FORMULIR VERIFIKASI DESA STBM (SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT)

No
Rmh
Nama KK Jml Jiwa RT/RW Kecamatan : KLATEN SELATAN
1
2 Desa/Kal : ...............................
3
4 Dusun : ...............................
5
6 PETUGAS PENILAI : ...............................
7
8 ( ............................ )
9 Ket :
10 Ya :1
Tidak :0
A Pilar 1 Jawaban Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Lubang Kloset memiliki tutup agar serangga tidak Ya/Tidak Jika leher angsa tutup tidak
bisa menyentuh tinja diperlukan

Jika < 10 m penampungan

2 Jarak pembuangan tinja ke sumur gali Ya/Tidak tinja harus kedap air

Tempat Jongkok (Kloset) terbuat dari bahan yang Bukan terbuat dari bambu
3 kuat Ya/Tidak atau kayu lapuk

Tinja Bayi atau lansia (Jika ada) di buang ke pembalut/pampers

4 Ya/Tidak diperlakukan spt limbah
dalam kloset (WC)
padat

5 Setiap orang di dalam rumah menggunakan WC Ya/Tidak Lakukan Pengamatan

6 Terdapat akses untuk anal cleansing Ya/Tidak Tergantung kebiasaan

(membersihkan dubur) pengguna

7 Tidak ada tinja manusia terlihat di sekitar Ya/Tidak Observasi

rumah,kebun,sungai

Jumlah Pilar 1
Sungai/
* Tidak Punya Jamban BAB ke mana ? Kolam/
Kebun
Numpang

B Pilar 2

Tersedia air mengalir di dalam rumah untuk cuci

1 tangan Ya/Tidak Pengamatan

2 Tersedia sabun untuk mencuci tangan Ya/Tidak Tidak ada sabun, abu sekam
dibolehkan

3 Ada perlengkapan CTPS di dalam rumah Ya/Tidak Baskom,Kran Air,Wadah

Bambu, Jerrygan, gayung

4 Setidaknya setiap anggora keluarga tahu saat- Ya/Tidak 5 Waktu Penting Cuci Tangan
saat penting kapan mencuci tangan

C Pilar 3 Jumlah Pilar 2

Pengolahan bisa : merebus

1 Selalu mengolah air sebelum di minum Ya/Tidak air,menyaring
air,sodis,disinfeksi

Air minum yang telah diolah di simpan di dalam

2 wadah tertutup dengan kuat/rapat Ya/Tidak Tidak Boleh tanpa tutup

3 Makanan yang tersaji tertutup Ya/Tidak Tidak Boleh tanpa tutup

4 Wadah minum dibersihkan secara rutin Ya/Tidak Observasi

D Pilar 4 Jumlah Pilar 3

Sampah padat rumah tangga tidak dibuang

1 berserakan di halaman rumah Ya/Tidak Jelas

Perlakuan : Menimbun,
Ada perlakuan dengan aman terhadap sampah Mengubah menjadi
2 yang akan dibuang Ya/Tidak kompos,digunakan kembali /
cara lain..
 E Pilar 5 Jumlah Pilar 4

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah Limbah cair yang tergenang
1 karena limbah domestik Ya/Tidak dapat menjadi sumber dari
vektor penyakit

Pengolahan bisa salah satu :

dibuang pada lubang
2 Limbah cair sudah diolah sebelum dibuang Ya/Tidak resapan, dimanfaatkan untuk
tanaman, dibuang ke saluran
got

Jumlah Pilar 5

JUMLAH TOTAL (PILAR 1 + 2 + 3 + 4 + 5 )

CATATAN: * Verifikasi Desa ODF (Pilar 1) = 100% rumah yang ada di Desa tersebut
* Verifikasi Pilar 2 - 5 = Minimal 30% rumah yang ada di Desa tersebut
CARA PENGISIAN FORMULIR VERIFIKASI DESA STBM

NO RUMAH : disesuaikan dengan Nomor Rumah yang akan dikunjungi

NAMA KK : diisi dengan Nama KK / Pemilik Rumah
: jika lebih dari Satu KK per Rumah, Nama KK di tulis semua , contoh : Marjuki / Atmojo
JUMLAH JIWA : diisi sesuai dengan jumlah jiwa yang ada dalam satu rumah, contoh : 9
RT / RW : diisi RT / RW , Contoh : 02 / 04

KECAMATAN : diisi nama kecamatan, contoh : BANJARMANGU

DESA : diisi nama desa, contoh : MAJATENGAH
DUSUN : diisi nama dusun/ dukuh, contoh : SRANDIL
PETUGAS PENILAI : diisi nama petugas yang melakukan pemantauan, contoh : TUMINI
TANDA TANGAN : diisi tandatangan petugas yang memantau

YA : Jika hasil pemantauan sesuai dengan pertanyaan , diberi Skor : 1

TIDAK : jika hasil pemantauan tidak sesuai dengan pertanyaan, di beri Skor : 0

Jika di Rumah tersebut tidak mempunyai jamban, pertanyaan Pilar 1 tidak perlu diisi
langsung menuju ke pertanyaan : Jika tidak mempunyai Jamban
Di pilih Jawaban : ke Sungai, Kebun atau Kolam
Jika masih numpang / akses diisi dengan numpang ke Rumah No berapa
Contoh : Numpang ke Rumah No. 10

Jumlah Skor setiap pilar di jumlah dan di Total jumlahnya pada kolom yang sudah tersedia
 NAMA KEPALA RMH NO.
No JML KEL JML JIWA PUSKESMAS
TANGGA RUMAH
 PILAR 1 TOT PILAR 2 TOT PILAR PILAR 3
DESA
1 2 3 4 5 6 7 PILAR I 1 2 3 4 2 1
PILAR 3 TOT PILAR PILAR 4 TOT PILAR PILAR 5 TOT PILAR
2 3 4 3 1 2 4 1 2 5
 FORMULIR VERIFIKASI DESA STBM (SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT)

No
Rmh Nama KK Jml Jiwa RT/RW

2 Desa : ...............................

4 Dusun : ...............................

6 PETUGAS : ...............................

8 ( ............................ )

10

B Pilar 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tersedia air mengalir di dalam rumah

1 Ya/Tidak Pengamatan
untuk cuci tangan

Tersedia sabun untuk mencuci Tidak ada sabun, abu

2 Ya/Tidak
tangan sekam dibolehkan

Baskom,Kran
Ada perlengkapan CTPS di dalam
3 Ya/Tidak Air,Wadah Bambu,
rumah
Jerrygan, gayung
Setidaknya setiap anggora keluarga
5 Waktu Penting Cuci
4 tahu saat-saat penting kapan Ya/Tidak
Tangan
mencuci tangan
C Pilar 3 Jumlah Pilar 2

Pengolahan bisa :
Selalu mengolah air sebelum di
1 Ya/Tidak merebus air,menyaring
minum
air,sodis,disinfeksi

Air minum yang telah diolah di

Tidak Boleh tanpa
2 simpan di dalam wadah tertutup Ya/Tidak
tutup
dengan kuat/rapat
Tidak Boleh tanpa
3 Makanan yang tersaji tertutup Ya/Tidak
tutup
Wadah minum dibersihkan secara
4 Ya/Tidak Observasi
rutin
D Pilar 4 Jumlah Pilar 3

Sampah padat rumah tangga tidak

1 dibuang berserakan di halaman Ya/Tidak Jelas
rumah

Perlakuan : Menimbun,
Ada perlakuan dengan aman Mengubah menjadi
2 Ya/Tidak
terhadap sampah yang akan dibuang kompos,digunakan
kembali / cara lain..

E Pilar 5 Jumlah Pilar 4

Limbah cair yang
Tidak terlihat genangan air di sekitar tergenang dapat
1 Ya/Tidak
rumah karena limbah domestik menjadi sumber dari
vektor penyakit
 Pengolahan bisa salah
satu : dibuang pada
Limbah cair sudah diolah sebelum lubang resapan,
2 Ya/Tidak
dibuang dimanfaatkan untuk
tanaman, dibuang ke
saluran got
Jumlah Pilar 5