INFORM CONSENT

Assalamualaikum, wr,wb

Perkenalkan, kami mahasiswa Kesehatan Masyarakat , Konsentrasi Promosi Kesehatan Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Ibn Khaldun Bogor,
atas nama :……………………………………………………………… kelas : ……………………….

Dalam rangka praktikum mata kuliah survey pengamatan perilaku dengan dosen penanggung jawab
ibu Dr. Asri Masitha Arsyati, SKM, MKM. Kami memohon kesediaan saudara/I untuk berpartisipasi
Mulai tanggal 17 April sampai 7 Mei 2021 (21 hari) menjadi responden yaitu diamati dan memberikan
informasi mengenai Pola Pemilihan makanan pembuka puasa Saat Bulan Ramadhan pada
Mahasiswa Kesehatan Universitas Ibn Khaldun Bogor Tahun 2021
Diharapkan informasi yang anda berikan merupakan informasi sejujur-jujurnya, dikarenakan
penelitian ini sangat bermanfaat untuk kita semua.
Segala data responden dan informasi yang diberikan bersifat rahasia dan dilindungi berdasarkan etika
penelitian. Apabila membutuhkan informasi lebih lanjut dapat menghubungi kami, di no HP
………………………………………………………………………….. (mahasiswa)

Atas kesediaan saudara, kami ucapkan banyak terima kasih. Amal kebaikan yang saudara berikan
semoga dibalas dengan limpahan keberkahan dan rizki dari Allah SWT. Aammminnn

Salam.
Tim peneliti

Tanda tangan Tanda tangan

Pewawancara Responden

(nama lengkap) (nama lengkap)

Tanggal wawancara :………………………………………..

1
Hak cipta Asri masitha A bersama Mahasiswa Konsentrasi Promosi Kesehatan 2018
 DAFTAR TILIK OBSERVASI POLA PEMILIHAN MENU BERBUKA PUASA PADA
MAHASISWA UNIVERSITAS IBN KHALDUN BOGOR

Data Responden
Kode Id : Kode
Kelas/Semester :
Fakultas : a. Kesehatan
b. Non kesehatan (sebutkan……………………)
Usia :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan : 1. Mahasiswa saja
2. Karyawan PNS
3. Karyawan swasta
4. Wiraswasta
5. Lainnya …..
Status perkawinan : 1. Kawin
2. Belum kawin
Status perokok : 1. Perokok
2. Bukan perokok
Alamat asal :
Tempat tinggal saat ini : 1. Rumah tinggal bersama orang tua
2. Rumah kontrakan tidak dengan orang tua
3. Rumah saudara
4. Kosan
5. Asrama
6. Lainnya……..
Rata-rata uang saku perhari :

Beri tanda v apabila dilakukan, dan beri tanda x apabila tidak dilakukan
Penyajian Makanan
N Item observasi 1 2 3 4 5 6 7 8 dst 21
o
1 Terdapat makanan siap saji
2 Terdapat buah-buahan
3 Terdapat sayur-sayuran (olahan)
4 Terdapat karbohidrat (nasi, mie, roti,
kentang,dst)
5 Terdapat protein (daging ayam, telor,
daging sapi, ikan, tahu, tempe,
kambing)
6 Makanan disajikan di meja makan
7 Makanan disajikan di lantai
8 Makanan disediakan untuk bersama-
sama dalam satu piring atau alat makan
9 Makanan disajikan masing-masing
10 Terdapat bungkus rokok, isi siap pakai

2
Hak cipta Asri masitha A bersama Mahasiswa Konsentrasi Promosi Kesehatan 2018
Beri tanda v apabila dilakukan, dan beri tanda x apabila tidak dilakukan
Angka 1, 2 dst adalah hari..

Minuman pertama pembuka puasa

No Item observasi 1 2 Dst 21 hari
1 Air putih
2 Teh manis gelas/cangkir
3 Kopi
4 Susu
5 Teh manis kemasan botol
6 Teh manis kemasan kotak
7 Teh manis kemasan gelas
8 Jus buah
9 Es buah
10 Minuman ion
11 Minuman berenergi
12 Ice cream
13 Lainnya

Makanan pertama pembuka puasa

No Item observasi 1 2 Dst 21 hari
1 Kurma
2 Kolak
3 Roti
4 Gorengan
5 Nasi
6 Mie
7 Fastfood (spageti, burger, kentang goreng dst)
8 Manisan
9 Kue basah
10 Kue kering
11 Chiki, makanan kemasan
12 Lainnya………………………………..

3
Hak cipta Asri masitha A bersama Mahasiswa Konsentrasi Promosi Kesehatan 2018
Beri v untuk dilakukan, beri tanda x tidak dilakukan
Perilaku berbuka
No Item observasi 1 2 Dst 21 hari
1 Setelah minum dan makan ta’jil langsung
sholat
2 Setelah minum dan makan ta’jil
dilanjutkan makan bersama
3 Setelah minum dan makan ta’jil, merokok
4 Lainnya ………………………………
5 Buka puasa di luar rumah

Sekian

Terima kasih atas kejujuran saudara

Semoga kita semua diberikan banyak keberkahan di bulan suci Ramadhan
Mohon maaf lahir dan batin

4
Hak cipta Asri masitha A bersama Mahasiswa Konsentrasi Promosi Kesehatan 2018