STIKES MITRA ADIGUNA

PROGRAM STUDID III KEPERAWATAN DAN SI KEPERAWATAN

JL. KENTEN PERMAI BLOK J NO 9-12 BUKTI SANGKAL PALEMBANG

FORMAT PENGUMPULAN DATA KELUARGA

I. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

A. Kepala keluarga
1. Nama kk : Rahadiyoso Arba Feria
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Umur/tanggal lahir : 04 Februari 1988
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : S1
6. Perkerjaan : Wiraswasta
7 Alamat : Komp. Surya Akbar, Lr. Pepaya, RT. 20,
RW.06, Kel. Talang Jambe, Kec. Sukarami,
Palembang
B. Susunan Anggota Keluarga
No. Nama Umur Sex Hub.Dg. Pendidikan Perkerjaa Ket
KK n
1 Rahadiyoso 36 Laki-laki KK S1 Wiraswasta -
Arba Feria Tahun
2 Yuyun 28 Perempuan Istri SMA IRT -
Aprianti Tahun
3 Fatih 4 Laki-laki Anak Belum Turut -
Akma Tahun Sekolah Orangtua
Putra Feria
4 Fariza Fina 1 Perempuan Anak Belum Turut -
Putri Feria Tahun Sekolah Orangtua
5 Ganefowati 59 Perempuan Mertua SMA Turut -
tahun Keluarga

C. Status kesehatan keluarga 6 bulan terakhir (semua jenis penyakit)

No Nama Umur Sex Jenis Tempat berobat
penyakit
1 Rahadiyoso Arba 36 Laki-laki Tidak Ada FasYanKes
Feria Tahun terdekat
2 Yuyun Aprianti 28 Perempuan Tidak Ada FasYanKes
Tahun terdekat
3 Fatih Akma Putra 4 Tahun Laki-laki Tidak Ada FasYanKes
Feria terdekat
4 Fariza Fina Putri 1 Tahun Perempuan Tidak Ada FasYanKes
Feria terdekat
5 Ganefowati 59 Perempuan Osteoarthri FasYankes
tahun tis terdekat

D. Status kesehatan keluarga saat survey terakhir (semua jenis penyakit)

No Nama Umur Sex Jenis penyakit Tempat berobat

D. Kematian dalam setahun terakhir

No Nama Bulan dan tahun Sex Sebab Keterangan
kematian kematian

F. Pengambilan keputusan (khusus untuk keluarga binaan)

1. Pola pengambilan keputusan
¨ Otoriter ¨ suara terbanyak ¨ musyawarah
 ¨ Penawaran ¨ sendiri-sendırı ¨ lain-lain
2. Siapakah pengambil keputusan dalam keluarga?
¨ Avah ¨ ibu ¨ anak-anak
¨ Mertua ¨ anak laki-laki tertua ¨ lain-lain………..
3. Apakah perlu bantuan orang lain untuk memecahkan masalah dlam keluarga?
¨ Ya ¨ Tidak ¨ bila ya, siapa…………

II. Kebutuhan Dalam Kehidupan Sehari-Hari (khusus untuk keluarga binaan)

A. Kebutuhan nutrisi
1. Pengandaan makanan keluarga sehari-hari
¨ Membeli ¨ masakan sendiri ¨ lain-lain
2. Komposisi jenis makanan
Jenis makanan Tidak pernah kadang-kadang Selalu ada

Makanan pokok
Lauk pauk
Protein hewanı
Protein nabati
Sayur, buah, susu

3. Cara penyajian makanan dalam keluarga

¨ Terbuka ¨ tertutup ¨ kadang kadang saja
4. Pantangan terhadap makanan dalam keluarga
¨ Tidak ada ¨ kadang-kadang
5. Kebiasaan keluargaan dalam mengelolah air minum
¨ Tidak dimasak ¨ kadang-kadang dimasak ¨ dimasak
6. Kebiasaan keluarga dalam mengolah makanan
¨ Tidak dicuci ¨ dipotong-potong baru dicuci
¨ Dicuci baru dipotong-potong
7. Bagaimana kebiasaan makanan dalam keluarga
¨ Bersama ¨ sendiri sendiri ¨ lain-lain

B. Kebutuhan Eliminasi (khusus untuk keluarga binaan)

1. Pola BAB :………………………………………………………….. x per hari
 2. Pola BAK :………………………………………………………….. x per hari
*) untuk tiap anggota keluarga
C. Istirahat Tidur
1. Apakah setiap anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidur pada siang hari ?
¨ Ya ¨ tidak
2. Apakah setiap anggota keluarga memiliki kamar tidur masing-masing?
¨ Ya ¨ tidak
Bila tidak, bagaimana pembagiannya……………………………………
3. Bila anggota keluarga yang sulit tidur, bagaimana mengatasinya?
..…………………………………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………

D. Aktifitas olahraga
1. Apakah keluarga senang olah raga?
¨ tidak ¨ ya, sebutkan
Jenisnya……………………….
2. Kapan olahraga biasa dilakukan?
¨ Setiap hari ¨ tidak tentu
¨ Setiap minggu ¨ lain-lain
3. Apakah semua anggota keluarga mengikutinya
¨ Ya ¨ tidak
alasanya,……………………………………….

E. Kebersiahn Diri*)
(khusus untuk keluarga binaan)
1. Mandi
¨ 3x sehari ¨ 2x sehari ¨ Ix sehari
2. Apakah menggunakan sabun
¨ Ya ¨ tidak.
Kenapa………………………
3. Sikat gigi
¨ Setiap mandi ¨ kadang-kadang ¨ tidak pernah
4. Mencuci rambut
¨ Ix seminggu ¨ 2x seminggu ¨ 3x seminggu
 5. Cuci tangan
¨ Ya ¨ kadang-kadang ¨ tidak pernah
6. Penggunaan alas kakı
¨ Selalu menggunakan ¨ kadang-kadang ¨ tidak pernah
7. Keadaan kuku anggota keluarga
¨ Bersih ¨ cukup ¨ kurang

F. Rekreasi/Waktu Senggang
1. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan rekreasi yang teratur?
¨ Ya, frekuensi perbulan……………………………………….……..
¨ Tidak, karena………………………………………………………..
2. Lokasi yang sering dikunjungi keluarga untuk rekreasi
¨ Luar kota ¨ dalam kota
¨ lain-lain sebutkan…………………………………………………….
3. Apakah setiap anggota keluarga menggunakan waktu senggangnya dengan hal
bermanfaat?
¨ Ya ¨ tidak

III. Faktor Sosio Budaya Ekonomi

A. Penghasilan dan pengeluaran
1. Apakah setiap anggota keluarga sudah mempunyai penghasilan sendırı?
¨ Ya ¨ tidak
Bila ya, siapa saja?……………………………………………………..
2. Apakah penghasilanya tersebut digunakan untuk kepentingan keluarga?
¨ Ya ¨ tidak
3. Bila digabungkan pendapat keluarga sebulan
¨ ≤Rp 500.000,- ¨ Rp 500 000,- s/d Rp 1.500.000,-
¨ >Rp 1.500.000,- s/d Rp 2.000.000,- ¨ >Rp 2.000.000
4. Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya hidup sehari-hari?
¨ Ya ¨ tidak
Bila tidak, apa yang dilakukan……………………………………………..
5. Apakah ayah berkerja?
¨ Ya ¨ tidak
 Bila ya, berapa jam dalam sehari……………., dimana………………….
6. Apakah ibu berkerja?
¨ Ya ¨ tidak
Bila ya, berapa jam dalam seharı dimana………………………………….
7. Apakah anggota keluarga mempunyai tabungan
¨ tidak ¨ ya,siapa……………………………………….
8. Siapakah pengelola keuangan dalam keluarga?
¨ Ayah ¨ ibu ¨ lain-lain,……………….
B. Pendidikan (khusus untuk keluarga binaan)
1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan diluar pendidikan
formal
¨ tidak ¨ ya, siapa dan dimana………………………………..
2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca
¨ tidak ¨ ya, alasannya………………………………………..
3. Adakah anggota keluarga yang memiliki keterampilan khusus
¨ tidak ¨ ya, sebutkan…………………………………………
4. Bagaimana pandangan keluarga pendidikan anggota keluarga………………….

C. Sitem Nilai (Khusus Keluarga Binaan)

1. Suku
ayah……………………………………
Ibu…………………………………….
Budaya yang dominan dalam keluarga……………………………..
2. Apakah keluarga mengikuti kegiatan keagamaan
¨ tidak ¨ ya, sebutkan…………………………………………
3. Apakah persepsi keluarga terhadap kesehatan
¨ Merupakan hal penting
¨ Tidak merupakan masalah dalam keluarga
¨ Tidak tahu ¨ lain-lain

D. Hubungan dengan masyarakat (khusus untuk keluarga binaan)

1. Apakah anggota keluarga ikut dalam organisasi kemasyarakatan khususnya
dalam bidang kesehatan
¨ Tidak, alasanya…………………….¨ ya,sebutkan………………………….
 2. Apakah keluarga cukup berpengaruh dimasyarakat
¨ tidak ¨ ya, contohnya………………………………………

IV. Faktor Lingkungan

A. Perumahan
1. Jenis bangunan / rumah
¨ Non permanen ¨ permanen ¨ semi permanen

2. Status rumah
¨ Sewa bulanan ¨ milik pribadı ¨ kontrakan
¨ Lain-lain……………………………………………………………………
3. Adakah ventilasi dirumah
¨ Ya ¨ tidak
4. Bila ya berapa luasnya?
¨ >10% ¨ <10% luas lantar ¨ cukup
5. Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari
¨ Ya ¨ tidak
6. Perkarangan rumah
¨ Ya ¨ tidak
7 Pemanfaatan perkarangan rumah
¨ Ya jenisnya ¨ tidak
8. Penerangan
¨ Lampu tempel ¨ listrik ¨ petromak
9. Lantai
¨ Tanah ¨ plester ¨ papan ¨ tegel
10. Bagaimana kondisi kebersihan rumah secara keseluruhan.
¨ Berdebu ¨ sampah bertebarkan ¨ banyak lalatnya
¨ Banyak lawa-lawa ¨ lain-lain, sebutkan…………………………………..

B. Pengelolahan Sampah
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah?
¨ Ya ¨ tidak
2. Bila ya bagaimana kondısı tempat sampah tersebut
¨ tidak tertutup ¨ Tertutup
 3. Bila tidak bgaimana pengelolaan tempat sampah rumah tangga
¨ Dibuang ke kalı ¨ dikambil petugas ditimbun
¨ Dibakar ¨ lain-lain, sebutkan

C. Sumber Air
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air?
¨ Ya ¨ tidak
Bila tidak darı mana sumber airnya?……………………………………………
2. Jika ya apa jenis sumber airnya?
¨ Sumur galian ¨ pompa listrik ¨ SPT
¨ PAM ¨ lain-lain ¨ sungai ¨ membeli
3. Apakah air untuk minum diambil dari sumber sır tersebut?
¨ Ya ¨ tidak
Bila tidak, bagaimana memperolehnya?……………………………………….
4. Bagaimana keadaan fisiknya (perlu observası)
¨ Memenuhi syarat kesehatan
¨ Tidak memenuhi syarat kesehatan

D. Jamban Keluarga
1. Apakah keluarga mempunyai WC sendiri?
¨ Ya ¨ tidak
Bila tidak dari mana tempat BAB keluarga?……………………………………
2. Bila ya,apa jenis jambangnya?
¨ Leher angsa ¨ cemplung ¨ lain-lain……………………
3. Berapa jarak penampungan dengan sumber air?
¨ <10 meter ¨ >10 meter

E. Pembuangan Air Limbah

1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air kotor?
¨ Ya ¨ tidak
2. Kondisi SPAL?
¨ tertutup ¨ rawa-rawa ¨ selokan ¨ tergenang

F. Fasilitas Social Dan Fasilitas Kesehatan

 1. Adakah fasilitas pelayanan kesehatan wilayah ini ?
¨ Ya ¨ tidak
2. Apakah keluarga menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan tersebut?
¨ Ya ¨ tidak, alasannya………………………………

V.Psikologis (Khusus Keluarga Binaan)

A. Status Emosi
1. Bagaimana respon keluarga jika ada salah satu anggota keluarga yang berhasıl?
¨ Bangga ¨ acuh tak acuh ¨ lam-lain………………
2. Bagaimana respon keluarga terhadap kehilangan (terangkan)
….………………………………………………………………………………
….………………………………………………………………………………

B. Pola Interaksi
1. Kapan paling sering terjadi interaksi dalam keluarga
¨ Pagi Harı ¨ siang hari ¨ malam hari
¨ tidak tentu
2. Dalam situasi apa interaksi terjadi
¨ Makan bersama ¨ lain-lain………………………………….
3. Bahasa yang sering digunakan oleh anggota keluarga
¨ Bahasa ibu ¨ bahasa Indonesia
¨ Lain-lain, sebutkan………………………………………………………..

VI. Derajat kesehatan

A. Kejadian kesakitan
1. Kejadian kesakitan saat ini
a. Apakah saat ini ada anggota keluarga yang sedang menerima sakit
¨ Tidak ada ¨ ada
b Jika ada sebutkan
Jenis……………………………………………………………….
penyakit……………………………………………………………
Bagaimana cara……………………………………………………
menanggulanginya…………………………………………………
2. Kejadian penyakit kronis
 a. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis
¨ Tidak ada ¨ ada,sebutkan………………………………………..
b. Jika ada bagaimana cara menggulanginya……………………………………
3. Kejadian sakit I (satu) tahun terakhir
a. Apakah ada anggota keluarga yang sakit 1 tahun terakhir
¨ Tidak ada ¨ ada
b Jika ada sebutkan dan gejalahnya…………………………………………….

B. Perilaku Keluarga Dalam Penanggulangan Sakit

1. Bagaimana berobat jika ada anggota keluarga yang sakit
¨ Tidak berobat ¨ beli obat sendiri ¨ kedukun
¨ ke medis
2. Sehubungan dengan pertanyaan nomor 1 apabila beli obat sendırı, alasannya
¨ Diberitahu tetangga teman ¨ sudah tahu obatnya
¨ lain-lain,sebutkan…………………………………………………………..
3. Schubungan dengan pertanyaan nimor I apabila ke medis kemana cara
pertolongan
¨ Mantri ¨ BPRumah sakit ¨ Bidan
¨ puskesmas ¨ Dokter praktik

C. Kejadian Cacat
1. Adakah anggota keluarga yang memnggal
a. Siapa…………………………………(nama dan apa hubungannya dalam kk)
b. Umur…………………………………tahun
c. Kapan kejadiannya.…………………………………
d. Apa penyebabnnya.…………………………………

VII. Masalah Kesehatan Spesifik

A. Keluarga Berencana
1. Apakah bapak/ibu saat ini mengikuti KB ?
¨ Tidak ada ¨ ada
2. Bila ya, menggunakan
¨ spiral ¨ tubektomi/vasektomi ¨ suntik
¨ Kondom ¨ pil ¨ sistem kalender
 ¨ Susuk ¨ lain-lain
3. Bila ya, apa alasannya bapak/ibu memiliki cara KB tersebut…………………
4. Bila ikut KB, dimana memperoleh pelayanan KB tersebut.
¨ Puskesmas ¨ praktik dokter
¨ Rumah sakit ¨ praktik bidan
¨ Pos yandu ¨ BKIA/Pos KB
5. Apakah bapak/ibu selama mempergunakan alat kontrasepsi mempunyai
keluhan?
¨ Tidak ada ¨ ada
6. Jika ya apa keluhannya?
¨ Pusing ¨ mual ¨ kegemukan /kekurusan
¨ Lain- lain……………………………………………………………….
7. Bila ikut KB, alasannya
¨ takut ¨ tidak tahu ¨ alasan medis
¨ Tidak diizinkan suamı ¨ alas an agama ¨ Ingin punya anak
8. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan informası tentang keluarga berencana
¨ Tidak ¨ Ya
9. Bila ya dimana bapak/ibu mendapat informasi serta pelayanan KB
¨ puskesmas ¨ posyandu ¨ dokter
¨ bidan ¨ Rs/BKIA

B. Kesehatan Ibu Dan Anak

Ibu hamil :…………………………………………………………………………
Usia ibu :…………………………………………………………………………
Tahun :…………………………………………………………………………
1. Status kehamilan
a. Kehamilan keberapa ? G….…..P…….A………………
b. Berapa usia kehamilan ibu?………………………………………………….
c. Apakah kehamilan diinginkan? ¨ Tidak ¨ Ya
2. Pemeriksaan kehamilan
a. Apakah ibu memeriksakan kehamilan
¨ Tidak ¨ Ya
b. Bila tidak melaksanakan kehamilan alasannya apa?
c. Dimana kebiasaan ibu periksa hamıl
 ¨ RS/PUSKEMAS ¨ Bidan
¨ POSYANDU ¨ Dokter
d. Bila ya, berapa kalı sudah memeriksakan kehamilan?
¨ 1 kali ¨ 2 kali ¨ 3 kali ¨ 4 kalı
¨ >4 kali
e. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT?
¨ Ya => ¨ 1 kali ¨ 2 kali
¨ tidak, alasannya………………………………………………………..
f. Apakah ibu mendapatkan tablet Fe?
¨ Ya => ¨ 90 tablet ¨ ≥ 90 tablet
¨ tidak, alasannya………………………………………………………..
g. Apakah ibu pernah memperoleh informasi penyuluhan kesehatan tentang
kehamilan?
¨ Ya, materi ¨ ASI laktası ¨ perawatan bayı
¨ Perawatan persalinan ¨ senam hamil ¨ Perawatan payudara
¨ gızı ibu hamil
h. Bila ya, darimana ibu memperoleh informası
¨ puskesmas ¨ prakter dokter ¨ kader
¨ praktık bıdan ¨ posyandu ¨ media informasi
i. Makanan yang dipantang selama kehamilan.
¨ tidak ada ¨ Ada, sebutkan………………………………..
j. Rencana persalinan
¨ Nakes ¨ Non nakes
Alasan………………………………………………………………………….
k. Faktor risiko kehamilan
¨ Tidak ada ¨ Ada, sebutkan………………………………..
3. Pemeriksaan kehamilan
Pengukuran
a. Berat badan……………………kg
b Kenaikan BB darı sejak hamil…………………………………………kg
C Tekanan darah………………………………………………………mmHg
d. Haemoglobin…………………………………………………………gr %
Observasi/inspeksı
a. Konjungtiva ¨ anemis ¨ tidak anemis
 b. Muka ¨ edema ¨ tidak edema
c. Abdomen (pembesaran, striae)
d. Payudara ¨ puting menonjol ¨ puting datar
e. Tungkal ¨ bengkak ¨ tidak bengkak
¨ vances
Auskultası
a. Jantung :
b. Paru :
c. Bunyi jantung janın :
Palpası
1. Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
2. Tungkas :

C. Ibu Post Partum

1. Ibu nifas hari ke……………………………….. harı/minggu
2. Apakah ibu melaksanakan kunjungan ulang post partum
¨ Ya ¨ tidak
Jika ya, kapan?
¨ Minggu I post partum ¨ minggu 6-7 post partum
¨ Sewaktu-waktu jika ada keluhan
Frekuensi kali……………………………………………..
Bila tidak periksa alasannya………………………………
3. Dimana ibu melaksanakan kunjungan?
¨ Puskesmas ¨ rumah sakit
¨ Pos yandu ¨ dukun
4. Adakah obat-obat yang diminum saat ini
¨ tidak ada ¨ ada, sebutkan……………………………
5. Apakah ibu melakukan perawatan perineum
¨ ya ¨ tidak
bila ya, bagaimana melakukannya…………………………………………..
jika tidak, alasannya…………………………………………………………
 6. Pemeriksaan fisik
TB :…………………………………………………………
BB ibu :…………………………………………………………
Karakteristik mamae :…………………………………………………………
Pengeluaran ASI :…………………………………………………………

D. Buteki
1. Apakah ibu menyusui bayı ibu?
¨ ya ¨ tidak
2. Sampai anak berapa tahun rencana ibu meneteki?
¨ 3 bulan ¨ 6 bulan ¨ 1tahun ¨ 2 tahun
3. Jika tidak menyusui, apa alasannya……………………………………………
4. Apakah ibu tahu cara menetekı yang benar?
¨ ya ¨ tidak
5. Kapan ibu memberı ası pada bayı / anaknya
¨ Setiap anak menangis/sewaktu-waktu ¨ Tiap 3 jam
¨ malam harı saja
6. Apakah porsi makan ibu lebih banyak darı porsı makan sebelum menyusur
¨ ya ¨ tidak
7. Jika tidak, alasannya………………………………………………………….
1
8. Jika ya, ¨1 x porsi biasa ¨ 2x porsi biasa
2
¨ 3x porsi biasa ¨ >3 x porsi biasa
9. Makanan yang dipantang selama menyusui
¨ tidak ada ¨ ada, sebutkan,…………………………………..

E. Bayi Dan Balita

1. Berapa usia bayı dan balita ibu/bapak ?
¨ 0-3 bulan ¨ 3-6 bulan ¨ 6-9 bulan.
¨ 9-12 bulan ¨ 1-5 tahun
2. Pernahkah ibu memperoleh informasi kesehatan mengenai perawatan tali pusat
bayi?
¨ ya ¨ tidak
3. Jika ya apa prinsip perawatan talu pusat ?
 ¨ Menggunakan cairan anti septic
¨ Ditutup dengan kasabalutan
¨ Diganti setiap hari sesudah mandı
4. Apakah bayi bapak/ibu sudah mendapat imunisasi dasar?
¨ sudah ¨ belum
5. Jika sudah imunisasi apa saja yang telah diberikan?
¨ BCG ¨ campak ¨ DPT-1 ¨ DPT-2
¨ DPT-3 ¨ Hepatitis (1,2,3) ¨ polio ¨ polio 2
¨ Polio 3 ¨ polio 4 ¨ polio 5 ¨ lengkap
6. Jika sudah dimana mendapatkan pelayanan imunisasi tersebut ?
¨ Puskesmas ¨ praktik dokter ¨ rumah sakit
¨ Praktuk bidan ¨ posyandu
7. Jika belum, alasannya
¨ Tidak tahu tentang imunisasi ¨ takut efek samping
¨ Tidak ada waktu
8. Pemeriksaan fisik bayı
TB/PB bayı :……………………………………………………..
BB bayı :……………………………………………………..
BB lahir :……………………………………………………..
Lingkar lengan :……………………………………………………..cm
9. Apakah bayı balita ibubapak memiliki KMS?
¨ ya ¨ tidak
10. Jika ya, apakah ibu mengherti cara membaca KMS?
¨ ya ¨ tidak
11. Bagaimana kesimpulan grafik BB dan KMS ?
¨ Meningkat setiap bulan ¨ datar setiap bulan
¨ Menurun setiap bulan
12. Dalam grafik KMS BB bayı berada pada
¨ Garis merah ¨ garis kuning ¨ garis hijau
13. Berapa kalı bayı balita bu hapak makan dalam satu han?
¨ 1kali ¨ 2 kalı ¨ 3 kali
14. Bagaimana pengadaan bahan makan bayı balita ibu
¨ Membeli ¨ memasak sendiri ¨ lain-lain…………..
15. Apa jenis makanan yang dikonsumsi bayı / balita?
 ¨ Makanan pokok saja
¨ Makanan pokok dan protein hewani / nabati
¨ Makanan pokok protein sayur buah
¨ Semua lengkap + susu
16. Apakah bayı balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan?
¨ Ya ¨ tidak, alasannya………………………………….

F. USILA
1. Apakah ada anggota keluarga yang berusia 55 tahun (usila)
¨ ya ¨ tidak
2. Apakah anggota keluarga tersebut dalam kondısı sehat?
¨ ya ¨ tidak
3. Bila tidak apakah keluhan yang dialamı ?……………………………………….
4. Apakah usila dibantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan sehari-harı
¨ ya ¨ tidak
5. Apakah usila mengikuti program usila di puskesmas ?
6. Jika ya, program apa yang diikuti……………………………………………….
7. Jika tidak, alasannya…………………………………………………………….
8. Apakah usila mengikuti kegiatan social dilingkungannya?
¨ ya ¨ tidak
9. Apakah ada degenerative yang dialami usila saat ini?
¨ ya ¨ tidak
Bila ya, sebutkan……………………………………………………………….
10. Pemeriksaan fisik?
TB :……………………………..
BB :……………………………..
TD :……………………………..
Nadi :……………………………..
RR :……………………………..

Pewawancara
(.…………………………