah ini ?
a. Ya
b. Tidak, mengapa :..............................................
DATA LANSIA
1. Apakah lansia memiliki pendapatan tetap setiap bulan :
a. Tidak ada (nol)
b. < Rp. 2.000.000,-
c. ≥ Rp. 2.000.000,-
2. Apakah pendapatan tersebut mencukupi untuk pemenuhan kebutuhan lansia ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah ada riwayat penyakit sebelumnya :
a. Ya, sebutkan....................
b. Tidak
4. Apa keluhan yang dirasakan lansia 3 bulan terakhir (bisa pilih lebih dari satu)
a. Fisik :
o Nyeri pada persendian tulang
o Sulit melakukan gerakan atau aktifitas sehari-hari
o Pernah mengalami kelumpuhan (akibat stroke)
o Nyeri kepala, kaku pada tengkuk
o Tekanan darah tinggi
o Kadar gula darah tinggi
b. Psikologis :
o Sering lupa
o Merasa sedih, kesepian/ berduka
Keluhan mana yang dirasakan paling mengganggu : ..........................................
5. Kebiasaan makan :
a. Diet khusus : …………… c. Senang manis/ lemak / asin
b. Bebas
6. Kegiatan / aktifitas pengisian waktu luang :
a. Penyaluran hobi c. Menonton TV/ mendengar radio
b. Sosialisasi d. Tidur e. ………………………..
7. Pemenuhan kebutuhan istirahat/ tidur :
a. Sering tidur c. Kurang
b. Cukup ( 6-8 jam / hari ) d. Terganggu / sulit tidur
8. Tingkat kemandirian lansia ( KATZ / Barthel indeks ) :
a. Mandiri
b. Parsial
c. total
9. Jaminan pelayanan kesehatan yang digunakan oleh lansia :
a. Askes c. Jamkesda
b. Jamkesmas d. Lainnya : .............................j
10. Kegiatan keagamaan yang dilakukan oleh lansia :
a. Berdoa d. kebaktian
b. Sholat e. Lain-lain, sebutkan :........................
c. Pengajian
11. Penggunaan sarana rekreasi :
a. Apa yang tersedia dan dapat dimanfaatkan oleh bapak/ibu ? ..............................
b. Apakah lokasinya mudah terjangkau ? ........................................
c. Apakah transportasi yang digunakan aman dan murah ? .....................................
d. Jenis rekreasi yang dilakukan dan bermanfaat bagi kesehatan lansia ? ….......