ANGKET PENGKAJIAN PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS

MAHASISWA PRORAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWI
KABUPATEN TEGAL 2021

Kode Responden :
Tanggal Pengkajian :

Petunjuk Pengisian Angket

A. PETUNJUK UMUM PENGISIAN KUISIONER
1. Kuesioner ini diisi oleh pengambil data
2. Isilah identitas responden dengan lengkap
3. Lingkari jawaban yang sesuai pada pertanyaan multiple choice dan lengkapi
jawaban jika dibutuhkan

B. DATA DEMOGRAFI
Data Umum
1. Nama KK :
2. Umur : Tahun
3. Jenis Kelamin :1. 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Alamat :2. RT: RW:
5. Suku : 1. Jawa 3. Minangkabau
2. Sunda 4. lainnya, sebutkan................
6. Agama : 1. Islam 4. Hindu
2. Katolik 5. Budha
3. Protestan 6. Konghucu
7. Penghasilan : 1. < Rp 1.617.00 1. < Rp 1.617.000
keluarga per 2. ≥ Rp 1.617.000
bulan
8. Status : 1.Kawin 3. Janda/ Duda
perkawinan 2.Belum kawin

9. Masalah yang : 1.Hipertensi

dirasakan saat 2.Diabetes Mellitus
ini 3.Asam urat
4.ISPA

10. Daftar Anggota Keluarga

Hubungan Keluhan
No Nama Umur L/P Pendidikan Pekerjaan dengan kesehatan 3
KK bulan terakhir
1
2
3
4
5
11. Sarana kesehatan terdekat
1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. dr/ Perawat/ Bidan
4. Balai pengobatan 5. Lain-lain, sebutkan……….
12. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
1. RS 2. Puskesmas 3. Dokter praktik
4. Perawat 5. Bidan 6. Lain-lain, sebutkan…….
13. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
1. Beli obat bebas 2. Jamu
14. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
1. ASKES/JAMKESMAS/BPJS 2. Tabungan 3. Dana sehat

4. Lain-lain (sebutkan)...... 5. Tidak ada

15. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
1. Jalan kaki 2. Becak 3. Kendaraan Umum 4. Kendaraan
pribadi
16. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km 4. > 5 Km
17. Menggunakan masker pada saat keluar rumah
1. Ya 2. Tidak