INSTRUMEN SURVEY KESEHATAN LINGKUNGAN

HUBUNGAN KONDISI FISIK RUMAH DENGAN KEJADIAN ISPA

PADA BALITA DI KECAMATAN TEMBALANG KOTA SEMARANG
BAGIAN KESEHATAN LINGKUNGAN
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS DIPONEGORO

A. Karakteristik Responden
1. Nama Responden ( Ibu ) :
2. Pendidikan Ibu :
3. Nama Balita :
4. Umur Balita :
5. Jumlah anggota keluarga :
6. Pekerjaan KK :
7. Pendapatan :
1) < Rp 300.000,00
2) Rp 300.000,00 – Rp 600.000,00
3) Rp 601.000,00 – Rp 1.000.000,00
4) > Rp 1.000.000,00
8. Alamat :
9. Nomor telepon :

B. Faktor Lingkungan Fisik Rumah ( Lingkari salah satu atau dua jawaban )
1. Apakah jenis dinding kamar balita Anda ?
1) Bambu
2) Kayu
3) Tembok DI PLASTER / DI CAT *)
4) Tembok ½ plaster ½ cat
5) ½ kayu ½ tembok
Keterangan : *) coret yang tidak perlu
 2. Apakah jenis lantai rumah Anda ?
1) Tanah
2) Semen
3) Ubin
4) Keramik
3. Apakah jendela rumah Anda selalu dibuka setiap pagi sampai siang hari ?
1) Ya
2) Tidak
4. Apakah sinar matahari dari luar selalu dapat masuk ke dalam rumah Anda ?
1) Ya
2) Tidak
5. Berapa jumlah anggota keluarga yang tidur bersama balita ?
1) ≤ 2 orang
2) > 2 orang

C. Sumber Polutan Atau Faktor Pencemaran Udara dalam Rumah ( Lingkari

salah satu atau dua jawaban )
1. Apakah rumah Anda mempunyai dapur ?
1) Ada
2) Tidak
2. Di manakah letak dapur dalam rumah Anda ?
1) Dekat kamar balita
2) Tidak dekat kamar balita
3. Apakah letak ruang dapur dengan ruang lain terdapat sekat yang
membatasinya ?
1) Ya
2) Tidak
4. Apakah rumah Anda memiliki cerobong asap ?
1) Ya
2) Tidak
5. Apakah jenis bahan bakar yang digunakan untuk memasak ?
1) Kayu bakar
 2) Minyak tanah
3) Gas elpiji
6. Adakah anggota keluarga Anda yang punya keberadaan merokok dalam
rumah ?
1) Ada
2) Tidak
7. Jika ada, berapa jumlah perokok dalam rumah Anda ?
1) 1 orang. Sebutkan :
2) 2 orang. Sebutkan :
3) 3 orang. Sebutkan :
4) Lebih dari 3 orang.
8. Apakah keluarga Anda menggunakan obat anti nyamuk sehari-harinya ?
1) Ya
2) Tidak
9. Jika iya, apakah jenis obat anti nyamuk yang dipakai sehari-hari ?
1) Elektrik
2) Semprot
3) Lotion
4) Bakar
10. Jika menggunakan obat anti nyamuk bakar, seberapa sering Anda
menggunakan obat anti nyamuk bakar tersebut ?
1) Terus-menerus
2) Kadang-kadang
3) Tidak pernah
11. Apakah sampah di rumah Anda dibuang ke tempat pembuangan sampah
yang dibuat sendiri ?
1) Ya
2) Tidak
12. Jika iya, apakah sampah tersebut dibakar disekitar rumah ?
1) Ya
2) Tidak
D. ISPA ( Lingkari salah satu atau dua jawaban )
1. Apakah anda tahu tentang ISPA ?
1) Ya
2) Tidak
2. Jika ya, apa saja gejala – gejala umum yang anda ketahui ?
1) Batuk
2) Pilek
3) Demam
4) Sakit Tenggorokan
5) Pusing
3. Pada usia berapa balita Anda terkena ISPA : ............bulan. (Isikan ke dalam
titik-titik)
4. Apa saja gejala ketika Balita di diagnosa terkena ISPA ?
1) Batuk ( berapa hari? )
2) Pilek
3) Demam ( berapa derajat celcius?)
5. Di manakah Anda melakukan pemerikasaan ketika balita Anda sakit ?
1) Puskesmas
2) Dokter praktek swasta
3) Rumah Sakit
4) Lain-lain, sebutkan ...........

E. Status Gizi ( Lingkari salah satu atau dua jawaban )

1. Berat Badan balita terakhir : ………kg. (Isikan ke dalam titik-titik)
2. Apakah balita Anda rutin ke posyandu ?
1) Ya
2) Tidak

3. Apakah balita Anda memiliki Kartu Menuju Sehat (KMS) ?

1) Ya
2) Tidak
 4. Apakah Anda melakukan pemberian ASI Eksklusif pada balita Anda ?
1) Ya
2) Tidak
5. Jika iya, berapa lama pemberian ASI Eksklusifnya ?
1) < 6 bulan
2) 6 bulan – 1 tahun
3) > 1 tahun – 2 tahun
4) > 2 tahun
6. Apakah ada pemberian makanan tambahan pada balita Anda ?
1) Ya
2) Tida
7. Saat usia berapa balita Anda mendapat pemberian makanan tambahan ?
1) < 6 bulan
2) ≥ 6 bulan

CHEK LIST

Hasil Pengukuran :
1. Hasil pengukuran luas ventilasi
a. Luas Ventilasi Rumah : ……………. m2.
b. Luas Ventilasi Kamar tidur balita : …………….. m2.
2. Luas rumah : ……………….. m2.
3. Luas Kamar tidur yang digunakan balita : …………………m2.