PRAKTEK KEPERAWATAN ANAK

PRODI PROFESI NERS

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Sumatera Barat

FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

NAMA MAHASISWA :
NIM :
TEMPAT PRAKTEK :
TGL PRAKTEK :
TGL PENGKAJIAN :

I. IDENTITAS DATA

Nama anak :
Tempat/Tgl Lhr :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Anak ke- :
BB/TB :
Alamat :

Nama Ibu : Nama Ayah :

Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :

DX. MEDIS :
No. RM :
TGL Masuk RS :

II. KELUHAN UTAMA

( Alasan Masuk RS, cara masuk)

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

(Khusus Untuk Anak Usia 0 – 5 Tahun)
a. PRENATAL
1. Kesehatan ibu waktu hamil (Hiperemesis gravidarum, Perdarahan
pervagina, Anemia, Penyakit Infeksi, Pre Eklampsi/Eklampsi,
Gangguan kes. Lain)
2. Pemeriksaan Kehamilan (Teratur/tidak teratur, diperiksa oleh,
tempat pemeriksaan, hasil pemeriksaan, imunisasi TT)
3. Riwayat pengobatan selama kehamilan
 b. INTRANATAL (Usia kehamilan saat lahir, cara persalinan, ditolong oleh,
Apgar Score, BB/PB/LK waktu lahir, Pengobatan yang didapatkan)

c. POSTNATAL (Cacat kongenital,ikterus, kejang, perdarahan, trauma

persalinan, infeksi tali pusat, pemberian ASI)

IV. RIWAYAT KESEHATAN

a. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
(Apakah ada gangguan tumbuh kembang, penyakit yang pernah
diderita, pernah dirawat di RS, terapi yang didapatkan, imunisasi)
Jelaskan yang ada hubungnnya dengan sakit sekarang!

b. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

(Tgl mulai sakit, Tgl mulai dilakukan pengkajian, apa yg dikeluhkan
mulai dari alasan masuk RS sampai keluhan saat ini, terjadinya,
lamanya, faktor pencetus, upaya untuk mengurangi, dikirim oleh....)

c. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

(Riwayat Penyakit Ayah/Ibu,saudara kandung,anggota keluarga lain,
Penyakit yang pernah diderita, sedang diderita) disertai genogram 3
generasi
Jelaskan yang ada hubungnnya dengan sakit klien !

V. RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN

(Resiko bahaya kecelakaan dirumah dan lingkungan rumah, Kemungkinan
bahaya akibat polusi, tempat bermain terdekat)

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

( Suasana hati, Interaksi dalam keluarga, Sosialisasi )
VII. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
a. Motorik Kasar
b. Motorik Halus
c. Kognitif dan Bahasa
d. Sosial dan Kemandirian

VIII. IMUNISASI

JENIS IMUNISASI USIA USIA USIA PEMBERIAN

PEMBERIAN PEMBERIAN III
I II
BCG
HEPATITIS
DPT
POLIO
CAMPAK
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
(Bandingkan pola dirumah/sebelum sakit dengan di Rumah Sakit)

a. Pola pemenuhan Nutrisi

1. ASI/PASI/ makanan padat/Vitamin
lamanya pemberian, kapan mulai diberikan, cara pemberian,
PASI, Jenis Vitamin, adakah kesulitan pemberian
- Pola makan dan Minum
Frekuensi, jenis makanan, makanan yg disenangi, alergi, makan,
waktu makan, Jumlah minum/hari, frekuensi minum,
Penggunaan alat bantu makan dan minum, Sikap ortu terhadap
pemenuhan nutrisi anak)

b. Pola Tidur
1. Lamanya tidur siang/malam, mimpi, kebiasaan anak menjelang
tidur (membaca,mendengar cerita, dll)
2. Kebiasaan yang membuat anak nyaman saat tidur

c. Pola aktifitas/Latihan/OR/Bermain/Hoby
1. Program olah raga
2. Jenis dan Frekuensi
3. Kondisi setelah olah raga

d. Pola Kebersihan diri

1. Mandi (Frekuensi/hari, sabun, bantuan, oleh)
2. Oral Hygiene (Frekuensi/hari, waktu, cara, menggunakan
pasta gigi, dibantu/sendiri)
3. Cuci rambut (Frekuensi x/minggu, sampo, sendiri/dibantu)
4. Berpakaian (sendiri/dibantu)

e. Pola Eliminasi
1. BAB ( Frekuensi, waktu, warna, bau, konsistensi, cara,
keluhan,kebiasaan pada waktu BAB)
2. BAK (Frekuensi, warna, kebiasaan ngompol, keluhan yang
berhubungan dengan BAK)

f. Kebiasaan Lain
1. Menggigit Jari
2. Menggigit kuku
3. Menghisap Jari
4. Memainkan Genital
5. Mudah marah, dll

X. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum Klien
b. TB / BB
c. Kepala (Lingkar Kepala, Rambut, Kebersihan, Warna, Tekstur)
d. Mata (Simetris, Sklera, Konjungtiva, Palpebra, Pupil ukuran, bentuk dan
reaksi cahaya)
e. Telinga (Simetris, Serumen, Pendengaran)
 f. Hidung (Septum simetris, sekret, polip)
g. Mulut (Kebersihan, warna bibir, kelembaban, gigi, lidah)
h. Leher (Kelenjer getah bening, kelenjer tiroid, JVP)
i. Dada (Inspeksi, Palpasi)
j. Jantung (Inspeksi, palpasi, auskultasi)
k. Paru – paru (Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
l. Perut (Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
m. Punggung (Bentuk)
n. Ekstremitas (Kekuatan dan tonus otot, refleks – refleks, atas, bawah)
o. Genitalia
p. Kulit (Warna, turgor, integritas, elastisitas)
q. Pemeriksaan Neurologis (Berkaitan dengan kasus seperti meningitis,
kejang, dll)

XI. PEMERIKSAAN TUMBUH KEMBANG

a. DDST
b. STATUS NUTRISI
XII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. LABORATORIUM (Tuliskan tanggal pemeriksaan dan nilai normalnya)
b. DIAGNOSTIK (Rontgen, CT Scan, dll)
XIII. PENATALAKSANAAN
Terapi yang didapatkan saat dirawat / sekarang ditulis dengan rinci
XIV. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1
2
DST

XV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO NO. DX. KEP TGL TT TGL TT

MUNCUL TERATASI

1
2
DST

XVI. RENCANA KEPERAWATAN

NO DATA DX.KEP NOC NIC

(Nursing Out (Nursing Intervention
Come)/SLKI Clasivication)/SIKI
1
2
DST

XVII. CATATAN PERKEMBANGAN

NO DX. KEP IMPLEMENTASI TT EVALUASI TT
(SOAP)
1
2
DST
PRAKTEK KEPERAWATAN ANAK
PRODI PROFESI NERS
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Sumatera Barat

FORMAT PENGKAJIAN PADA BAYI

NAMA MAHASISWA :
NIM :
TEMPAT PRAKTEK :
TGL PRAKTEK :
TGL PENGKAJIAN :

I. IDENTITAS BAYI

Nama anak :
Tempat/Tgl Lhr :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Anak ke- :
BB/TB :
Alamat :

Nama Ibu : Nama Ayah :

Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :

DX. MEDIS :
No. RM :
TGL Masuk RS :

II. KELUHAN UTAMA

( Alasan Masuk RS, cara masuk )

III. RIWAYAT KESEHATAN

a. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
(Apakah ada gangguan tumbuh kembang, penyakit yang pernah
diderita, pernah dirawat di RS, terapi yang didapatkan, imunisasi)
Jelaskan yang ada hubungnnya dengan sakit sekarang!

b. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

(Tgl mulai sakit, Tgl mulai dilakukan pengkajian, apa yg dikeluhkan
mulai dari alasan masuk RS sampai keluhan saat ini, terjadinya,
lamanya, faktor pencetus, upaya untuk mengurangi, dikirim oleh....)
 c. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
(Riwayat Penyakit Ayah/Ibu,saudara kandung,anggota keluarga lain,
Penyakit yang pernah diderita, sedang diderita) disertai genogram 3
generasi
Jelaskan yang ada hubungnnya dengan sakit klien !

A. RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

NO TAHUN SEX BB KEADAA KOMPLIKASI JENIS

LAHIR LAHIR N BAYI PERSALINAN
1
2
3
4
5

B. STATUS GRAVIDA
G ………..P…………A……….H……….
Presentasi bayi : …………………………………………
Pemeriksaan antenatal : …………………………………………
Komplikasi antenatal : …………………………………………

C. RIWAYAT PERSALINAN
BB/ TB Ibu : ………………………………………..
Keadaan umum ibu : ……………………………………….
Persalinan di : ……………………………………….
Jenis persalinan : ………………………………………
Tanda-tanda vital : ………………………………………
Lamanya ketuban pecah : ………………………………………
Kondisi ketuban : ……………………………………….
Komplikasi persalinan : ibu ……………
Fetus ………….
D. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
Tanggal lahir : …………………Jam ………………..
Sex : ………………………….
Kelahiran : tunggal/ gamellli

E. NILAI APGAR

Tanda 0 1 2 Jumlah
Frekuensi [ ] 0 tidak ada [ ] 0< 100 [ ] 0>100
jantung

Usaha nafas [ ] 0 tidak ada [ ] 0 lambat [ ] 0 menangis

kuat
Tonus otot [ ] 0 lumpuh [ ] 0 ekstremitas [ ] 0 gerakan
fleksi sedikit aktif

Refleks [ ] 0 tidak [ ] 0 gerakan [ ] 0 reaksi

 bereaksi sedikit melawan

Warna kulit [ ] 0 biru/pucat [ ] 0 tubuh [ ]0

kemerahan kemerahan
tangan dan kaki
biru
Keterangan : [ ] penilaian menit ke-1
0 penilaian menit ke-5

F. PLASENTA
Berat : ……………………….
Ukuran :
Kelainan :
Tali pusat : Panjang : ……………..
Jumlah pembuluh darah : ………………
Kelainan : ……………….

G. PENGKAJIAN FISIK

Umur : …………… hari ……………jam

Berat badan : Mulut O simetris

Panjang badan : O palatum mole
Suhu : O palatum durum
Lingkar kepala : O gigi
Lingkar dada :
Lingkar perut : Hidung O lubang hidung
O keluaran
O pernafasan cuping hidung

Leher O pergerakan leher

KEPALA TUBUH (KULIT)
Bentuk KepalaO bulat Warna O pink
O lain-lain O pucat
O molding O sianosis
O caput sucadenium O kuning
O cephalhematom
Ubun-ubun besar ……….. cm Pergerakan O aktif
Kecil …………cm O kurang
Sutura ……………

Mata Posisi …………… Dada O asimetris

O kotoran ………….. O retraksi
O perdarahan ………… O seesaw

Telinga Posisi ………….. NUTRISI

Bentuk ………….. Jenis makanan O ASI
O lubang telinga O PASI
O keluaran O lain-lain
JANTUNG & PARU-PARU STATUS NEUROLOGI
Bunyi nafas O ngorok Refleks
O lain-lain O tendon O moro
O rooting O mengisap
Pernafasan ………….x/mnt O babinski O mengenggam
Denyut jantung ………..x/mnt O kaget O tonus leher
O berkedip O berjalan
O menangis O merangkak
O galants O ekstrusi
PERUT ELIMINASI
O lembek
O kembung BAB pertama : tanggal ……. Jam ………
O benjolan BAK pertama : tanggal ……. Jam ………
Bising usus …………x/mnt
Lingkar perut .............cm Mekonium………………….
Lanugo ………………………
Vernix ……………………….
PUNGGUNG TULANG
Keadaan punggung Lingkaran Kepala ……………cm
O asimetris Dada …………….cm
O pilondal dimple Perut …………….. cm
Fleksibelitas tlg.punggung :
O scoliosis
GENITALIA DATA PENUNJANG
Laki-laki O hypospadia (lab, psikososial,dll)
O epispadia
Testis ……………..
Perempuan
Labia minor
O menonjol
O tertutup labia mayor
Keluaran ……………..
Anus …………………..
EKSTREMITAS KESIMPULAN
Jari tangan O kelainan
Jari kaki O kelainan
Pergerakan O aktif
O tidak aktif
O tremor
O rotasi paha
Nadi Bracial ………..
Femoral ……….
Garis telapak kaki ……………
Posisi Kaki ……………………
Posisi Tangan …………………

HUBUNGAN ORANG TUA – BAYI

 IBU AYAH

MENYENTUH
MEMELUK
BERBICARA
BERKUNJUNG
MEMANGGIL NAMA
KONTAK MATA

Orang terdekat yang dapat dihubungi : ………………………….

Respon orang tua terhadap penyakit / Hospitalisasi :…………………..
Sistem pendukung / keluarga terdekat : …………………………

III. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1
2
DST

IV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO NO. DX. KEP TGL TT TGL TT

MUNCUL TERATASI

1
2
DST

V. RENCANA KEPERAWATAN

NO DATA DX.KEP NOC NIC (Nursing Aktifitas

( Nursing Intervention Keperawatan
Out Clasivication)/SIK
Come)/SLKI I
1
2
DST

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

 NO DX. KEP IMPLEMENTASI TT EVALUASI TT
(SOAP)
1
2
DST

Lampiran 2
 Panduan Pembuatan
Laporan Kegiatan Harian (ADL)

No Jam Nama Bentu Kegiatan dan respon Pembimbing

Pasien pasien
1.