FORMAT DOKUMENTASI ILMU KEPERAWATAN ANAK

DALAM KONTEKS KELUARGA

JUDUL: ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.....(USIA.....) DENGAN GANGGUAN

SISTEM .....................: JENIS PENYAKIT
DI RUANG ................... RS.............

A. Pengkajian
I. Identitas Klien dan Keluarga (Penanggung jawab)
a. Identitas Klien
Nama : Inisial Klien
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Suku Bangsa :
Alamat :
No.Medrec :
Dx.Medis :
Tgl.Masuk :
Tgl.Pengkajian :
b. Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Hub.Dengan Klien :

II. Alasan datang ke Rumah Sakit

(Uraikan saat pertama kali keluhan muncul di rumah hingga datang berobat ke Rumah Sakit
dan memerlukan pengobatan)

III. Keluhan Utama

Keluhan pada saat dikaji dan pada saat masuk ke Rumah Sakit yaitu keluhan yang sangat
dirasakan oleh klien.
IV. Riwayat Penyakit Sekarang
(PQRST dari keluhan utama)
V. Riwayat Kesehatan Dahulu
a. Riwayat Reproduksi (Kehamilan dan Kelahiran)
(Dikaji pada anak < 1 tahun, kecuali ada indikasi gangguan tertentu yang memerlukan data
tersebut di atas)
1. Pre Natal
a) Kehamilan yang ke berapa saat mengandung klien
b) Kehamilan tersebut direncanakan / tidak (uraikan sikap / emosional ibu selama
mengandung klien)
c) Jarak Kehamilan Berapa Tahun/bulan ?
d) Perawatan Antenatal care rutin / tidak ( kunjungan ibu saat mengandung klien
meliputi trimester I, II dan III, ke dokter praktek / bidan / Rumah sakit / paraji.
e) BB saat hamil dan penambahan BB pada trimester I, II dan III
f) Adakah penyakit / penyulit yang dialami ibu selama mengandung klien
g) Apakah ibu pernah mengkonsumsi obat-obatan / rokok/ minuman keras
h) Adakah Makanan Pantangan Selama Mengandung klien
i) Imunisasi apa saja yang pernah di dapat ibu selama mengandung klien
2. Natal
a) Usia kandungan ketika melahirkan klien
b) Penolong persalinan
 c) Jenis persalinan
d) Lamanya persalinan
e) Komplikasi / penyulit persalinan
f) Keadaan / kondisi bayi saat lahir ( APGAR skor 1 menit dan 5 menit, bayi bernafas
spontan / tidak, sianosis, dan lain-lain), dilakukan bonding attachment atau tidak?
g) BB dan PB klien saat lahir
3. Post Natal (24 jam pertama – 28 hari)
a) Kesehatan ibu yang buruk selama masa nifas (mis : pendarahan, komplikasi dan lain
– lain), bayi dilakukan rawat gabung atau tidak?
b) Kesehatan bayi post natal : Neonatal (24 jam pertama - 28 hari):
1) Distres pernafasan
2) Infeksi
3) Kelainan congenital
4) Hipothermi / Hiiperthermi
5) Sianosis
6) Ikterus
7) Kejang
8) Kemampuan makan buruk (riwayat menghisap / sucking malas)
c) Nutrisi (colostrum/ ASI)
1) Cara pemberian
2) Waktu pemberian (segera setelah lahir / menunggu ASI keluar / tidak diberikan)
3) Diganti PASI (susu formula dalam dot / sendok, Sonde)
b. Riwayat Pemberian Makan
(Mengkaji riwayat makan klien mulai usia neonatus sampai sekarang)
1. Untuk bayi termasuk cara pemberian makan : botol, ASI, Makanan padat
2. Frekuensi pemberian makan
3. Kuantitas makanan
4. Respon terhadap pemberian makan
5. Masalah – Masalah spesifik dengan pemberian makan (kolik, regurgitasi, letargi)
6. Untuk anak – anak termasuk kemampuan untuk makan sendiri, kesukaan dan yang
tidak disukai, nafsu makan dan jumlah makanan yang di makan
c. Penyakit , operasi , pemeriksaan / tindakan medis atau cedera sebelumnya
(Termasuk tanggal masuk RS, alasan masuk RS dan respon terhadap penyakit /
hospitalisasi)
d. Penyakit pada masa kanak – kanak
Termasuk penyakit menular yang umum seperti campak, gondong dan cacar air, tanyakan
kontak terakhir dengan orang yang menderita penyakit menular
e. Riwayat Alergi
(Termasuk zat-zat yang menyebabkan alergi dan reaksinya)
f. Imunisasi
Termasuk hal-hal spesifik tentang imunisasi (tanggal, jenis) dan reaksi yang tidak
diharapkan. Bila anak belum diimunisasi, catat alasannya. Catat prosedur desentisasi,
misalnya campak, gondong, rubella (MMR).
(Lihat Lampiran tentang pemberian Imunisasi)
g. Pengobatan
Obat-obatan yang dipergunakan dengan resep dokter atau tanpa resep dokter, dosis,
frekuensi dan waktu dari dosis terakhir.
VI. Riwayat Tumbuh Kembang
Pemeriksaan Pertumbuhan terhadap :
1. BB Lahir, 1 tahun, 2 tahun, 5 tahun, 10 tahun dan saat ini (sesuai usia sekarang)
2. TB
3. Kenaikan / penurunan BB sebelumnya dan saat ini yang signifikan
4. Gigi geligi (Usia pertumbuhan / tanggalnya gigi, jumlah, masalah – masalah dengan gigi
5. LK (Lingkar Kepala)
6. LD (Lingkar Dada)
 7. LLA (Lingkar Lengan Atas)
8. LP (Lingkar Perut)
9. Usia Toilet Training
Apabila terjadi perbedaan yang signifikan dengan Nilai Normal dari tiap – tiap poin diatas
berarti ada penyimpangan (sebutkan masing – masing penyimpangannya)
a) Riwayat Pertumbuhan
b) Riwayat Perkembangan
Dapat menggunakan Denver Developmental Screening Test (DDST) :
1. Perkembangan Motorik Kasar
2. Perkembangan Motorik halus
3. Perkembangan Bicara dan Bahasa
4. Perkembangan Emosi dan Hubungan Sosial
5. Perkembangan Kognitif (berfikir)
KET :
Pemeriksaan Tumbuh Kembang dikaji mulai usia neonatal sampai usia klien dirawat.
Pendokumentasian Riwayat tumbuh kembang dapat ditulis hanya tahapan klien sekarang
(usia pada saat klien dirawat saja) apabila klien tidak mengalami kelainan tumbuh kembang
Pendokumentasian Riwayat tumbuh kembang harus ditulis keseluruhan tahap hingga tahap
klien sekarang (usia pada saat klien dirawat) apabila klien mengalami kelainan tumbuh
kembang.
Tahapan Usia Tumbuh Kembang yang dikaji adalah :
1. Neonatal (0 – 28 hari)
2. Infant (28 hari – 1 tahun)
3. Toddler ( 1 – 3 tahun)
4. Pre School (3 – 6 tahun)
5. School (6 – 18 tahun
VII. Riwayat Psikososial Anak
Meliputi pengkajian defekasi dan miksi klien (umur di mana anak dapat mengontrol
defekasi dan miksi pada waktu siang dan malam hari )
Kebiasan – kebiasaan (menghisap ibu jari, menggigit kuku, makan tanah, membenturkan
kepala, dan lain – lain.
Metode – metode / disiplin yang digunakan, serta respon anak terhadap disiplin.
Kepribadian dan watak (keserasian, agresif, menarik diri, murung, dan lain –
lain.hubungan dengan teman sebaya dan keluarga.
Siap yang merawat / mengasuh klien
Kontradiksi perilaku
Rasa aman anak
Ketergantungan (terhadap rokok, minuman keras dan lain-lain)
VIII. Riwayat Kesehatan Keluarga
Mengkaji umur dan kesehatan / riwayat penyakit misalnya terdapat anomaly/kelainan
congenital dan jenisnya, penyakit keturunan anggota keluarga terdekat serta kondisi
kehidupan (jenis tempat tinggal dan tetangga)
Membuat genogram untuk menunjukkan hubungan, umur dan kesehatan anggota minimal
3 generasi. (lihat lampiran untuk symbol – symbol dalam genogram)
IX. Spiritual Anak dan Keluarga
Keyakinan yang dianut oleh ayah, ibu, klien dan saudara lainnya apakah selaras (satu
keyakinan)
Kebiasaan beribadah orang tua dan klien rutin / tidak
Apakah orangtua dan klien mengalami hambatan dalam melaksanakan ibadah baik
sebelum dan setelah masuk RS
Adakah system pelayanan kesehatan yang diterima selama dirawat di RS bertentangan
dengan agama an keyakinan yang dianut.
X. Pola Pengetahuan Keluarga
Pengetahuan keluarga mengenai penyakit, perawatan, prosedur-prosedur serta therapy
yang diberikan kepada klien
 Pengetahun berhubungan dengan upaya pencegahan terhadap penyakit yang dialami klien
maupun perawatan di rumah ( penkes persiapan pulang kepada keluarga dank lien)
XI. Pola Aktivitas Sehari-hari
Di Rumah
Sebelum Masuk Di RS
NO Pola Aktivitas
RS
1 Nutrisi:
a. Makan
• Jenis, jumlah porsi dan frekuensi (berapa kali
sehari) makanan yang apa saja yang dimakan
(termasuk makan pokok, dan cemilannya)
• Untuk bayi ASI / PASI, Makanan tambahan sejak
kapan diberikan
• Nafsu makan
• Makanan disukai dan tidak disukai
• Pantangan / alergi makanan
• Perubahan BB selama sakit
• Makan sendiri / dibantu
• Terpasang NGT / tidak
b. Minum / Cairan
• Jenis, jumlah porsi dan frekuensi minuman /
cairan yang dikonsumsi (termasuk air putih, dan
minuman yag lainnya)
• Minuman yang disukai dan tidak disuk
2 Eliminasi
a. BAK
• Berapa kali sehari, jumlah yang keluar (cc/ liter)
per berapa jam atau hari, warna, bau
• Kesulitan dalam BAK
• Terpasang kateter / tidak
b. BAB
• Berapa kali sehari, jenis BAB (cair, lembek,
padat, ) per berapa jam atau hari, warna, bau
• Kesulitan dalam BAB (konstipasi)
• Memakai pencahar / tidak
• Wash out
3 Istirahat dan Tidur
a. Siang
• Berapa jam (dari jam berapa sampai jam berapa)
• Kualitas tidur (nyenyak / tidak)
• Rutin / tidak dilakukan
• Tidur sendiri / ditemani
• Pengantar tidur ada / tidak (cerita dongeng,
ruangan yang terang / agak gelap, dll)
b. Malam
• Berapa jam (dari jam berapa sampai jam berapa)
• Kualitas tidur (nyenyak / tidak
• Tidur sendiri / ditemani
• Kesulitan tidur
• Pengantar tidur (cerita dongeng, ruangan
4 Aktivitas berteman / bermain dan Rekreasi
• Jenis permainan yang dilakukan dan disukai
 • Teman bermain yang disukai
• Waktu - waktu yang digunakan ketika bermain
5 Kebersihan Diri (personal Hygiene)
• Mandi
Berapa kali sehari, memakai sabun/tidak,mandi
sendir/dibantu, memakai air dingin/hangat.
• Sikat Gigi
Berapa kali sehari, memakai odol/tidak,sikat gigi
sendiri/dibantu
• Cuci Rambut
Berapa kali sehari/minggu,
memakai shampoo/tidak, dibantu/sendiri

XII. Pemeriksaan Fisik

a. Penampilan Umum
Observasi wajah, posture tubuh, kebersihan , kelemahan, perilaku, tingkat kesadaran
Amati kulit terhadap bau,Warna dan pigmentasi kulit, Kelembaban area kulit yang
terbuka dan membrane mukosa, Suhu di setiap sisi tubuh, Tekstur kulit (lembut, kasar,
jaringan parut, keloid, mengelupas, bersisik, jamur), Turgor kulit (dengan mencubit
lengan atas atau abdomen dan melepasnya dengan cepat, Edema, Lesi (perhatikan
distribusi, bentuk, warna, ukuran, dan konsistensi serta tanda lahir), Pruritus, gangguan
alergi, penyakit menular, infeksi, jamur.
b. Ukuran pertumbuhan(saat pengkajian dan cantumkan nilai normalnya)
Tinggi Badan (TB), Berat Badan (BB), Lingkar Kepala (LK), Lingkar Dada (LD), Lingkar
Lengan Atas (LLA), Lingkar Perut (LP).
c. Tanda – tanda Vital (Saat pengkajian dan cantumkan nilai normalnya)
Suhu (S) = °C
Denyut Ndi (N) = x / menit
Pernafasan = x / menit
Tekanan Darah = mmHg
d. Pemeriksaan Head to toe
1. Rambut
Warna, jumlah dan distribusi (alopecia, pertumbuhan rambut yang berlebihan
(hirsutism), tipis/ jarang), tekstur, kelengketan (mudah rontok / mudah dicabut), parasit
( kutu), ketombe
2. Kepala
Lingkar kepala ( < 2 tahun atau yang memerlukan perhatian), Bentuk kepala
(makrochepal, hydrochepal, microchepal), kesimetrisan kepala, konsistensi (keras,
lembut, massa), sutura, fontanel anterior, dan superior (ukur lebar dan panjang
fontanel anterior yang terbuka ), nyeri
3. Kulit Kepala
Warna, tekstur kulit kepala (lembut, bersisik, flak kering) lesi, peradangan, Muka
Bentuk dan ukuran roman wajah, ekspresi wajah ( khususnya sekitar mata dan
mulut ), kesimetrisan lipatan-lipatan nasolabial (lipatan saat menangis dan tertawa)
a) Mata
Pengkajian mata eksternal
Posisi dan penempatan mata, keadaan kelopak mata (warna, pembengkakan, lesi),
alis mata, bulu mata (distribusi dan kondisi bulu mata), pelupuk mata bawah dan
atas, mengedip
Konjungtiva bulbar (jernih dekat sclera) dan palpebra,
Sklera ( warna, lesi, pengeluaran )
Pupil ( bentuk, ukuran, kesimetrisan kiri dan kanan dan irs (warna, bentuk iris,
peradangan), respon pupil terhadap cahaya
Pengkajian Gerakan Ekstraokular
 Reflek cahaya terhadap cornea (menyorotkan cahaya secara langsung ke mata dari
jarak 40,5 cm kemudian amati tempat refleksi tiap pupil terhadap jatuhnya cahaya
normalnya simetris)
Lapang Pandang ( enam lapang pandang)
Pengkajian penglihatan warna (uji Ishihara / buta warna)
Ketajaman Penglihatan ( uji snellen )
Pemeriksaan Optalmoskopik
b) Hidung
Ukuran dan bentuk hidung, kesimetrisan, kekokohan batang hidung, kaji rongga
hidung bagian dalam mengenai warna, konsistensi mukosa dan posisi septum, bulu
hidung, penyumbatan, perdarahan, sekret / nyeri tekan, sinus, pernafasan cuping
hidung, test penciuman.
c) Mulut
Bau, nyeri, kemampuan bicara, menggigit, menelan, mengunyah, mengecap,
ukuran dan bentuk
Kaji mukosa bibir, kesimetrisan dan keutuhan, kelembaban, pembengkakan, lesi,
dan fisura.
Kaji batas tepi bukal, gusi, lidah, dan palatum terhadap kelembaban dan
perdarahan, bau.
Bentuk dan pegerakan lidah, gili geligi (jumlah, jenis keadaan, oklusi/gigi
bertemu, karies, dan lain-lain)
Kaji tonsil, gerakan dan posisi uvula, dan kualitas suara,
d) Telinga
Posisi telinga dan bentuknya, penonjolan / pendataran telinga, struktur telinga
luar dan ciri-ciri yang tidak normal (daun telinga), saluran telinga luar
(kebersihan, pengelupasan), nyeri, letak prosesus mastoideus
Ketajaman pendengaran : Bayi (berdiri dibelakang bayi dn bunyikan bel kecil /
jari-jari/tepuk tangan); Preschool ( berdiri 0,6 – 0.9 meter didepan anak dan beri
perintah), School (berdiri ±0,3 meter di belakang anak, perintahkan tutup 1
telinga dan suruh mengulang kembali apa yang didengar dari bisikan perawat)
Pemeriksaan otoskopik (lubang telinga, serumen, lesi, membran tympani)
Test fungsi pendengaran (test weber, rinne, dan swabach
4. Leher
Dapat menegakkan kepala atau tidak, ROM (range of motion) pada kepala dan
leher, pembengkakan, selaput dan lipatan leher tambahan (sindrom turner), JVP,KGB,
trachea, kelenjar thyroid (pada bayi dan anak baik diperiksa dengan posisi tidur
terlentang dipangkuan orangtuanya).
5. Thorax/Dada
a. Paru-paru
Bentuk dada, kesimetrisan gerakan dada, bentuk dan ukuran payudara dalam
hubungan dengan umur anak, warna-ukuran dan bentuk putting susu dan areola,
lingkar dada, gerakan pernafasan, pola pernafasan, frekuensi pernafasan, massa,
retraksi interkostal, jenis pernafasan anak, kesulitan bernafas, produksi sputum,
infeksi (pneumonia, tuberculosis), suara nafas.
b. Jantung
Kaji anak terhadap sianosis, bercak , dan edema, keletihan saat beraktivitas, bunyi
dan irama jantung, kelainan - kelainan.
6. Abdomen
Warna, Bentuk dan kesimetrisan abdomen, lingkar perut (bila diperlukan), warna dan
keadaan kulit, umbilicus, bising usus, nyeri tekan saat palpasi, pembesaran dan
konsistensi hati dan limpa, ginjal teraba / tidak dan pembesarannya.
7. Genitalia
Genitalia Wanita
 Kaji distribusi rambut pubis, kaji warna, edema, kemerahan area genitalia, labia
mayora dan minora, klitoris, uretra dan lubang vagina, kelenjar bartholin dan lain-
lain.
Genitalia Pria
Kaji distribusi rambut pubis, ukuran penis, meatus urinarius terletak normal /
abnormal, scrotum, penurunan testis
Anus
Posisi anus, perdarahan anus, haemorroid, polip, masaa, lipatan kulit.
8. Ekstremitas
Kaji cara berjalan, lengkung tulang belakang, kaji ukuran ekstremitas atas maupun
bawah, mobilitas sendi, ROM, lipatan telapak tangan, kekuatan otot-otot ekstremitas
(kekuatan tonus otot), kaji dislokasi panggul congenital,
Reflek biceps, beachioradialis, triceps,reflek patella,achiles, reflek babinski, reflek
plantar.
Bentuk kuku, keadaan kuku, warna dan infeksi
XIII. Data Penunjang
1. Therapi Medis
2. Hasil Laboratorium
3. Test Diagnostik
4. Radiologi, dan lain-lain.
XIV. ANALISA DATA
Analisa data memuat interpretasi terhadap data senjang sehingga memunculkan masalah
keperawatan, dibuat dalam bentuk tabel analisa data.
No Data senjang Etiologi (interpretasi data) Masalah Keperawatan

Kelompok data senjang yang Penjelasan secara ilmiah Rumusan masalah

menunjang rumusan masalah mengenai patofisiologi setiap keperawatan berdasarkan
dikelompokkan berdasarkan : kelompok data senjang masing-masing permasalahan
- Data Subjektif (DS) sehingga memunculkan yang muncul.
Data yang diungkapkan masalah keperawatan.
langsung (verbal) oleh klien
dan atau keluarga
- Data Objektif (DO)
Data hasil pengamatansi
(non verbal)

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

Menyusun urutan diagnosa keperawatan yang telah diperoleh dari masalah keperawatan
berdasarkan prioritas masalah utama yang jika tidak diatasi saat ini akan berdampak buruk
terhadap fungsi status kehidupan klien.
Menentukan prioritas masalah dapat berdasarkan hirarki berikut:
1. Hirarki Maslow
Kebutuhan manusia dibagi dalam lima tahap: fisiologis, rasa aman dan nyaman, social,
harga diri, aktualisasi diri
2. Hirarki Kalish
Menjelaskan kebutuhan Maslow dengan membagi kebutuhan fisiologi menjadi
kebutuhan untuk bertahan dan stimulasi, melalui identifikasi kebutuhan untuk
mempertahankan hidup: udara, air, temperatur.

XVI. NURSING CARE PLANNING

Menyusun rencana tindakan keperawatan yang didokumentasikan dalam tabel berikut:

NO INTERVENSI
 LUARAN DAN
DIAGNOSA RENCANA
KRITERIA RASIONAL
KEPERAWATAN TINDAKAN
HASIL
Berdasarkan Prioritas Tujuan yang dibuat Dibuat secara Alasan konseptual /
➢ Aktual: masalah harus SMART spesifik & eksplisit, Rasional dari setiap
nyata saat ini (Spesifik, ditulis secara jelas rencana tindakan yang
➢ Resiko: masalah Measurable, kapan dilaksanakan dilakukan sehingga dapat
yang nyata akan Achievable, & berapa kali menghilangkan
terjadi jika tidak Realistik, Timing) dilakukan /mengurangi masalah.
dilakukan
intervensi • Tujuan
➢ Kemungkinan: jangka
masalah & faktor pendek
pendukung belum • Tujuan
ada tapi sudah ada jangka
faktor yang dapat panjang
menimbulkan
masalah. Kriteria Hasil

FORMAT CATATAN KEPERAWATAN

WAKTU
IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL./JAM

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

CATATAN PERKEMBANGAN
TGL. PARAF
(SOAPIER)