AGREGAT REMAJA
By : Kelompok 3A Remaja
Kami adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Brawijaya yang
sedang melakukan tahap pengakajian kesehatan komunitas. Oleh karena itu kami meminta
kesediaan saudara/I untuk berperan serta mengisi angket yang kami berikan. Kejujuran
jawaban dari setiap pertanyaan yang kami ajukan dalam survei ini sangat penting bagi kami.
Pengisian kuesioner ini tidak memerlukan waktu yang lama untuk menjawab semua
pertanyaan yang kami ajukan.
Kami mengharap saudara/I memberikan jawaban yang jujur karena kami ingin
mengetahui apa yang anda pikirkan. Dalam angket ini tidak ada jawaban yang benar atau
salah dan semua jawaban yang anda berikan akan kami rahasiakan sebagai bagian dari etika
penelitian. Silahkan anda menjawab pertanyaan yang kami ajukan dengan memikirkan
tentang keadaan rumah dan masyarakat dimana anda tinggal.
Identitas Pengisi/Responden
1. Nama :
2. Umur :
3. Status : menikah/bekerja/pelajar
4. Alamat :
5. TB:…….cm, BB:…..kg, TD:… .mmHg, N:…….x/mnt, S:……..0C, RR:….x/mnt
Data Keluarga dan Remaja
6. Nama kepala keluarga :
b. Jika air minum berasal dari sumur, mata air dan sungai maka pengelolaan air
minum ( ) dimasak, ( ) tidak dimasak
( ) kurang 10 m, ( ) lebih 10 m
d. Keadaan air :
b. Kepemilikan rumah :
c. Jenis rumah :
d. Lantai rumah :
e. Ventilasi :
( ) kurang dari 10% luas lantai, ( ) 10% luas lantai, ( ) lebih dari 10% luas lantai
f. Penerangan :
( ) kurang dari 20% luas lantai, ( ) 20% luas lantai, ( ) lebih dari 20% luas lantai
g. Kebersihan rumah :
13. Ekonomi
( ) Kurang dari 300 ribu, ( ) 300 ribu sampai 500 ribu, ( ) 500 ribu sampai 750 ribu,
( ) 750 ribu sampai 1 juta, ( ) 1 juta smapai 1,5 juta, ( ) lebih dari 1.5 juta, ( )
Lainnya sebutkan.....
( ) ya , ( ) tidak
( ) ya , ( ) tidak
g. Bila ya, apa yang menyebabkan remaja tidak bekerja/pengangguran:
sebutkan....................................
16. Apa saja alat transportasi yang ada di keluarga dan daerah sekitar tempat tinggal anda:
( ) ya, ( ) tidak
( ) ya, ( ) tidak
g. Pelayanan dan lembaga sosial yang ada di komunitas yang perhatian terhadap
masalah kesehatan reproduksi: ( ) LSM, ( ) perlindungan remaja, ( ) lainnya
sebutkan……..
19. Komunikasi
( ) ada, ( ) tidak
( ) terbuka, ( ) tertutup
d. Alat komunikasi:
21. Apakah ada pendidikan diluar sekolah yang ada di masyarakat (contohnya les) :
( ) saat libur, ( ) saat pulang sekolah ( ) waktu lain (pagi hari/sore hari/malam hari)
Part 1 : Kesehatan Reproduksi
1. Bagaimana dengan pola kebisaan remaja:
No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah remaja suka menggunakan celana ketat (model pensil)
2 Apakah remaja memakai celana dalam
3 Apakah remaja mengganti celana dalam tiap hari dan apabila
lembab atau basah
4 Apakah remaja membersihkan alat kelamin sehabis buang air
kecil
5 Apakah remaja diajari cara membersihkan alat kelamin
6 Apakah remaja sudah dikhitan
7 Apakah remaja sudah tertarik dengan lawan jenis
8 Apakah ada pengaturan usia pernikahan dalam keluarga
9 Apakah ada remaja yang sudah menikah
10 Apakah remaja sering menggunakan kamar mandi/wc umum
Petunjuk pengisian : Berilah tanda () pada kotak yang telah disediakan
- Keadaan fisik :
( ) Wajah membulat ( )Pipi tembem
( ) Dagu Rangkap ( ) Leher Pendek
( ) Dada membusung ( ) Payudara membesar
( ) Perut membuncit ( ) Dinding perut berlipat-lipat
( )Tungkai kaki berbentuk X
Pernyataan SS S KS TS
Anak gemuk adalah anak yang sehat
Anak gemuk adalah anak yang lucu dan menggemaskan
Makanan yang berlemak adalah makanan yang enak
Makanan atau jajanan cepat saji adalah makanan yang sehat
Makanan cepat saji adalah makanan yang trend dan gaul bagi
anak
Anak sering jajan adalah hal yang biasa saja dan wajar
Makanan yang digoreng lebih sehat dari makanan yang di rebus
Anak Kurus adalah anak yang kurang Gizi
Makanan yang di goreng memiliki kandungan gizi yang lebih
baik daripada di kukus/rebus
Part 4 : Gangguan Belajar
No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Prestasi belajar anak di sekolah memuaskan
2 Konsentrasi belajar anak di rumah sering terganggu
3 Anak lebih sering terlihat bermain daripada belajar
4 Sarana hiburan untuk anak (TV, Games, olahraga) tersedia di
rumah
5 Ada jam khusus untuk belajar yang diwajibkan oleh orang tua di
rumah
6 Ada les tambahan untuk anak di rumah
7 Tersedia ruangan khusus untuk anak belajar di rumah
8 Orang tua pernah mendapatkan peringatan khusus mengenai
prestasi belajar anak dari sekolah
9 Gangguan belajar yang terjadi pada anak adalah gangguan serius
yang perlu ditangani
10 Orang tua pernah mendapatkan/membaca informasi mengenai
masalah gangguan belajar
1. Data pengetahuan
Petunjuk pengisian : Berilah tanda () pada pernyataan di bawah ini
Jawaban
No Pertanyaan
Benar Salah
1 Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) di sekolah
adalah kebiasaan sehat yang dilakukan oleh setiap siswa
dan guru di sekolah
2 PHBS di sekolah dapat melindungi siswa, guru dari
ancaman penyakit
3 Memakai pakaian bersih dan rapi ke sekolah adalah
perilaku hidup bersih dan sehat di sekolah
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
merupakan salah satu PHBS di sekolah
5 Memelihara kuku agar selalu pendek dan bersih bukan
termasuk PHBS di sekolah
6 Jajan sembarangan di sekolah adalah termasuk perilaku
hidup bersih dan sehat di sekolah
7 Membuang sampah pada tempatnya termasuk perilaku
hidup bersih di sekolah
8 Mengikuti kegiatan olahraga di sekolah bukan termasuk
perilaku hidup bersih dan sehat di sekolah
9 Mencuci tangan dengan air tidak mengalir lebih baik dari
pada air mengalir
10 Membakar sampah merupak tindakan baik
No Pernyataan SL KK JR TP
1 Saya mencuci tangan mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir sebelum makan dan setelah buang air besar / kecil
2 Saya jajan di kantin sekolah
3 Saya membuang sampah di tempat sampah di sekolah
4 Saya mencuci dan menyisir rambut kalau pergi sekolah
5 Saya memakai baju yang tidak ada kotorannya dan tidak
berbau ke sekolah
6 Saya memakai sepatu yang tidak kotor ke sekolah
7 Saya mengikuti kegiatan olahraga di sekolah
8 Saya membuang sampah organik dan non-organik sesuai
tempatnya
9 Saya menjaga kaki selalu kering saat memakai sepatu saat
bersekolah
10 Saya selalu melaksanakan piket dikelas