LAPORAN PENDAMPINGAN KELUARGA

INTERPROFESSIONAL EDUCATION (IPE)

PADA KELUARGA ...

KUESIONER KUNJUNGAN RUMAH

PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA (FAMILY ATTACHMENT)
FAKULTAS KEDOKTERAN
 UNIVERSITAS DIPONEGORO

IDENTITAS KK (Kepala Keluarga)

Tanggal kunjungan rumah :
Nama KK :
Alamat KK :
Telp / No HP :

I. DEMOGRAFI
Daftar anggota keluarga yang tinggal dalam 1 rumah dalam 1 tahun
terakhir :
N Nama Keduduka Jenis Umur Agam Suk Status Pendidika Pekerjaan
o n dalam Kelami (Tahun/ a u Marital n
Keluarga n (L/P) Bulan)

GENOGRAM
Buatlah genogram / pohon keluarga kandung 3 generasi, 1 generasi
diatas KK dan minimal 1 generasi dibawah KK
Sebuah genogram lengkap terdapat :
Nama dan umur semua anggota keluarga
 Tanggal lahir, menikah, bercerai, meninggal (termasuk
penyebab), dan kejadian penting lainnya
Informasi mencakup tiga atau lebih generasi
Penyakit (termasuk penyakit keturunan atau masalah
yang signifikan)
Anak pertama dari keluarga berada di sebelah kiri
diikuti anak selanjutnya di sebelah kanan
Tanda yang menunjukkan anggota keluarga mana yang
tinggal satu rumah
Nama dari kedua keluarga dengan alamat dari
keluarga indeks
Dari siapa data didapatkan (informan)
Tanggal dibuat genogram

Simbol Pada Genogram

FUNGSI KELUARGA
A. FUNGSI BIOLOGIS
1. Kesakitan
Daftar anggota keluarga yang sakit dalam 1 tahun terakhir :
N Nama Umur Jenis Penyakit/ gangguan Pemberi Tempat
o (tahun/bulan Kelami kesehatan pengobatan pengobatan
 ) n

Keterangan:
1. Pemberi pengobatan (1.Dokter Spesialis 2. Dokter 3. Perawat 4. Bidan 5.
Pengobatan tradisional 6. Mengobati sendiri 7. Lain-lain)
2. Tempat pengobatan (1. Rumah sakit pemerintah 2. Rumah sakit swasta
3. Rumah bersalin 4. Klinik Pratama 5. Tempat prakter dokter spesialis
mandiri 6. Tempat praktek dokter mandiri 7. Tempat praktek bidan
mandiri 8. Puskesmas 9. Puskesmas Pembantu 10. Puskesmas Keliling
11. Lain-lain)
3. Yang termasuk penyakit atau gangguan kesehatan adalah penyakit fisik
( diare, ISPA, dll), gangguan mental (cemas, depresi, gila, dll), cacat fisik
(buta, tuli, bisu, kehilangan anggota tubuh)

2. Penyakit Genetik
N Nama Umur Jenis Penyakit genetik Pemberi Tempat
o (tahun/bulan Kelami pengobatan pengobatan
) n

Keterangan:
1. Pemberi pengobatan (1.Dokter Spesialis 2. Dokter 3. Perawat 4. Bidan 5.
Pengobatan tradisional 6. Mengobati sendiri 7. Lain-lain)
2. Tempat pengobatan (1. Rumah sakit pemerintah 2. Rumah sakit swasta
3. Rumah bersalin 4. Klinik Pratama 5. Tempat prakter dokter spesialis
mandiri 6. Tempat praktek dokter mandiri 7. Tempat praktek bidan
mandiri 8. Puskesmas 9. Puskesmas Pembantu 10. Puskesmas Keliling
11. Lain-lain)
3. Yang termasuk penyakit genetik adalah down syndrome, hemofilia,
Diabetes Melitus, dll

3. Kematian
Daftar anggota keluarga yang meninggal dalam 1 tahun terakhir :
N Nama umur Jenis Penyebab kematian
o kelami
 n

Keterangan:
Penyebab kematian bisa penyakit (Penyakit jantung, paru, dll) atau non
penyakit (bunuh diri, kecelakaan), sebutkan!

4. Kesehatan Reproduksi Wanita (Ditanyakan pada anggota keluarga

berjenis kelamin wanita)
Riwayat Haid :
Apakah sudah haid/menstruasi :
Umur Haid pertama :
Adakah keluhan (misal: nyeri, datang bulan tidak teratur, dll) :

Riwayat Obstetri :
Pertanyaan bila ada IBU HAMIL
Apakah ada anggota keluarga yang hamil?
a. Ya b. Tidak
Bila Ya :
1. Hamil ke berapa: ; melahirkan ke berapa: ; keguguran ke
berapa: Umur kehamilan sekarang :
2. Jarak dengan kehamilan sebelumnya :
3. Apakah dilakukan pemeriksaan kehamilan?
1) Ya 2) tidak, alasan:
4. Bila ya, berapa kali periksa: kali
5. Tempat pemeriksaan kehamilan :
1. Rumah sakit pemerintah
2. Rumah sakit swasta
3. Rumah bersalin
4. Klinik Pratama
5. Tempat prakter dokter spesialis mandiri
6. Tempat praktek dokter mandiri
7. Tempat praktek bidan mandiri
8. Puskesmas
9. Puskesmas Pembantu 10. Dukun Bayi 11. Lain-lain
6. Pelayanan yang diterima (
1. pemeriksaan kehamilan,
2. imunisasi TT,
3. Pemberian Fe,
4. Cek Hb, vitamin dan penambah darah

KB
Pertanyaan tentang Keluarga Berencana untuk Pasangan Usia Subur
(Suami istri yang usia istrinya 15-49 tahun).
 1. Apakah anda (PUS) ikut keluarga berencana (KB)?
1. Ya, 2. Tidak, alasan
2. Bila iya, jenis alat kontrasepsi yang digunakan adalah:
a. Metode operasi wanita
b. Metode operasi pria
c. IUD/spiral
d. Susuk
e. Suntik
f. Pil KB
g. Kondom
h. Senggama terputus
i. Sistem Kalender
j. Lain-lain
3. Berapa lama Anda menjadi akseptor KB?
4. Di mana anda mendapatkan layanan KB?
1. Rumah sakit pemerintah 2. Rumah sakit swasta 3. Rumah
bersalin 4. Klinik Pratama 5. Tempat prakter dokter
spesialis mandiri 6. Tempat praktek dokter mandiri 7. Tempat
praktek bidan mandiri 8. Puskesmas 9. Puskesmas
Pembantu 10. Lain-lain
5. Apakah anda mempunyai keluhan tentang KB yang diikuti?
a. Ya, tambah gendut b. Tidak

5. KESEHATAN BAYI ( 1 12 bulan) DAN ANAK BALITA (1-<

5TAHUN)
a. Apakah setiap bulan bayi dan balita anda ditimbang? (liat kartu
KMS)
1. Ya 2. Tidak, alasan
b. Bila ya, kemana anda menimbang bayi anda?
1. Rumah sakit pemerintah 2. Rumah sakit swasta 3. Rumah
bersalin 4. Klinik Pratama 5. Tempat prakter dokter
spesialis mandiri 6. Tempat praktek dokter mandiri 7. Tempat
praktek bidan mandiri 8. Puskesmas 9. Puskesmas
Pembantu 10. Posyandu 11. Lain-lain
c. Apakah bayi anda mendapatkan imunisasi?
1. Ya 2. Tidak

B. FUNGSI PSIKOLOGI
Adakah masalah psikologik 1. Ada 2.
Tidak ada
Hubungan antar anggota keluarga 1. Baik 2.
Tidak baik
Pengambil keputusan dalam masalah kesehatan di keluarga
dirundingkan
Pemanfaatan waktu luang
Rekreasi ya/tidak,
bila ya, sebutkan Frekuensi
 Melakukan hobi ya/tidak,
bila ya , sebutkan Frekuensi

FAMILY MAP

FAMILY LINE

C. FUNGSI EKONOMI
Penghasilan rata-rata per bulan: Rp / bulan
Jumlah anggota keluarga yang mengikuti jaminan kesehatan : orang
Askeskin/JPSBK/Jamkesmas/Jamkesda :. orang
Askes Pegawai/Jamsostek :. orang
Mandiri (JPKM), tabulin, dll :. Orang

D. FUNGSI PENDIDIKAN
Anak usia sekolah (6-18 tahun) - jiwa
Sekolah - anak
Tidak Sekolah - anak
 Perencanaan pendidikan keluarga 1. Ada 2.
Tidak ada
Dana khusus untuk pendidikan 1. Ada 2.
Belum ada

E. FUNGSI RELIGIUS
Kegiatan melakukan ibadah di rumah 1. Ya 2.
Tidak
Ruangan khusus untuk beribadah di rumah 1. Ada 2.
Tidak ada

F. FUNGSI SOSIAL BUDAYA

1. Keikutsertaan dalam partisipasi sosial
a) Arisan ya / tidak
b) Pertemuan RT ya / tidak
c) Organisasi ya / tidak
d) Lain-lain ....................................................
2. Tokoh yang berpengaruh di daerah anda :
1). Perangkat Lurah 2). Tokoh agama 3). Kader 4).
Lainnya, sebutkan

3. Apakah ada kepercayaan atau mitos dalam keluarga anda? Ya /Tidak

Bila iya, sebutkan ......

SKOR APGAR
Mintalah pasien untuk menjawab pertanyaan di bawah ini. Gunakan
kata keluarga apabila saudara mengkaji hubungan klien dengan
keluarga dan gunakan kata teman-temanuntuk menyatakan
hubungan klien dengan teman-temanya.
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-
teman) saya, untuk membantu saya pada waktu saya Mendapat
kesusahan. (Adaptation)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya, untuk
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya. (Partnership)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah

3. Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya, menerima dan

mendukung keinginan saya untuk melakukan aktifitas atau arah
baru. (Growt)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
 4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya,
mengekpresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah sedih atau mencintai. (Affection)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
5. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya, dan saya
menyediakan waktu bersama-sama. (Resolve)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
Penilaian:
Pertanyaan yang di jawab:

Selalu mendapat poin 2

Kadang-kadang mendapat poin 1
Tidak pernah mendapat poin 0
Total nilai kurang dari 3 menandakan disfungsi keluarga yang sangat
tinggi
Total nilai 4-6 menandakan disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7-10 menandakan tidak ada disfungsi keluarga

SCREEM
 Dari survey Family SCREEM maka keluarga dapat diklasifikasikan berdasarkan
hasil dari penghitungan survey yang bilamana didapatkan hasil
0-6 : tidak ada sumber daya dalam keluarga
7-12 : sumber daya dalam keluarga cukup
13-18 : sumber daya dalam keluarga memadai

SKOR : ...
KESAN : ...

II. PERILAKU
Pertanyaan Tentang Kebiasaan Makan
1. Berapa kali kebiasaan makan dalam sehari
a.Tidak pasti b.1 x c.2 x d.3 x e. > 3 x
2. Bagaimana pola makan/menu anda dalam sehari-hari?
1. Karbohidrat 4. Buah (kadang-kadang)
2. Sayur (kadang-kadang) 5. Susu (tidak, kadang Nizam mau susu kotak)
3. Lauk-pauk 6. Lainnya,
3. Apakah ada pantangan makan dalam keluarga anda?
1. Ya 2. Tidak
2. Apakah keluarga anda suka makan cepat saji di luar rumah?
1. Ya 2. Tidak

Pertanyaan tentang Olah Raga

1. Apakah anggota keluarga teratur melakukan olah raga?
ya/tidak,
Alasan
 2. Bila ya, sebutkan jenis olah raga

3. Frekuensi .......berapa per minggu

Pertanyaan Tentang Personel Higiene

1). Kebiasaan Mandi :
1. 1 kali/hari 2. 2 kali/hari 3. > 2 kali/hari
2). Kebiasaan gosok gigi :
1. kadang kadang 2. 2 kali/hari 3. > 2 kali/hari
3). Kepemilikan sikat gigi :
1. milik sendiri 2. Bersama-sama
4). Tempat buang air besar (BAB):
1. WC sendiri 2. WC Umum 3. BAB
sembarang
5). Kebiasaan cuci tangan pakai sabun setelah BAB:
1. tidak pernah 2. Kadang kadang 3. Selalu
6). Kebiasaan cuci tangan pakai sabun sebelum makan:
1. tidak pernah 2. Kadang kadang 3. Selalu
7). Kebiasaan cuci tangan pakai sabun setelah pegang binatang
1. tidak pernah 2. Kadang kadang 3. Selalu
8). Kebiasaan merokok anggota keluarga:
1. ya (Bapak) 2. Tidak
Bila ya, berapa batang sehari kurang lebih 1 kotak
9). Jenis rokok yang dikonsumsi yang dikonsumsi Anda/anggota keluarga
1. filter 2. Kretek 3. Lintingan 4. Cerutu
10). Kebiasaan minum minuman keras?
1. Ya 2. Tidak
Bila ya, berapa gelas sehari?
Jenis minuman keras yang dikonsumi?
11). Kebiasaan menggunakan obat nyamuk :
1. tidak pernah 2. Kadang kadang 3. Sering
Bila pernah jenis obat nyamuk : bakar

Pertanyaan Tentang Kebersihan Lingkungan

1). Berapa kali anda menguras tempat penampungan air
1. < 1 x /minggu
2. 1 x/minggu
3. > 1 x/minggu
 2).Bagaimana anda membuang barang bekas yang digunakan untuk
perkembangbiakan nyamuk?
1. ditimbun 3. Dibuang di halaman 5. dijual
2. dibakar 4. Dibuang ditempat sampah
3). Menutup penampung air?
1. Ya 2. Tidak

Pertanyaan Tentang Rumah Sehat

1). Membuka jendela kamar
1. tidak pernah dibuka
2. kadang-kadang
3. setiap hari dibuka
2). Membuka jendela keluarga
1. tidak pernah dibuka
2. kadang-kadang
3. setiap hari dibuka
3). Membersihkan rumah dan halaman
1. tidak pernah
2. kadang-kadang
3. setiap hari dibersihkan
4). Membuang sampah pada tempatnya
1. dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan
2. kadang-kadang dibuang di tempat sampah
3. setiap hari dibuang ditempat sampah
5). Membuang tinja bayi dan balita ke jamban
1. dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan
2. kadang-kadang dibuang ke jamban
3. setiap hari dibuang ke jamban
6) kebiasaan memakai alat masak :
1. kompor minyak 2. Kompor gas 3. Kayu bakar
III. KEADAAN LINGKUNGAN
Komponen Rumah
a) Langit langit
1). Tidak ada
2). Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan
3). Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan
b) Dinding
1). Bukan tembok ( terbuat dari anyaman bambu/ilalang )
2). Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau yg tidak
diplester/ papan
yang tidak kedap air
3). Permanen (tembok/pasangan batu bata yang diplester) papan kedap
air
c) Lantai
1). Tanah
2). Plesteran yang retak dan berdebu
3). Ubin/plester/keramik
d) Jendela kamar tidur
1). Tidak ada
2). Ada
e) Jendela ruang keluarga
1). Tidak ada
2). Ada
f) Ventilasi
1). Tidak ada
2). Ada, luas ventilasi < 10% dari luas lantai
3). Ada, luas ventilasi > 10% dari luas lantai
g) Lubang asap dapur
1). Tidak ada
2). Ada, luas ventilasi < 10% dari luas lantai
3). Ada, luas ventilasi > 10% dari luas lantai
h) Pencahayaan
1). Tidak terang, tidak dapat digunakan untuk membaca
2). Kurang terang, kurang jelas untuk membaca normal
3). Terang dan tidak silau sehingga dapat untuk membaca normal
i) Apakah di rumah memelihara hewan ternak?
1). Ya 2). Tidak
Bila ya, dimana letak kandang hewan ternak tersebut?
1). Dalam rumah 2). Luar rumah

Sarana Sanitasi
1. Sarana pembuangan air limbah (SPAL)
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman rumah
b. Ada, dialirkan ke selokan terbuka
c. Ada, dialirkan ke selokan tertutup
2. Sarana pembuangan sampah
d. Tidak ada
 e. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak tertutup
f. Ada, kedap air dan tertutup
3. Sarana air bersih
a. Tidak ada d. Penampungan air hujan g. Perlindungan
mata air
b. PAM e. sumur pompa h. Lainnya..
c. Sumur gali f. Sumur artetis
4. Jarak Sumber Air Bersih dengan tempat pembuangan kotoran : 10
meter
5. Jamban keluarga :
a. Tidak ada c. Cemplung terbuka e. WC umum
b. Leher angsa d. Cemplung tertutup
Akses ke Sarana Kesehatan
1. Jarak Rumah dengan sararan pelayanan kesehatan terdekat : Km

Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

Indikator rumah tangga sehat

No Indikator Ya Tidak
1 Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan
2 Bayi diberi ASI saja sampai berusia 6 bulan
3 Balita minimal ditimbang 8 x dalam satu tahun
4 Mengkonsumsi makanan dalam jumlah cukup untuk
memenuhi zat gizi: Energi, protein, lemak, vitamin dan
mineral
5 Keluarga memanfaatkan air bersih untuk masak, mandi, dan
cuci
6 Keluarga menggunakan jamban keluarga sehat yang
berbentuk leher angsa
7 Setiap anggota keluarga membuang sampah pada tempatnya
8 Setiap anggota keluarga menempati ruangan rumah minimal
9 m2
9 Semua ruangan tempat tinggal berlantai kedap air, bukan
tanah
10 Anggota keluarga yang berumur> 10 tahun melakukan
aktifitas fisik 30 menit/hari minimal 3x/minggu
11 Anggota keluarga tidak ada yang merokok didalam rumah
12 Anggota keluarga mencuci tangan dengan sabun sebelum
makan dan sesudah BAB
13 Anggota keluarga menggosok gigi minimal 2x sehari dengan
sikat gigi masing-masing
14 Anggota keluarga tidak ada yang membeli, menjual dan
menggunakan miras serta narkoba
15 Anggota keluarga menjadi anggota pemeliharaan kesehatan
(Termasuk danasehat, ASKES, ASKES KIN, Jamsostek,
 JKN, KIS, dan lain-lain
16 Melakukan pemberantasan sarang nyamuk (PSN) yang
dibuktikan dengan tidak adanya jentik baik didalam maupun
diluar rumah
Setiap jawaban Ya diberi skor 1
Jumlah skor :
Sehat Pratama : 0-5
Sehat Madya : 6-10
Sehat Utama : 11-15
Sehat Paripurna: 16

Gambarlah Denah Rumah! (Skala= 1:100 cm)

JARAK UNTUK MENCAPAI PELAYANAN KESEHATAN TERDEKAT

a. Puskesmas : Responden tidak menjawab secara pasti

namun tidak terlalu jauh dari rumah.
b. Puskesmas Pembantu : ...................................
c. Posyandu : Responden tidak menjawab secara pasti
namun tidak terlalu jauh dari rumah.
d. Lain - Lain (sebutkan) : ....................................
Cara tempuh:

PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU (KEPERAWATAN)

1. Apakah yang diketahui keluarga tentang masalah kesehatan?
 2. Apakah keputusan yang telah diambil keluarga untuk mengatasi
masalah?

3. Apakah tindakan perawatan yang dilakukan oleh keluarga untuk

mengatasi masalah?

4. Apakah tindakan yang dilakukan keluarga untuk menata

lingkungan untuk meningkatkan kesehatannya?

5. Apakah keluarga telah memanfaatkan pelayanan kesehatan bila

mempunyai masalah kesehatan?

KARTU SKOR POEDJI ROCHJATI

I II III 1V
KEL.F NO. Masalah/Faktor Risiko Skor Tribulan
.R. I II III.1 III.2
Skor Awal Ibu Hamil 2
I 1 Terlau muda, hamil < 16 thn 4
2 a. terlalu lambat hamil I, 4
kawin 4 th
b. terlalu tua, hamil 35 th 4
3 Terlalu cepat hamil lagi (< 2 4
th)
4 Terlalu lama hamil lagi ( 10 4 X
th)
5 Terlalu banyak anak, 4/lebih 4
 6 Terlalu tua, umur 35 th 4
7 Terlalu pendek 145 cm 4
8 Pernah gagalke hamilan 4
9 Pernah melahirkan dengan: 4
a. tarikan tang/vakum
b. uri dirogoh 4
c. diberi infus/transfusi 4
10 Pernah operasi sesar 8
II 11 Penyakit pada ibu hamil: 4 X
a. kurang darah b. Malaria
c. TBC paru d. Payah 4
jantung
e. kencing manis (diabetes) 4
f. penyakit menular seksual 4
12 Bengkak pada muka/tungkai 4
dan tekanan darah tinggi
13 Hamil kembar 2 atau lebih 4
14 Hamil kembar air 4
(hydramnion)
15 Bayi mati dalam kandungan 4
16 Kehamilan lebih bulan 4
17 Letak sungsang 8
18 Letak lintang 8
III 19 Pendarahan dalam kehamilan 8
ini
20 Pre eklampsia berat/kejang-2 8
JUMLAH SKOR 10

PENYULUHAN KEHAMILAN/PERSALINAN AMAN-RUJUKAN TERENCANA

KEHAMILAN PERSALINAN DENGAN RISIKO

JML. KEL. PERA RUJUKAN TEMPAT PENOLO RUJUKAN
NG RDB RDR RTW
SKO RISIKO WATAN
R
2 KRR BIDAN TIDAK RUMAH BIDAN
DIRUJUK
POLINDES
6-10 KRT BIDAN BIDAN POLINDES BIDAN

DOKTER PKM PKM/RS DOKTER

12 KRST DOKTER RUMAH RUMAH DOKTER
SAKIT SAKIT

Tambahan kuesioner untuk Ibu Hamil

1. LILA : cm

2. Kadar Hb (kalo ada) : gr/dl

2. Apakah selama ibu hamil pernah mendapatkan tablet tambah darah

dari pemerintah? (ya/tidak)

3. Jika dapat berapa banyak yang ibu dapatkan : bungkus (1 hari

diminum 1)

4. sudah berapa banyak pil/tablet besi yang ibu minum/habiskan :

Catatan :

Nama :

Jenis kelamin :

Berat badan :

Tinggi badan :

Tekanan darah :

Respiratory rate :

Heart rate :

Lingkar lengan :

Lingkar kepala :

Lingkar pinggang :

Lingkar panggul :

Interpretasi :
Nama :

Jenis kelamin :

Tekanan darah :

Respiratory rate :

Heart rate :

Lingkar lengan :

Lingkar kepala :

Lingkar pinggang :

Interpretasi :

KUESIONER IDENTIFIKASI MASALAH PERTUMBUHAN -

PERKEMBANGAN

DAN FAKTOR-FAKTOR RISIKO (BILA KELUARGA TERDAPAT ANAK)

N Pola Asuh KETERAN

o GAN
1 Apakah tipe pola asuh orang tua yang diberikan pada anak?
(berdasarkan kuesioner pola asuh)
N Identifikasi Faktor Risiko Lingkungan Mikro YA TID
o AK
2 Apakah terdapat kelainan/penyakit yang diturunkan di keluarga?
3 Apakah proses kelahiran anak normal tanpa masalah kesehatan?
4 Apakah Anak sehat secara fisik?
5 Apakah terdapat kelainan congenital atau dismorfik?
6 Apakah Anak sehat secara mental emosional?
7 Apakah Anak dapat bersosialisasi dengan baik?
8 Apakah pertumbuhan anak normal?(sesuai buku KIA)
9 Apakah perkembangan anak normal?(sesuai buku KIA)
10 Apakah anak termasuk dalam tipe anak manja/penurut/pasif (pilih penurut
salah satu)
N Identifikasi Faktor Risiko Lingkungan Mini YA TID
o AK
11 Apakah terdapat masalah kesehatan saat kehamilan?
12 Apakah orangtua memiliki pengetahuan yang cukup untuk
merawat anak?
13 Apakah orangtua mengetahui arti asi eksklusif?
14 Apakah orangtua mempraktekkan asi eksklusif kepada anak?
15 Apakah orangtua mengetahui tindakan apa yang dilakukan bila
anak demam?
16 Apakah orangtua mengetahui tindakan apa yang dilakukan bila
anak diare?
17 Apakah orangtua tahu cara memantau pertumbuhan dan
perkembangan anak?
18 Apakah gaji orangtua cukup untuk kehidupan keluarga?
19 Apakah orangtua mendukung dengan program wajib belajar
pemerintah?
20 Apakah orangtua mengetahui tentang kebutuhan nutrisi anak?
21 Apakah hubungan suami dan istri harmonis dan konsisten dalam
menerapkan pola asuh?
22 Apakah orangtua beranggapan terdapat program kesehatan yang
bertentangan dengan agama/budaya?
23 Apakah orangtua selektif dalam menyikapi teknologi?
24 Apakah orangtua memliki peraturan mengenai jam menonton
televisi/bermain game atau gadget?
25 Apakah imunisasi dasar anak lengkap?
26 Apakah seluruh anggota keluarga sudah mengikuti program BPJS?
27 Apakah orangtua memiliki buku KIA untuk anak?
28 Apakah orangtua mengetahui fungsi buku KIA?
29 Apakah orangtua membawa anak ke fasilitas
kesehatan/puskesmas bila anak sakit?
30 Apakah orangtua lebih percaya pengobatan alternative
dibandingkan medis?
31 Apakah anak rutin dibawa ke posyandu?
32 Apakah kedua orangtua bekerja diluar rumah?
33 Apakah anak dititipkan di tempat penitipan anak?
34 Apakah anak mengikuti Pendidikan Anak Usia Dini
35 Siapakah yang merawat anak sehari-hari?(ibu/bapak/kakek- Ibu,
nenek/pengasuh) bapak
N Identifikasi Faktor Risiko Lingkungan Meso YA TID
o AK
36 Apakah terdapat Posyandu di lingkungan anak?
37 Apakah Puskesmas yang terdekat mudah dijangkau?
38 Bila lokasi puskesmas jauh, apakah terdapat fasilitas kesehatan
yang lebih dekat?
39 Apakah terdapat PAUD yang cukup dekat dengan tempat tinggal
anak?
40 Apakah terdapat fasilitas pendidikan formal (SD/SMP/SMU) yang
cukup dekat dengan tempat tinggal anak?
41 Apakah terdapat Tempat penitipan anak yang cukup dekat dengan
tempat tinggal anak?(bila kedua orangtua bekerja)
42 Menurut orangtua apakah program acara televisi nasional saat ini
sudah baik?
N Identifikasi Lingkungan Makro
o
Sebutkan program-program pemerintah dan dasar hukumnya yang menurut
anda dapat mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan anak?

1. MPASI 6 bulan
CATATAN :

Nama :

Jenis kelamin :

Berat badan lahir anak : cm

Panjang badan : cm

Lingkar kepala : cm

Lahir segera nangis : Ya/Tidak

Tubuh kemerahan : Ya /Tidak

Inisiasi menyusui dini dalam 1 jam kelahiran pertama : ya/tidak

Vit. K1 : ya/tidak

Salep antibiotik mata : ya

RR : x / menit

HR : x / menit

Lingkar lengan atas : cm

Lingkar kepala : cm

Lingkar pinggang : cm

Interpretasi :
 ASSESMENT GERIATRI
Data Psikologi dan Fungsi
Skala Depresi Geriatri :
Skor mini mental :
MMSE (30 item) :
Clock Drawing Test :
Skor norton :
Indeks Berthel :
Indeks Katz (AKS) :
Fraility Index :

Skala Depresi Geriatri

Pilihanjawabanyangsesuaidenganperasaanandadalamsatumingguterakhir:
1 Apakah Bapak/Ibu sebenarnya puas dengan kehidupan Ya TIDAK
Bapak/Ibu?
2 Apakah Bapak/Ibu telah meninggalkan banyak kegiatan dan YA Tidak
minat atau kesenangan Bapak/Ibu?
3 Apakah Bapak/Ibu merasa kehidupan Bapak/Ibu kosong? YA Tidak
4 Apakah Bapak/Ibu sering merasa bosan? YA Tidak
5 Apakah Bapak/Ibu mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya TIDAK
6 Apakah Bapak/Ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi YA Tidak
pada Bapak/Ibu?
7 Apakah Bapak/Ibu merasa bahagia untuk sebagian besar hidup Ya TIDAK
Bapak/Ibu?
8 Apakah Bapak/Ibu sering merasa tidak berdaya? YA Tidak
9 Apakah Bapak/Ibu lebih senang tinggal di rumah daripada YA Tidak
pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah Bapak/Ibu merasa mempunyai banyak masalah dengan YA Tidak
daya ingat Bapak/Ibu dibandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah Bapak/Ibu pikir bahwa hidup Bapak/Ibu sekarang ini Ya TIDAK
menyenangkan?
12 Apakah Bapak/Ibu merasa tidak berharga seperti perasaan YA Tidak
Bapak/Ibu saat ini?
13 Apakah Bapak/Ibu penuh semangat? Ya TIDAK
14 Apakah Bapak/Ibu merasa bahwa keadaan Bapak/Ibu tidak ada YA Tidak
harapan?
15 Apakah Bapak/Ibu pikir bahwa orang lain lebih baik YA Tidak
keadaannya dari Bapak/Ibu?
TOTAL NILAI

Skor:Diitung dari jumlah jawabanyang bercetak tebal dan berhuruf kapital

Tiap jawaban huruf kapital mempunyai nilai1
Skor antara1-4 menunjukkan keadaanbaik/tidakdepresi
Skor antara5-9menunjukkankemungkinanbesardepresi
Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi
Hasil :
Skor Mini Mental Status (10 item)

N Dafta
o r
B S
Perta
e a
nyaan
n l
a a
r h

1 Tangg
. al
berapa
hari
ini ?
2 Hari
. apaka
h, hari
ini ?
3 Bera
. paka
h
nom
or
telep
on,ji
ka
tak
ada
no
telp
no
rum
ah/ja
lan
bapa
k?
4 Apaka
. h
nama
tempat
ini ?
5 Berap
. a
umur,
bapak
?
6 Kapa
. n
bapa
k
lahir
[Tan
ggal.
Bula
n,
Tahu
n] ?
7 Siapa
. nama
Presi
den
seka
rang
?
8 Siapa
. nama
Presid
en
sebelu
m ini ?
9 Siapa
. nama
gadis
ibu
[nama
ibu
Bapak
sebelu
m
menik
ah] ?
 1 Hitun
0 g
. mund
ur 3 -
3,
mulai
dari
20
[20
3,
dst] ?

0-2 = Baik ; 3 - 4 = Gangguan intelek ringan ; 5 - 7 = Gangguan

intelek sedang ; 8 - 10 = Gangguan intelek berat.
Hasil :

Mini Mental State Examination (30 item)

Max Nilai
ORIENTASI
5 Sekarang (hari-tanggal-bulan-tahun) berapa dan musim apa?
5 Sekarang kita berada dimana? (Nama rumah sakit, jalan, nomor rumah,
kota kabupaten, provinsi)

REGISTRASI
3 Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda (kata yang pemeriksa
gunakan : bola, kursi, sepatu) dan diberikan satu detik untuk tiap benda.
Kemudian pasien diminta mengulang ketiga nama benda tersebut. Pasien
diminta mengulangi hingga benar menyebutkan. Hitung jumlah
percobaan dan catat : 2 kali.

ATENSI DAN KALKULASI

5 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar.
Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata
HUJAN (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan)

RECALL
3 Tanyakan kembali nama tiga benda yang telah disebut di atas. Berikan
nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar.
BAHASA
9 a. Apakah nama benda ini? Perlihatkan pensil atau arloji (2
nilai)
b. Ulangi kalimat berikut : JIKA TIDAK, DAN ATAU TAPI
(1 nilai)
c. Laksanakanlah 3 buah perintah ini: Peganglah selembar
kertas dengan tangan kananmu, lipatlah kertas tersebut pada
pertengahan dan letakkan di lantai (3 nilai )
d. Bacalah dan laksanakanlah perintah berikut: PEJAMKAN
MATA
 ANDA (1 nilai)
e. Tuliskanlah sebuah kalimat (1 nilai)
f. Tirulah gambar ini (1 nilai )

Jumlah skor :

Kategori : Skor 25-30 : Normal

17-24 : Probable cognitive impairment
0-16 : Definite cognitive impairment
Skor :

Clock Drawing Test

Tes yang sensitif dalam membedakan lansia nomal dari penyakit demensia
Alzheimer ; sensitif menilai kemampuan visuospasial dan konstruksional praktis ;
Menilai konsep waktu, angka dan hubungan waktu dan angka] : 4/4
Penderita yang mengerjakan tes ini diminta untuk :
1. Letakkan sehelai ketas dan sebuah pensil [tanpa penghapus] di
hadapan pasien.
2. Gambakan sebuah jam dinding bulat berikut angkana dalam posisi
benar.
3. Setelah selesai di gambar Gambalah jarum jam yang
menunjukkan pukul 11.10 menit]
Penilaian Metode 4 Skor :
1 poin untuk menggambar lingkaran tertutup.
1 poin untuk kedua belas angka lengkap.
1 poin untuk meletakkan semua angka-angka secara tetap
1 poin untuk kedua jarum jam dalam posisi tepat/ menunjukkan waktu yang
tepat
Skor normal adalah : 4 poin Intepetasi : Skor yang rendah, indikasi
perlunya evaluasi kognisi lebih lanjut.
Hasil :

Skor Norton (Untuk Mengukur Risiko Dekubitus)

Penilaian Skor
Kondisi fisik umum :
Baik 4
Lumayan 3
Buruk 2
Sangat buruk 1
Kesadaran :
Komposmentis 4
Apatis 3
Konfus/soporus 2
Stupor/koma 1
Aktivitas :
Ambulan 4
Ambulan dengan bantuan 3
Hanya bisa duduk 2
Tiduran 1
Mobilitas :
Bergerak bebas 4
Sedikit terbatas 3
Sangat terbatas 2
Tak bisa bergerak 1
 Inkontinensia :
Tidak ada 4
Kadang-kadang 3
Sering inkontinensia urin 2
Inkontinensia alvi & urin 1
Skor total

Kategori : Skor 16-20 : kecil sekali/tak terjadi

12-15 : kemungkinan kecil terjadi
< 12 : kemungkinan besar terjadi
Hasil skor :

INDEKS BARTHEL

No KETERANGAN DENGAN MANDIRI SKOR PASIEN

BANTUAN
1. Makan 5 10

2. Tansfer Bed/Kursi 5 10 15

3. Grooming [Personal 0 5
toilette] : Cuci muka, cuci
rambut, gosok gigi, becukur

4. Toiletting 5 10

5. Mandi 0 5

6. Berjalan di tempat datar 10 15

7. Naik dan turun tangga 5 10

8. Berpakaian 5 10

9 Kontrol BAB 5 10

10 Kontrol BAK 5 10

Keterangan :Skor 0-20 : ketergantungan total

Skor 21-60 : ketergantungan berat
 Skor 62-90 : ketergantungan sedang
Skor 91-99 : ketergantungan ringan
Skor 100 : mandiri, tetapi tidak berarti penderita dapat
hidup sendiri, penderita mungkin
tidak dapat memasak, menjaga
rumah, atau tidak dapat
bermasyarakat

Skor total :

Indeks Katz (Menilai AKS)

No Aktivitas Mandiri Tergantung 21-11-2016

1. Bathing Memerlukan bantuan Memerlukan bantuan

hanya pada 1 bagian tubuh
(bagian belakang / anggota
tubuh yang terganggu)
atau dapat melakukan
dalam mandi lebih dari
1 bagian tubuh dan saat
masuk serta keluar dari
bak mandi / tidak dapat
mandi sendiri

sendiri

2. Dressing Menaruh pakaian & Tidak dapat memakai

mengambil pakaian, pakaian sendiri atau
memakai pakaian, brace, tidak berpakaian
& menalikan sepatu sebagian
dilakukan sendiri
3. Toilletting Pergi ke toilet, duduk
berdiri dari kloset,
memakai pakaian dalam,
membersihklan kotoran
(memakai bedpan pada toilet
malam hari saja & tidak
memakai penyangga
mekanik)
4. Transfering Berpindah dari dan ke
tempat tidur & berpindah
dari dan ke tempat duduk
(memakai atau tidak
memakai alat bantu)
5. Continence BAK & BAB baik
6. Feeding Mengambil makanan dari
piring / yang lainnya &
memasukkan ke dalam
mulut (tidak termasuk
kemampuan untuk
memotong daging &
menyiapkan makanan
seperti mengoleskan
mentega di roti)
Memakai bedpan atau
comode atau
mendapat bantuan pergi
ke toilet atau memakai
Tidak dapat
melakukan / dengan
bantuan untuk
berpindah dari & ke
tempat tidur / tempat
duduk
Tidak dapat mengontrol
sebagian / seluruhnya
dalam BAB & BAK,
dengan bantuan manual
/ kateter
Memerlukan bantuan
untuk makan atau tidak
dapat makan semuanya
atau makan per-
parenteral)
Klasifikasi menurut Indeks Katz :
A : Mandiri, untuk 6 fungsi
B : Mandiri, untuk 5 fungsi
C : Mandiri, kecuali bathing & 1 fungsi lain
D : Mandiri, kecuali bathing, dressing, & 1 fungsi lain
E : Mandiri, kecuali bathing, dressing, toiletting & 1 fungsi lain
F : Mandiri,kecuali bathing,dressing, toiletting, transfering & 1fungsi lain
G : Ketergantungan untuk semua 6 fungsi di atas
Kesan :

Frailty Index

Defisit 0 0,25 0,5 0,75 1

Gangguan Tidak Ringan Sedang Berat Sangat berat
penglihatan

Gangguan Tidak Ringan Sedang Berat Sangat berat

pendengaran

Bantuan Mandiri Bantuan Tergantung

untuk makan minimal
total
Bantuan Mandiri Bantuan Tergantung
untuk minimal
total
berpakaian
dan melepas
pakaian

Kemampuan Mandiri Bantuan Tergantung

minimal
untuk total
Bantuan Mandiri Bantuan Tergantung
untuk minimal
total
berjalan
Bantuan Mandiri Bantuan Tergantung
untuk tidur minimal
total
dan bangun
dari tidur
Bantuan Mandiri Bantuan Tergantung
untuk mandi minimal
total
Bantuan Mandiri Bantuan Tergantung
untuk pergi minimal
total
ke kamar
mandi
Bantuan Mandiri Bantuan Tergantung
untuk minimal
total
menelepon
Bantuan Mandiri Bantuan Tergantung
untuk minimal
total
berjalan
mencapai
tempattempat
kegiatan
Bantuan Mandiri Bantuan Tergantung
untuk minimal
total
berbelanja
Bantuan Mandiri Bantuan Tergantung
untuk minimal
total
mempersiap
kan makanan
sendiri
Bantuan Mandiri Bantuan Tergantung
untuk minimal
total
pekerjaan
rumah tangga
Kemampuan Mandiri Bantuan Tergantung
untuk minum minimal
total
obat
Kemampuan Mandiri Bantuan Tergantung
untuk minimal
total
mengurus
keuangan
sendiri
Anggapan Sangat baik Baik Sedang Buruk Sangat
mengenai buruk
tingkat
kesehatan
sendiri
Kesulitan Tidak Kesulitan Kesulitan
untuk ringan berat

melakukan
aktivitas
sehari hari
Hidup sendiri Tidak Ya

Batuk Tidak Ya

Merasa lelah Tidak Ya

Hidung Tidak Ya
tersumbat
atau bersin
Tekanan Tidak Ya
darah tinggi
Masalah Tidak Ya
jantung
dan
peredaran
darah
Stroke atau Tidak Ya
akibat stroke
Artritis Tidak Ya
atau
rematik
Parkinson Tidak Ya

Masalah mata Tidak Ya

Masalah gigi Tidak Ya

Masalah paru Tidak Ya

Masalah Tidak Ya
lambung
Masalah Tidak Ya
ginjal
Tidak dapat Tidak Ya
mengontrol
kemih
Tidak dapat Tidak Ya
mengontrol
BAB
Diabetes Tidak Ya

Masalah Tidak Ya
dengan
kaki
/pergelangan
kaki
Masalah Tidak Ya
dengan saraf
Masalah kulit Tidak Ya

Fraktur Tidak Ya
Masalah Tidak Ya
Telinga

Fit/robust : < 0,08

 Pre frail : 0,09 0,25
Frail : 0,25
Skor : 1,25/40 : 0,031
Kesan :

SKALA KECEMASAN (Zung Self-rating Anxiety Scale)

Hanya Kadan Cukup Hampi

sedikit g- sering r
kadan seluru
No. Daftar Pertanyaan (1) (3)
g h
waktu
(2)
(4)

1 Saya merasa mental saya

jatuh dan sedih

2 Pagi adalah saat dimana

perasaan saya paling baik

3 Saya merasa ingin menangis

4 Saya mengalami problem

tidur di malam hari

5 Saya makan sebanyak yg

biasa saya lakukan

6 Saya tetap dapat menikmati

seks

7 Saya perhatikan berat badan

saya turun

8 Saya punya masalah dlm

buang air besar

9 Detak jantung saya berdetak

lebih cepat dari biasanya

10 Saya lelah tanpa sebab

11 Pikiran saya sejernih

sebagaimana biasanya
12 Saya merasa mudah untuk
melakukan hal-hal yg dulu
biasa saya lakukan

13 Saya merasa tidak tenang

dan tidak dapat berdiam diri

14 Saya merasa penuh harapan

akan masa depan

15 Saya lebih mudah

tersinggung daripada
biasanya

16 Saya merasa mudah untuk

memutuskan sesuatu

17 Saya merasa berguna &

dibutuhkan

18 Kehidupan saya baik-baik

saja

19 Saya merasa orang lain akan

lebih baik jika saya
meninggal

20 Saya masih menikmati hal-

hal yang dulu suka saya
lakukan
Kategori:
Normal : 25-44
Tingkat kecemasan ringan sedang : 45-59
Tingkat kecemasan yang bermakna-berat : 60-74
Tingkat kecemasan ekstrim : 75
Skor :
HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY
(HARS)
Nomor Responden :
Nama Responden :
Tanggal Pemeriksaan :

SKOR
0 = tidak ada
1 = ringan
2 = sedang
3 = berat
4 = berat sekali
Total Skor : kurang dari 14 = tidak ada kecemasan
14 20 = kecemasan ringan
21 27 = kecemasan sedang
28 41 = kecemasan berat
42 56 = kecemasan berat sekali
 KUISIONER SF 36
SHORT FORM-36 (SF-36)

KUESIONER UNTUK MENILAI IDENTITAS KLIEN

KUALITAS HIDUP Nama :
Jenis kelamin :
Usia :
Alamat :
No telp. :-

(1). Secara umum, bagaimana pendapat anda mengenai kondisi

kesehatan anda?
Sempurna
Sangat Baik
Baik
Cukup
Buruk

(2). Dibandingkan dengan satu tahun yang lalu, bagaimanakah kondisi

kesehatan anda saat ini?
Saat ini jauh lebih baik daripada satu tahun yang lalu
Saat ini agak lebih baik daripada satu tahun yang lalu .
Sama saja dengan satu tahun yang lalu
Saat ini agak lebih buruk daripada satu tahun yang lalu
Saat ini jauh lebih buruk daripada satu tahun yang lalu

3. Pertanyaan berikut berhubungan dengan kegiatan-kegiatan yang

mungkin anda lakukan sehari-hari. Apakah kondisi kesehatan anda
sekarang membatasi diri anda untuk melakukan kegiatan-kegiatan
tersebut? Jika ya, sejauh mana?

Ya,sangat Ya, sedikit Tidak, tidak

membatasi membatasi membatasi
(1) (2) sama sekali
(3)
(3)A Kegiatan yang menguras
energi, seperti berlari,
mengangkat beban berat, ikut
serta dalam olah raga berat.
(4)B Kegiatan yang tidak terlalu
menguras energi, seperti
memindahkan meja,
bersepeda dan bekerja di
kebun/halaman
(5)C Membawa barang keperluan
sehari-hari, seperti belanjaan
(6)D Naik tangga lebih dari 1
tingkat
(7)E Naik tangga 1 tingkat
(8)F Membungkuk atau berlutut
(9)G Berjalan lebih dari 1,6
Kilometer
(10) Berjalan beberapa blok atau
H gang
(11)I Berjalan satu blok atau satu
gang
(12)J Mandi atau berpakaian sendiri
4. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda mengalami masalah dengan
pekerjaan atau aktivitas hidup sehari-hari berikut ini yang disebabkan
oleh kondisi kesehatan fisik anda?

Ya Tidak
(1) (2)
(13) Mengurangi jumlah jam
A yang
anda pakai untuk bekerja
dan
melakukan kegiatan lain
(14) Tidak mencapai yang
B anda
inginkan
(15) Terbatas dalam
C melakukan
pekerjaan atau kegiatan
lain
(16) Mengalami kesulitan
D dalam
melakukan pekerjaan atau
kegiatan lain, misalnya
memerlukan waktu lebih
lama

5. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda mengalami masalah dengan

pekerjaan atau aktivitas hidup sehari-hari berikut ini yang disebabkan
oleh gangguan emosional anda, seperti depresi atau cemas?

Ya Tidak
(1) (2)
(17) Mengurangi jumlah jam
A yang
anda pakai untuk bekerja
dan
melakukan kegiatan lain
(18) Tidak mencapai yang
B anda
 inginkan
(19) Tidak dapat melakukan
C
pekerjaan atau kegiatan
lain
secermat biasanya

(20)6. Selama 4 minggu terakhir, apakah masalah kesehatan dan

gangguan emosional anda mengganggu kegiatan sosial yang biasa
anda lakukan dengan keluarga, teman, tetangga, atau kelompok?
Tidak sama sekali (1)
Sedikit mengganggu (2)
Agak mengganggu (3)
Mengganggu (4)
Sangat mengganggu (5)

(21)7. Seberapa berat nyeri yang anda rasakan selama empat minggu
terakhir?
Tidak ada nyeri (1)
Sangat ringan (2)
Ringan (3)
Sedang (4)
Berat (5)
Sangat berat (6)

(22)8. Selama empat minggu terakhir, bagaimana rasa nyeri

mengganggu anda dalam kegiatan sehari-hari (baik pekerjaan/kegiatan
di dalam dan di luar rumah)?
Tidak sama sekali (1)
Sedikit mengganggu (2)
Agak mengganggu (3)
Mengganggu (4)
Sangat mengganggu (5)
9. Pertanyaan-pertanyaan berikut berkaitan dengan apa yang anda
rasakan dan bagaimana kondisi anda selama empat minggu terakhir.
Untuk masing-masing pertanyaan, pilihlah jawaban yang paling sesuai
dengan apa yang anda rasakan. Seberapa sering anda merasakannya
dalam kurun waktu empat minggu terakhir.

Selalu/ Sering/di Pada Kadang- Sangat Tidak

di kebanyak wakt kadang/
Jarang/ Perna
semua an waktu u di
di h di
waktu (2) yang beberap
sebagia semu
baik a waktu
(1) n kecil a
(3)
(4) waktu waktu
(5) (6)
(23) Apakah anda
A merasa penuh
semangat?
(24) Apakah anda
B merasa
gelisah?
(25) Apakah anda
C merasa putus
asa dan
kecewa
seolah-olah
tidak ada
orang lain
yang dapat
Membahagiak
an anda?
(26) Apakah anda
D merasa
tenang dan
damai?
(27) Apakah anda
E merasa
memiliki
banyak
tenaga?
(28) Apakah anda
F merasa
murung dan
sedih?
(29) Apakah anda
G merasa jenuh?
(30) Apakah anda
H merasa
bahagia?
(31)I Apakah anda
merasa lelah?

(32)10. Selama empat minggu terakhir, sejauh mana masalah

kesehatan dan gangguan emosional anda mengganggu kegiatan sosial
yang anda lakukan? (misalnya: mengunjungi teman, keluarga, dll)
Selalu (1)
Sering (2)
Kadang-kadang (3)
Sangat jarang (4)
Tidak pernah (5)
11. Benarkah atau Salahkah pernyataan berikut ini?

Pasti Hampir Tidak Hampir Pasti

benar benar tahu salah salah
(1) (2) (3) (4) (5)
(33) Saya cenderung lebih
A mudah
sakit daripada orang
lain
(34) Saya sehat seperti
B orang lain
yang saya kenal
(35) Saya berharap
C kesehatan saya
akan memburuk
(36) Kesehatan saya
D sempurna
Nomor Item Kategori Respon Konversi Skor
1, 2, 20, 22, 34, 36 1---------------------------> 100
2---------------------------> 75
3---------------------------> 50
4---------------------------> 25
5---------------------------> 0
3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 1---------------------------> 0
12
2---------------------------> 50
3---------------------------> 100
13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 1---------------------------> 0
2---------------------------> 100
21, 23, 26, 27, 30 1---------------------------> 100
2---------------------------> 80
3---------------------------> 60
4---------------------------> 40
5---------------------------> 20
6---------------------------> 0
24, 25, 28, 29, 31 1---------------------------> 0
2---------------------------> 20
3---------------------------> 40
4---------------------------> 60
5---------------------------> 80
6---------------------------> 100
32, 33, 35 1---------------------------> 0
2---------------------------> 25
3---------------------------> 50
4---------------------------> 75
5---------------------------> 100

Tabel 2. Daftar Pertanyaan Berdasarkan Domain/Skala

Skala Jumlah Item Nomor Item
Fungsi Fisik 10 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 10, 11,
12
Keterbatasan akibat masalah fisik 4
13, 14, 15, 16
Keterbatasan akibat masalah 3
emosional 17, 18, 19
4
Energi (vitalitas) 23, 27, 29, 31
5
Kesejahteraan mental 24, 25, 26, 28, 30
2
Fungsi sosial 20, 32
2
Rasa sakit/nyeri 21, 22
5
Persepsi kesehatan umum 1, 33, 34, 35, 36

Dimensi Kesehatan Mental (MCS): skala energi (vitalitas), fungsi sosial,

kesejahteraan mental, dan keterbatasan akibat masalah emosional.

Dimensi Kesehatan Fisik (PCS): skala fungsi fisik, keterbatasan akibat

masalah fisik, rasa sakit/nyeri, dan persepsi kesehatan umum.

Interpretasi: Skor < 50: kualitas hidup terganggu.

Dimensi Kesehatan Mental (MCS):

Skala energy :
Fungsi sosial :
Kesejahteraan mental :
Keterbatasan akibat masalah emosional :
Dimensi Kesehatan Fisik (PCS)

Skala fungsi fisik :

Keterbatasan akibat masalah fisik :
Rasa sakit / nyeri :
Persepsi kesehatan umum :
KUESIONER POLA ASUH
Identitas
Nama :
Usia :

No Pernyataan SS S TS ST
. S
1. Saya biasanya akan menegur akan dengan keras V
untuk mengingatkan apabila mereka tidak
membereskan kembali mainannya usai bermain
2. Saya sengaja melibatkan anak-anak saat menyiapkan V
makanan karena saya suka kebersamaan dengan
mereka
3. Saya menanyakan kepada anak apa yang mereka V
inginkan di hari libur
4. Menurut saya, anak-anak perlu ditegur dengan keras bila V
mereka menghilangkan peralatan sehari-hari rumah
5. Pada waktu saya sedang tidak punya uang dan anak saya V
menginginkan sesuatu, maka saya akan berusaha
menjelaskan keadaan saya kepada anak
6. Kami yang menentukan kemana kami akan berlibur pada V
hari libur
7. Kami jarang ikut serta sewaktu anak saya mengerjakan V
tugas sekolahnya di rumah
8. Sendau gurau meliputi rumah kami sehingga suasana V
rumah mengjadi hangat
9. Kami biasanya tidak ikut serta dalam kegiatan anak saya V
seperti bermain boneka atau mobil-mobilan
10. Orang tualah yang sebaiknya menentukan baju baru atau V
sepatu baru buat anak
11. Pada pagi hari, saya membebaskan anak saya untuk V
makan pagi atau tidak
12. Saya yang menentukan segala kegiatan diluar rumah bagi V
 anak
13. Saya memberi batasan waktu bermain bagi anak dan V
memberi alasan mengapa saya melakukannya
14. Bila anak saya menginginkan alat tulis yang baru, saya V
pasti akan berusaha membelikannya walaupun alat tulis
lama masih bisa dipakai
15. Saya akan menegur apabila anak berbuat salah kepada V
temannya sewaktu bermain dan mengajak anak
berdiskusi mengenai hal tersebut
16. Saya sering membiarkan bilamana anak menghilangkan V
peralatan sehari-hari di rumah
17. Bila anak saya pulang bermain dengan menangis, V
biasanya akan saya tegur kenapa ia menangis tanpa
respon lebih lanjut
18. Saya akan menegur dengan keras bila anak-anak V
bertengkar sewaktu mereka bermain
19. Saya memberikan kebebasan kepada anak untuk bermain V
sesuka hatinya
20. Saya akan menegur dengan keras bila anak-anak V
bertengkar sewaktu mereka bermain
21. Menurut saya, pelukan dan ciuman pada anak hanya V
membuat mereka manja
22. Saya biasanya membelikan sepatu baru yang diminta V
anak saya seperti milik temannya walaupun sepatu lama
masih bagus
23. Saya akan meminta kepada anak untuk membantu V
mencari peralatan yang dia hilangkan
24. Saya memberitahu alasan kenapa anak-anak sebaiknya V
tidur siang, sehingga mereka dapat mengerti alasan
tersebut
25. Terserah kepada anak apakah ikut kegiatan diluar sekolah V
atau tidak
26. Bila saya mau membelikan mainan baru untuk anak, V
biasanya saya menanyakan kepada anak pilihan mainan
yang diinginkannya
27. Saya selalu menginginkan anak untuk membereskan V
mainan bilamana mereka lupa melakukannya
28. Saya akan menegur dengan keras anak saya apabila pada V
waktu kami berjalan-jalan ke mall atau pasar tiba-tiba dia
ingin dibelikan mainan yang dilihatnya
 29. Aturan dalam rumah berjalan dengan mengikuti V
kehendak atau kemauan anak
30. Saya jarang ikut serta dalam kegiatan keseharian anak V
saya seperti bermain boneka atau mobil-mobilan dan
membiarkan mereka bermain sesuka hati

Keterangan
SS : Sangat sesuai : skor 4
S : Sesuai : skor 3
TS : Tidak sesuai : skor 2
STS : Sangat tidak sesuai : skor 1

Interpretasi
Jenis pola Komponen Nomor Skor
asuh pernyataan
Otoriter Kasih sayang/ kehangatan 18
21
kurang
28
Keterlibatan orang tua kurang 6
9
10
Pengawasan orang tua / kontrol 1
4
ketat
12
20
TOTAL
Demokratis Kasih sayang/ kehangatan baik 3
5
8
Keterlibatan orang tua baik 2
15
23
27
Pengawasan orang tua / kontrol 13
24
baik
26
TOTAL
Permisif Kasih sayang/ kehangatan 14
19
berlebihan
22
Keterlibatan orang tua kurang 7
17
30
Pengawasan orang tua / kontrol 11
16
 25
longgar 29
TOTAL

Kesimpulan

Pola asuh Ibu S terhadap anaknya, adalah ...

Identitas
Nama :
Usia :
FORMAT PENGKAJIAN REMAJA
1 Berapa usia dan apa jenis kelamin remaja?
Usia : ... Jenis kelamin :
2 Jika perempuan sudahkah menstruasi?
...
3 Adakah keluhan saat menstruasi?
...
4 Jika ya, apa yang dilakukan?
...
5 Apakah remaja aktif dalam organisasi, sebutkan peranya dalam
organisasi?
...
6 Jika tidak, jelaskan alasanya?
 ...
7 Apakah remaja sudah mengetahui usia reproduksi?
...
8 Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi? Jelaskan
...
9 Darimana remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual (PMS)?
Jelaskan
10 Darimana remaja mendapatkan informasi tersebut?
...
11 Apakah remaja mengetahui cara pencegahan PMS? Jelaskan sejauh
mana pengetahuan remaja
...
12 Apakah ada penyimpangan perilaku (minuman keras, narkoba,
penyalahgunaan, alat kontrasepsi, penyimpangan seksual, seks
pranikah)?
...
13 Apakah ada remaja yang sedang sakit? Jelaskan sakitnya dan
tindakan apa yang sudah dilakukan
...
14 Apakah menurut orang tua remaja susah diatur?
...
15 Bagaimana cara remaja belajar?
...
16 Apakah anak sedang senang bermain?
...
17 Jelaskan konsep diri remaja :
a Gambaran diri (bagaimana remaja memandang diri secara fisik)
b Harga diri ( bagaimana cara pandang remaja terhadap kepercayaan
diri, tampil didepan umum dll)
c Identitas ( bagaimana remaja mengetahui dan menerima
identitasnya)
 d Peran ( bagaimana peran remaja dalam keluarga, sekolah,
masyarakat dll)
e Ideal diri ( apakah harapan dan cita-cita remaja)?

Kesimpulan:

DIAGNOSIS KELUARGA
Aspek Personal

Alasan kedatangan

Harapan :

Aspek Klinis
Diagnosis kerja

Diagnosis banding

Aspek Internal
Genetik

Pola makan

Kebiasaan

Aspek Eksternal
Derajat Fungsional
1. No difficulty at all (aktivitas harian masih sama dengan sebelum
sakit-sesuai dengan perkembangan normal anak)
2. A little bit difficulty (mulai mengurangi aktivitas berat, aktivitas
ringan masih mampu)
3. Some difficulty (mulai mengurangi aktivitas ringan,
kemungkinan perawatan rumah sakit sementara waktu, tidak
dapat melakukan aktivitas sesuai usia untuk sementara waktu)
4. Much difficulty (aktivitas harian lebih banyak di rumah, tidak
mampu beraktivitas di luar rumah, terdapat hambatan sebagian
aktivitas dan perkembangan sesuai usianya)
5. Could not do/permanent unfit (100% berbaring di tempat tidur,
perawatan diri seluruhnya harus dibantu orang lain, terdapat
hambatan seluruh aktivitas dan perkembangan sesuai usianya)