FORMAT DOKUMENTASI ILMU KEPERAWATAN ANAK

DALAM KONTEKS KELUARGA

JUDUL: ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.....(USIA.....) DENGAN

GANGGUAN SISTEM .....................: JENIS PENYAKIT
DI RUANG ................... RS.............

A. Pengkajian
I. Identitas Klien dan Keluarga (Penanggung jawab)
a. Identitas Klien
Nama : Inisial Klien
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Suku Bangsa :
Alamat :
No.Medrec :
Dx.Medis :
Tgl.Masuk :
Tgl.Pengkajian :

b. Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Hub.Dengan Klien :

II. Alasan datang ke Rumah Sakit

(Uraikan saat pertama kali keluhan muncul di rumah hingga datang berobat
ke Rumah Sakit dan memerlukan pengobatan)

III. Keluhan Utama

Keluhan pada saat dikaji dan pada saat masuk ke Rumah Sakit yaitu keluhan
yang sangat dirasakan oleh klien.

IV. Riwayat Penyakit Sekarang

(PQRST dari keluhan utama)

V. Riwayat Kesehatan Dahulu

a. Riwayat Reproduksi (Kehamilan dan Kelahiran)
(Dikaji pada anak < 1 tahun, kecuali ada indikasi gangguan tertentu yang
memerlukan data tersebut di atas)

1. Pre Natal
a) Kehamilan yang ke berapa saat mengandung klien
b) Kehamilan tersebut direncanakan / tidak (uraikan sikap / emosional
ibu selama mengandung klien)
c) Jarak Kehamilan Berapa Tahun/bulan ?
d) Perawatan Antenatal care rutin / tidak ( kunjungan ibu saat
mengandung klien meliputi trimester I, II dan III, ke dokter
praktek / bidan / Rumah sakit / paraji.
e) BB saat hamil dan penambahan BB pada trimester I, II dan III
f) Adakah penyakit / penyulit yang dialami ibu selama mengandung
klien
g) Apakah ibu pernah mengkonsumsi obat-obatan / rokok/ minuman
keras
h) Adakah Makanan Pantangan Selama Mengandung klien
i) Imunisasi apa saja yang pernah di dapat ibu selama mengandung
klien

2. Natal
a) Usia kandungan ketika melahirkan klien
b) Penolong persalinan
c) Jenis persalinan
d) Lamanya persalinan
e) Komplikasi / penyulit persalinan
f) Keadaan / kondisi bayi saat lahir ( APGAR skor 1 menit dan 5
menit, bayi bernafas spontan / tidak, sianosis, dan lain-lain),
dilakukan bonding attachment atau tidak?
g) BB dan PB klien saat lahir

3. Post Natal (24 jam pertama – 28 hari)

a) Kesehatan ibu yang buruk selama masa nifas (mis : pendarahan,
komplikasi dan lain – lain), bayi dilakukan rawat gabung atau
tidak?

b) Kesehatan bayi post natal : Neonatal (24 jam pertama - 28 hari):

1) Distres pernafasan
2) Infeksi
3) Kelainan congenital
4) Hipothermi / Hiiperthermi
5) Sianosis
6) Ikterus
7) Kejang
8) Kemampuan makan buruk (riwayat menghisap / sucking
malas)

c) Nutrisi (colostrum/ ASI)

1) Cara pemberian
 2) Waktu pemberian (segera setelah lahir / menunggu ASI keluar /
tidak diberikan)
3) Diganti PASI (susu formula dalam dot / sendok, Sonde)

b. Riwayat Pemberian Makan

(Mengkaji riwayat makan klien mulai usia neonatus sampai sekarang)

1. Untuk bayi termasuk cara pemberian makan : botol, ASI, Makanan padat
2. Frekuensi pemberian makan
3. Kuantitas makanan
4. Respon terhadap pemberian makan
5. Masalah – Masalah spesifik dengan pemberian makan (kolik, regurgitasi,
letargi)
6. Untuk anak – anak termasuk kemampuan untuk makan sendiri, kesukaan
dan yang tidak disukai, nafsu makan dan jumlah makanan yang di makan

c. Penyakit , operasi , pemeriksaan / tindakan medis atau cedera sebelumnya

(Termasuk tanggal masuk RS, alasan masuk RS dan respon terhadap penyakit /
hospitalisasi)

d. Penyakit pada masa kanak – kanak

Termasuk penyakit menular yang umum seperti campak, gondong dan cacar
air, tanyakan kontak terakhir dengan orang yang menderita penyakit menular

e. Riwayat Alergi
(Termasuk zat-zat yang menyebabkan alergi dan reaksinya)

f. Imunisasi
Termasuk hal-hal spesifik tentang imunisasi (tanggal, jenis) dan reaksi yang
tidak diharapkan. Bila anak belum diimunisasi, catat alasannya. Catat prosedur
desentisasi, misalnya campak, gondong, rubella (MMR).
(Lihat Lampiran tentang pemberian Imunisasi)

g. Pengobatan
Obat-obatan yang dipergunakan dengan resep dokter atau tanpa resep dokter,
dosis, frekuensi dan waktu dari dosis terakhir.

VI. Riwayat Tumbuh Kembang

 a) Riwayat Pertumbuhan
Pemeriksaan Pertumbuhan terhadap :
1. BB Lahir, 1 tahun, 2 tahun, 5 tahun, 10 tahun dan saat ini (sesuai usia sekarang)
2. TB
3. Kenaikan / penurunan BB sebelumnya dan saat ini yang signifikan
4. Gigi geligi (Usia pertumbuhan / tanggalnya gigi, jumlah, masalah – masalah dengan gigi
5. LK (Lingkar Kepala)
6. LD (Lingkar Dada)
7. LLA (Lingkar Lengan Atas)
8. LP (Lingkar Perut)
9. Usia Toilet Training
Apabila terjadi perbedaan yang signifikan dengan Nilai Normal dari tiap – tiap poin diatas
berarti ada penyimpangan (sebutkan masing – masing penyimpangannya)

b) Riwayat Perkembangan
Dapat menggunakan Denver Developmental Screening Test (DDST) :
1. Perkembangan Motorik Kasar
2. Perkembangan Motorik halus
3. Perkembangan Bicara dan Bahasa
4. Perkembangan Emosi dan Hubungan Sosial
5. Perkembangan Kognitif (berfikir)

KET :
 Pemeriksaan Tumbuh Kembang dikaji mulai
usia neonatal sampai usia klien dirawat.
 Pendokumentasian Riwayat tumbuh kembang
dapat ditulis hanya tahapan klien sekarang (usia pada saat klien dirawat saja)
apabila klien tidak mengalami kelainan tumbuh kembang
 Pendokumentasian Riwayat tumbuh kembang
harus ditulis keseluruhan tahap hingga tahap klien sekarang (usia pada saat
klien dirawat) apabila klien mengalami kelainan tumbuh kembang.
 Tahapan Usia Tumbuh Kembang yang dikaji
adalah :
1. Neonatal (0 – 28 hari)
2. Infant (28 hari – 1 tahun)
3. Toddler ( 1 – 3 tahun)
4. Pre School (3 – 6 tahun)
5. School (6 – 18 tahun

VII. Riwayat Sosial Anak

 Meliputi pengkajian defekasi dan
miksi klien (umur di mana anak dapat mengontrol defekasi dan miksi pada
waktu siang dan malam hari )
 Kebiasan – kebiasaan (menghisap
ibu jari, menggigit kuku, makan tanah, membenturkan kepala, dan lain – lain.
 Metode – metode / disiplin yang
digunakan, serta respon anak terhadap disiplin.
 Kepribadian dan watak (keserasian,
agresif, menarik diri, murung, dan lain – lain.hubungan dengan teman sebaya
dan keluarga.
  Siap yang merawat / mengasuh
klien
 Kontradiksi perilaku
 Rasa aman anak
 Ketergantungan (terhadap rokok,
minuman keras dan lain-lain)

VIII. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Mengkaji umur dan kesehatan /
riwayat penyakit misalnya terdapat anomaly/kelainan congenital dan
jenisnya, penyakit keturunan anggota keluarga terdekat serta kondisi
kehidupan (jenis tempat tinggal dan tetangga)
 Membuat genogram untuk
menunjukkan hubungan, umur dan kesehatan anggota minimal 3 generasi.
(lihat lampiran untuk symbol – symbol dalam genogram)

IX. Spiritual Anak dan Keluarga

 Keyakinan yang dianut oleh ayah,
ibu, klien dan saudara lainnya apakah selaras (satu keyakinan)
 Kebiasaan beribadah orang tua dan
klien rutin / tidak
 Apakah orangtua dan klien
mengalami hambatan dalam melaksanakan ibadah baik sebelum dan setelah
masuk RS
 Adakah system pelayanan kesehatan
yang diterima selama dirawat di RS bertentangan dengan agama an
keyakinan yang dianut.

X. Pola Pengetahuan Keluarga

 Pengetahuan keluarga mengenai penyakit, perawatan, prosedur-
prosedur serta therapy yang diberikan kepada klien
 Pengetahun berhubungan dengan upaya pencegahan terhadap
penyakit yang dialami klien maupun perawatan di rumah ( penkes persiapan
pulang kepada keluarga dank lien)

XI. Pola Aktivitas Sehari-hari

Di Rumah
N Sebelum Masuk Di RS
Pola Aktivitas
O RS
1 Nutrisi:
a. Makan
 Jenis, jumlah porsi dan frekuensi
(berapa kali sehari) makanan yang apa saja
yang dimakan (termasuk makan pokok, dan
cemilannya)
 Untuk bayi ASI / PASI, Makanan
tambahan sejak kapan diberikan
 Nafsu makan
  Makanan disukai dan tidak disukai
 Pantangan / alergi makanan
 Perubahan BB selama sakit
 Makan sendiri / dibantu
 Terpasang NGT / tidak
b. Minum / Cairan
 Jenis, jumlah porsi dan frekuensi
minuman / cairan yang dikonsumsi (termasuk
air putih, dan minuman yag lainnya)
 Minuman yang disukai dan tidak disuk
2 Eliminasi
a. BAK
 Berapa kali sehari, jumlah yang keluar (cc/
liter) per berapa jam atau hari, warna, bau
 Kesulitan dalam BAK
 Terpasang kateter / tidak
b. BAB
 Berapa kali sehari, jenis BAB (cair,
lembek, padat, ) per berapa jam atau hari,
warna, bau
 Kesulitan dalam BAB (konstipasi)
 Memakai pencahar / tidak
 Wash out
3 Istirahat dan Tidur
a. Siang
 Berapa jam (dari jam berapa sampai jam
berapa)
 Kualitas tidur (nyenyak / tidak)
 Rutin / tidak dilakukan
 Tidur sendiri / ditemani
 Pengantar tidur ada / tidak (cerita dongeng,
ruangan yang terang / agak gelap, dll)
b. Malam
 Berapa jam (dari jam berapa sampai jam
berapa)
 Kualitas tidur (nyenyak / tidak
 Tidur sendiri / ditemani
 Kesulitan tidur
 Pengantar tidur (cerita dongeng, ruangan
4 Aktivitas berteman / bermain dan Rekreasi
 Jenis permainan yang dilakukan dan
disukai
 Teman bermain yang disukai
Waktu - waktu yang digunakan ketika bermain
5 Kebersihan Diri (personal Hygiene)
 Mandi
 Berapa kali sehari, memakai sabun/tidak,mandi
sendir/dibantu, memakai air dingin/hangat.
 Sikat Gigi
Berapa kali sehari, memakai odol/tidak,sikat
gigi sendiri/dibantu
 Cuci Rambut
Berapa kali sehari/minggu, memakai
shampoo/tidak, dibantu/sendiri
XII. Pemeriksaan Fisik

a. Penampilan Umum
 Observasi wajah, posture tubuh, kebersihan , kelemahan, perilaku, tingkat
kesadaran

 Amati kulit terhadap bau,Warna dan pigmentasi kulit, Kelembaban area kulit
yang terbuka dan membrane mukosa, Suhu di setiap sisi tubuh, Tekstur kulit
(lembut, kasar, jaringan parut, keloid, mengelupas, bersisik, jamur), Turgor kulit
(dengan mencubit lengan atas atau abdomen dan melepasnya dengan cepat,
Edema, Lesi (perhatikan distribusi, bentuk, warna, ukuran, dan konsistensi serta
tanda lahir), Pruritus, gangguan alergi, penyakit menular, infeksi, jamur.

b. Ukuran pertumbuhan(saat pengkajian dan cantumkan nilai normalnya)

Tinggi Badan (TB), Berat Badan (BB), Lingkar Kepala (LK), Lingkar Dada
(LD), Lingkar Lengan Atas (LLA), Lingkar Perut (LP).

c. Tanda – tanda Vital (Saat pengkajian dan cantumkan nilai normalnya)

Suhu (S) = °C
Denyut Ndi (N) = x / menit
Pernafasan = x / menit
Tekanan Darah = mmHg

d. Pemeriksaan Head to toe

1. Kepala, Kulit Kepala Dan Rambut

a) Rambut
Warna, jumlah dan distribusi (alopecia, pertumbuhan rambut yang berlebihan
(hirsutism), tipis/ jarang), tekstur, kelengketan (mudah rontok / mudah dicabut),
parasit ( kutu), ketombe

b) Kepala
Lingkar kepala ( < 2 tahun atau yang memerlukan perhatian), Bentuk kepala
(makrochepal, hydrochepal, microchepal), kesimetrisan kepala, konsistensi
(keras, lembut, massa), sutura, fontanel anterior, dan superior (ukur lebar dan
panjang fontanel anterior yang terbuka ), nyeri

c) Kulit Kepala
Warna, tekstur kulit kepala (lembut, bersisik, flak kering) lesi, peradangan,.

2. Muka, Mata, Hidung, Mulut

a) Muka
Bentuk dan ukuran roman wajah, ekspresi wajah ( khususnya sekitar mata
dan mulut ), kesimetrisan lipatan-lipatan nasolabial (lipatan saat menangis dan
tertawa)

b) Mata
 Pengkajian mata eksternal
Posisi dan penempatan mata, keadaan kelopak mata (warna, pembengkakan,
lesi), alis mata, bulu mata (distribusi dan kondisi bulu mata), pelupuk mata
bawah dan atas, mengedip

 Konjungtiva bulbar (jernih dekat sclera) dan palpebra,

 Sklera ( warna, lesi, pengeluaran )
  Pupil ( bentuk, ukuran, kesimetrisan kiri dan kanan dan irs (warna,
bentuk iris, peradangan), respon pupil terhadap cahaya

 Pengkajian Gerakan Ekstraokular

Reflek cahaya terhadap cornea (menyorotkan cahaya secara langsung ke
mata dari jarak 40,5 cm kemudian amati tempat refleksi tiap pupil terhadap
jatuhnya cahaya normalnya simetris)
Lapang Pandang ( enam lapang pandang)

 Pengkajian penglihatan warna (uji Ishihara / buta warna)

 Ketajaman Penglihatan ( uji snellen )
 Pemeriksaan Optalmoskopik

c) Hidung
Ukuran dan bentuk hidung, kesimetrisan, kekokohan batang hidung, kaji
rongga hidung bagian dalam mengenai warna, konsistensi mukosa dan posisi
septum, bulu hidung, penyumbatan, perdarahan, sekret / nyeri tekan, sinus,
pernafasan cuping hidung, test penciuman.

d) Mulut

Bau, nyeri, kemampuan bicara, menggigit, menelan, mengunyah,

mengecap, ukuran dan bentuk
Kaji mukosa bibir, kesimetrisan dan keutuhan, kelembaban,
pembengkakan, lesi, dan fisura.
Kaji batas tepi bukal, gusi, lidah, dan palatum terhadap kelembaban
dan perdarahan, bau.
Bentuk dan pegerakan lidah, gili geligi (jumlah, jenis keadaan,
oklusi/gigi bertemu, karies, dan lain-lain)
Kaji tonsil, gerakan dan posisi uvula, dan kualitas suara,

3. Telinga
 Posisi telinga dan bentuknya, penonjolan / pendataran telinga, struktur telinga
luar dan ciri-ciri yang tidak normal (daun telinga), saluran telinga luar
(kebersihan, pengelupasan), nyeri, letak prosesus mastoideus
 Ketajaman pendengaran : Bayi (berdiri dibelakang bayi dn bunyikan bel kecil
/ jari-jari/tepuk tangan); Preschool ( berdiri 0,6 – 0.9 meter didepan anak dan
beri perintah), School (berdiri ±0,3 meter di belakang anak, perintahkan tutup
1 telinga dan suruh mengulang kembali apa yang didengar dari bisikan
perawat)
 Pemeriksaan otoskopik (lubang telinga, serumen, lesi, membran tympani)
 Test fungsi pendengaran (test weber, rinne, dan swabach

4. Leher
 Dapat menegakkan kepala atau tidak, ROM (range of motion)
pada kepala dan leher, pembengkakan, selaput dan lipatan leher tambahan
(sindrom turner), JVP,KGB, trachea, kelenjar thyroid (pada bayi dan anak
baik diperiksa dengan posisi tidur terlentang dipangkuan orangtuanya).

5. Thorax/Dada
a. Paru-paru
Bentuk dada, kesimetrisan gerakan dada, bentuk dan ukuran payudara dalam
hubungan dengan umur anak, warna-ukuran dan bentuk putting susu dan
areola, lingkar dada, gerakan pernafasan, pola pernafasan, frekuensi
 pernafasan, massa, retraksi interkostal, jenis pernafasan anak, kesulitan
bernafas, produksi sputum, infeksi (pneumonia, tuberculosis), suara nafas.

b. Jantung
Kaji anak terhadap sianosis, bercak , dan edema, keletihan saat beraktivitas,
bunyi dan irama jantung, kelainan - kelainan.

6. Abdomen
Warna, Bentuk dan kesimetrisan abdomen, lingkar perut (bila diperlukan),
warna dan keadaan kulit, umbilicus, bising usus, nyeri tekan saat palpasi,
pembesaran dan konsistensi hati dan limpa, ginjal teraba / tidak dan
pembesarannya.

7. Genitalia
 Genitalia Wanita
Kaji distribusi rambut pubis, kaji warna, edema, kemerahan area genitalia,
labia mayora dan minora, klitoris, uretra dan lubang vagina, kelenjar
bartholin dan lain-lain.
 Genitalia Pria
Kaji distribusi rambut pubis, ukuran penis, meatus urinarius terletak normal /
abnormal, scrotum, penurunan testis
 Anus
Posisi anus, perdarahan anus, haemorroid, polip, masaa, lipatan kulit.

8. Ekstremitas
 Kaji cara berjalan, lengkung tulang belakang, kaji ukuran
ekstremitas atas maupun bawah, mobilitas sendi, ROM, lipatan telapak
tangan, kekuatan otot-otot ekstremitas (kekuatan tonus otot), kaji dislokasi
panggul congenital,
 Reflek biceps, beachioradialis, triceps,reflek patella,achiles, reflek
babinski, reflek plantar.
 Bentuk kuku, keadaan kuku, warna dan infeksi

e. Data Penunjang
1. Therapi Medis
2. Hasil Laboratorium
3. Test Diagnostik
4. Radiologi, dan lain-lain.
XIII. ANALISA DATA

Analisa data memuat interpretasi terhadap data senjang sehingga memunculkan

masalah keperawatan, dibuat dalam bentuk tabel analisa data.

N Data senjang Etiologi (interpretasi Masalah Keperawatan

o data)

Kelompok data senjang Penjelasan secara Rumusan masalah

yang menunjang ilmiah mengenai keperawatan
rumusan masalah patofisiologi setiap berdasarkan masing-
dikelompokkan kelompok data masing permasalahan
berdasarkan : senjang sehingga yang muncul.
- Data Subjektif (DS) memunculkan
Data yang diungkapkan masalah keperawatan.
langsung (verbal) oleh
klien dan atau keluarga

- Data Objektif (DO)

Dathasil pengamatansi
(non verbal)

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

Menyusun urutan diagnosa keperawatan yang telah diperoleh dari masalah
keperawatan berdasarkan prioritas masalah utama yang jika tidak diatasi saat ini
akan berdampak buruk terhadap fungsi status kehidupan klien.

Menentukan prioritas masalah dapat berdasarkan hirarki berikut:

 Hirarki Maslow
Kebutuhan manusia dibagi dalam lima tahap: fisiologis, rasa aman dan nyaman,
social, harga diri, aktualisasi diri
 Hirarki Kalish
Menjelaskan kebutuhan Maslow dengan membagi kebutuhan fisiologi menjadi
kebutuhan untuk bertahan dan stimulasi, melalui identifikasi kebutuhan untuk
mempertahankan hidup: udara, air, temperatur.

XV. NURSING CARE PLANNING

Menyusun rencana tindakan keperawatan yang didokumentasikan dalam tabel berikut:

 INTERVENSI
DIAGNOSA
NO RENCANA
KEPERAWATAN TUJUAN RASIONAL
TINDAKAN
Berdasarkan Tujuan yang Dibuat secara Alasan
Prioritas dibuat harus spesifik & konseptual /
 Aktual: SMART eksplisit, ditulis Rasional dari
masalah nyata (Spesifik, secara jelas setiap rencana
saat ini Measurable, kapan tindakan yang
 Resiko: Achievable, dilaksanakan & dilakukan
masalah yang Realistik, berapa kali sehingga dapat
nyata akan Timing) dilakukan menghilangkan /
terjadi jika mengurangi
tidak dilakukan  Tujuan masalah.
intervensi jangka pendek
 Kemungkinan:  Tujuan
masalah & jangka
faktor panjang
pendukung
belum ada tapi Kriteria Hasil
sudah ada
faktor yang
dapat
menimbulkan
masalah.

FORMAT CATATAN KEPERAWATAN

TGL. IMPLEMENTASI EVALUASI

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

CATATAN PERKEMBANGAN
TGL. PARAF
(SOAPIER)