Lampiran 7

PEDOMAN PRAKTEK PRE KLINIK

BAGIAN KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKes MERCUBAKTIJAYA
PADANG
2018
 FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

NAMA MAHASISWA :
NIM :
TEMPAT PRAKTEK :
TGL PRAKTEK :
TGL PENGKAJIAN :

I. IDENTITAS DATA
Nama anak :
Tempat/Tgl Lhr :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Anak ke- :
BB/TB :
Alamat :
Nama Ibu : Nama Ayah :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :

DX. MEDIS :
No. RM :
TGL Masuk RS :

II. KELUHAN UTAMA

( Alasan Masuk RS, cara masuk)
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
(Khusus Untuk Anak Usia 0 – 5 Tahun)
a. PRENATAL
1. Kesehatan ibu waktu hamil (Hiperemesis gravidarum, Perdarahan pervagina,
Anemia, Penyakit Infeksi, Pre Eklampsi/Eklampsi, Gangguan kes. Lain)
2. Pemeriksaan Kehamilan (Teratur/tidak teratur, diperiksa oleh, tempat
pemeriksaan, hasil pemeriksaan, imunisasi TT)
3. Riwayat pengobatan selama kehamilan
b. INTRANATAL (Usia kehamilan saat lahir, cara persalinan, ditolong oleh, Apgar
Score, BB/PB/LK waktu lahir, Pengobatan yang didapatkan)
c. POSTNATAL (Cacat kongenital,ikterus, kejang, perdarahan, trauma persalinan,
infeksi tali pusat, pemberian ASI)

IV. RIWAYAT KESEHATAN

a. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
(Apakah ada gangguan tumbuh kembang, penyakit yang pernah diderita, pernah
dirawat di RS, terapi yang didapatkan, imunisasi)
Jelaskan yang ada hubungnnya dengan sakit sekarang!
b. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
(Tgl mulai sakit, Tgl mulai dilakukan pengkajian, apa yg dikeluhkan mulai dari
alasan masuk RS sampai keluhan saat ini, terjadinya, lamanya, faktor pencetus,
upaya untuk mengurangi, dikirim oleh....)
c. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
(Riwayat Penyakit Ayah/Ibu,saudara kandung,anggota keluarga lain, Penyakit
yang pernah diderita, sedang diderita) disertai genogram 3 generasi
Jelaskan yang ada hubungnnya dengan sakit klien !

V. RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN

(Resiko bahaya kecelakaan dirumah dan lingkungan rumah, Kemungkinan bahaya
akibat polusi, tempat bermain terdekat)
VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
 ( Suasana hati, Interaksi dalam keluarga, Sosialisasi )
VII. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
a. Motorik Kasar
b. Motorik Halus
c. Kognitif dan Bahasa
d. Sosial dan Kemandirian

VIII. IMUNISASI
Usia Pemberian Usia Pemberian Usia Pemberian
Jenis Imunisasi
I II III
BCG
HEPATITIS
DPT
POLIO
CAMPAK

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

(Bandingkan pola dirumah/sebelum sakit dengan di Rumah Sakit)
a. Pola pemenuhan Nutrisi
1. ASI/PASI/ makanan padat/vitamin
- Lamanya pemberian, kapan mulai diberikan, cara pemberian, PASI, Jenis
Vitamin, adakah kesulitan pemberian
- Pola makan dan Minum
Frekuensi, jenis makanan, makanan yg disenangi, alergi, makan, waktu
makan, jumlah minum/hari, frekuensi minum, penggunaan alat bantu
makan dan minum, sikap ortu terhadap pemenuhan nutrisi anak).
b. Pola Tidur
1. Lamanya tidur siang/malam, mimpi, kebiasaan anak menjelang tidur
(membaca,mendengar cerita, dll)
2. Kebiasaan yang membuat anak nyaman saat tidur
c. Pola aktifitas/Latihan/OR/Bermain/Hoby
1. Program olah raga
2. Jenis dan Frekuensi
 3. Kondisi setelah olah raga
d. Pola Kebersihan diri
1. Mandi (Frekuensi/hari, sabun, bantuan, oleh)
2. Oral Hygiene (Frekuensi/hari, waktu, cara, menggunakan
pasta gigi, dibantu/sendiri)
3. Cuci rambut (Frekuensi x/minggu, sampo, sendiri/dibantu)
4. Berpakaian (sendiri/dibantu)
e. Pola Eliminasi
1. BAB ( Frekuensi, waktu, warna, bau, konsistensi, cara, keluhan,kebiasaan pada
waktu BAB)
2. BAK (Frekuensi, warna, kebiasaan ngompol, keluhan yang berhubungan dengan
BAK)
f. Kebiasaan Lain
1. Menggigit Jari
2. Menggigit kuku
3. Menghisap Jari
4. Memainkan Genital
5. Mudah marah, dll

X. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum Klien
b. TB / BB
c. Kepala (Lingkar Kepala, Rambut, Kebersihan, Warna, Tekstur)
d. Mata (Simetris, Sklera, Konjungtiva, Palpebra, Pupil ukuran, bentuk dan reaksi
cahaya)
e. Telinga (Simetris, Serumen, Pendengaran)
f. Hidung (Septum simetris, sekret, polip)
g. Mulut (Kebersihan, warna bibir, kelembaban, gigi, lidah)
h. Leher (Kelenjer getah bening, kelenjer tiroid, JVP)
i. Dada (Inspeksi, Palpasi)
j. Jantung (Inspeksi, palpasi, auskultasi)
 k. Paru – paru (Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
l. Perut (Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
m. Punggung (Bentuk)
n. Ekstremitas (Kekuatan dan tonus otot, refleks – refleks, atas, bawah)
o. Genitalia
p. Kulit (Warna, turgor, integritas, elastisitas)
q. Pemeriksaan Neurologis (Berkaitan dengan kasus seperti meningitis, kejang, dll)

XI. PEMERIKSAAN TUMBUH KEMBANG

a. DDST
b. STATUS NUTRISI

XII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. LABORATORIUM (Tuliskan tanggal pemeriksaan dan nilai normalnya)
b. DIAGNOSTIK (Rontgen, CT Scan, dll)
c. Therapi yang didapatkan

XIII. PENATALAKSANAAN
Terapi yang didapatkan saat dirawat / sekarang ditulis dengan rinci

XIV. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1
2
DST

XV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

DIAGNOSIS TGL TGL TT
NO TT
KEPERAWATAN MUNCUL TERATASI
 1
2
DST

XVI. RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSIS
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1
2
DST

FORMAT PENGKAJIAN PADA BAYI

NAMA MAHASISWA :
NIM :
TEMPAT PRAKTEK :
TGL PRAKTEK :
TGL PENGKAJIAN :

I. IDENTITAS BAYI
Nama anak :
Tempat/Tgl Lhr :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Anak ke- :
BB/TB :
Alamat :

Nama Ibu : Nama Ayah :

Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :

DX. MEDIS :
No. RM :
TGL Masuk RS :

II. KELUHAN UTAMA

( Alasan Masuk RS, cara masuk )

A. RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

Tahun Jenis
No Sex BB Lahir Keadaan Bayi Komplikasi
Lahir Persalinan
1
 2
3
4
5

B. STATUS GRAVIDA
G ………..P…………A……….H……….
Presentasi bayi : …………………………………………
Pemeriksaan antenatal : …………………………………………
Komplikasi antenatal : …………………………………………

C. RIWAYAT PERSALINAN
BB/ TB Ibu : ………………………………………..
Keadaan umum ibu : ……………………………………….
Persalinan di : ……………………………………….
Jenis persalinan : ………………………………………
Tanda-tanda vital : ………………………………………
Lamanya ketuban pecah : ………………………………………
Kondisi ketuban : ……………………………………….
Komplikasi persalinan : Ibu ……………
Fetus ………….
D. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
Tanggal lahir : ………………… Jam ………………..
Sex : ………………………….
Kelahiran : tunggal/ gamelli

E. NILAI APGAR
Tanda 0 1 2 Jumlah
Frekuensi [ ] [ ] tidak [ ][ ] < 100 [ ][ ] >100
 jantung ada

Usaha nafas [ ][ ] tidak [ ] [ ] lambat [ ] [ ] menangis

ada kuat

Tonus otot [ ][ ] lumpuh [ ] [ ] [ ] [ ] gerakan

ekstremitas fleksi aktif
sedikit

Refleks [ ] [ ] tidak [ ] 0 gerakan [ ] [ ] reaksi

bereaksi sedikit melawan

Warna kulit [ ] [ ] [ ] 0 tubuh [ ] 0 kemerahan

biru/pucat kemerahan tangan
dan kaki biru
Keterangan : [ ] penilaian menit ke-1
[ ] penilaian menit ke-5

F. PLASENTA
Berat : ……………………….
Ukuran :
Kelainan :
Tali pusat : Panjang : ……………..
Jumlah pembuluh darah : ………………
Kelainan : ……………….

G. PENGKAJIAN FISIK
Umur : …………… hari ……………jam
Berat badan : Mulut O simetris
Panjang badan : O palatum mole
Suhu : O palatum durum
Lingkar kepala : O gigi
Lingkar dada : Hidung O lubang hidung
Lingkar perut : O keluaran
O pernafasan cuping hidung
Leher O pergerakan leher
KEPALA TUBUH (KULIT)
Bentuk Kepala O bulat Warna O pink
O lain-lain O pucat
O molding O sianosis
O caput sucadenium O kuning
O cephalhematom Pergerakan O aktif
Ubun-ubun besar ……….. cm O kurang
Kecil …………cm Dada O asimetris
Sutura …………… O retraksi
Lanugo ………………………
Mata Posisi …………… Vernix ……………………….
O kotoran …………..
O perdarahan …………

Telinga Posisi …………..

Bentuk …………..
O lubang telinga
O keluaran
JANTUNG & PARU-PARU STATUS NEUROLOGI
Bunyi nafas O ngorok/stridor Refleks
O grunting (merintih) O tendon O moro
O mengi O rooting O mengisap/sucking
O ronchi O babinski O mengenggam/palmar
O lain-lain O tonus leher
Pernafasan ………….x/mnt O berkedip
Denyut jantung ………..x/mnt O ekstruksi
PERUT ELIMINASI
O lembek O keras BAB pertama : tanggal ……. Jam ………
O kembung O benjolan BAK pertama : tanggal ……. Jam ………
Bising usus …………x/mnt
Lingkar perut .............cm Mekonium………………….
PUNGGUNG TULANG
 Keadaan punggung Lingkaran Kepala ……………cm
O asimetris Dada …………….cm
O pilondal dimple Perut …………….. cm
Fleksibelitas tlg.punggung :
O scoliosis
GENITALIA DATA PENUNJANG
Laki-laki O hypospadia (lab, psikososial,dll)
O epispadia
Testis ……………..
Perempuan
Labia minor
O menonjol
O tertutup labia mayor
Keluaran ……………..
Anus …………………..
EKSTREMITAS CAIRAN & NUTRISI
Jari tangan O kelainan Jenis makanan O ASI
Jari kaki O kelainan O PASI
Pergerakan O aktif O lain-lain
O tidak aktif
O tremor Cara pemenuhan nutrisi :
O rotasi paha - Infus / OGT /NGT
Nadi Bracial ………..
Femoral ………. Kebutuhan cairan/hari :
Garis telapak kaki ……………
Posisi Kaki …………………… Terpasang infus : ...............................
Posisi Tangan …………………
Infus di tangan/ kaki : .........................

HUBUNGAN ORANG TUA – BAYI

IBU AYAH
 MENYENTUH
MEMELUK
BERBICARA
BERKUNJUNG
MEMANGGIL NAMA
KONTAK MATA

Orang terdekat yang dapat dihubungi : …………………………...........

Respon orang tua terhadap penyakit / Hospitalisasi :…………………..
Sistem pendukung / keluarga terdekat : ………………………..........…

III. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1
2
DST

IV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

TT
TGL
NO NO. DX. KEP TGL MUNCUL TT
TERATASI
1
2
DST

V. RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSIS
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1
2
DST