PERIODE ANTENATAL

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. ........

DI POLIKLINIK ......RUMAH SAKIT....DI......

Nama Mahasiswa :
Pengkajian :
Ruang :
Tanggal praktek :

A. PENGKAJIAN
I. Identitas pasien
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku :
Bangsa :
Alamat :
Diagnosa Medis :
II. Identitas penanggung jawab
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien :
A. Riwayat kesehatan

B. Keluhan utama
 Keluhan utama yang muncul pada kehamilan

Trimester I :

Trimester II :

Trimester III :

C. Riwayat kehamilan terdahulu

D. Riwayat penyakit keluarga

E. Riwayat ginekologi (PMS, Pembedahan ginekologi, keganasan alat

reproduksi)

Riwayat obstetri (menarche, siklus menstruasi, darah yang keluar, masalah

yang terjadi pada saat menstruasi) G :....P.....A......

HPMT :...........
HPL :..........
Usia kehamilan :..........
F. Kebiasaan yang merugikan selama kehamilan (merokok, obat-obatan yang
dijual bebas, obat-obatan terlarang)

G. Imunisasi
H. Pola nutrisi
- Pola makan, frekuensi, jenis, dan jumlah

- Perubahan selama hamil

- Alergi makanan

- Minum jumlah dan jenis

- Keluhan/masalah yang berhubungan dengan nutrisi

I. Pola eliminasi
- BAK (frekuensi, karakteristik urine, jumlah, kelainan atau keluhan
yang berhubungan dengan BAK

- BAB (frekuensi, karakteristik feses, jumlah, kelainan atau keluhan

yang berhubungan dengan BAB

J. Pola istirahat tidur

Perubahan selama hamil, faktor yang mendukung dan mengganggu pola
istirahat tidur, keluhan dengan istirahat tidur
K. Aktifitas dan latihan
Aktifitas sehari-hari, mengikuti kelas prenatal

L. Seksualitas
Pola hubungan sexual selama hamil, komunikasi antar pasangan, masalah
sexual yang dialami selama hamil, keluhan ibu terhadap sexualitas selama
hamil

M. Persepsi diri dan konsep diri

Motivasi terhadap kehamilan, efek kehamilan terhadap body image, tujuan
dari kehamilan

N. Keluarga berencana
Alat kontrasepsi yang digunakan sebelumnya, keluhan selama
mengunakan alat kontrasepsi, sejak kapan menggunakan alat kontrasepsi

O. Pemeriksaan fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

- Vital sign
- Ukur TB dan BB

- Kepala (rambut, mata, mulut,hidung,tenggorokan dan telinga)

- Wajah (muncul closma garvidarum, perubahan pada kulit wajah)

 - Leher (palpasi kelenjar limphe nodi anterior dan superior, palpasi
kelenjar thiroid)

- Thorak dan paru-paru (keadaan dada, suara pernafasan, gerakan dada

saat bernafas)

- Jantung

- Payudara ( pembesaran vena, hiperpigmentasi pada aerola mamae dan

puting, peningkatan ukuran mamae, kebersihan, keluar colostrum,
keadaan puting menonjol/tenggelam)

- Abdomen (stria gravidarum, bentuk abdomen, pemeriksaan leopold

TFU, DJJ)

- Genetalia (distribusi rambut pubis, warna kulit, kebersihan, bekas luka

episiotomi/perineal, tanda hegar, cadwick, discharge vagina)

- Anus (hemoroid, lesi, warna, discharge)

- Vaskularisasi perifer ektrimitas atas dan bawah (warna, pucat,

kemerahan, kapilari refill)

P. Therapi
 Q. Hasil pemeriksaan laboratorium

DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. ANALISA DATA
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
INTERVENSI
N DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI
O KEPERAWATAN HASIL

IMPLEMENTASI
HARI/TGL/JAM NO.DX. TINDAKAN RESPON TTD
KEP
EVALUASI/ CATATAN PERKEMBANGAN
TGL / JAM NO. Dx KEP PERKEMBANGAN TTD
 PERIODE POST PARTUM
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. ........
DI RUANG....RUMAH SAKIT....DI........

Nama Mahasiswa :
Pengkajian :
Tanggal praktek :
A. PENGKAJIAN
I. Identitas pasien
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku :
Bangsa :
Alamat :
Diagnosa Medis :

II. Identitas penanggung jawab

Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien :

Riwayat kesehatan pasien

a. Riwayat kesehatan
b. Riwayat kehamilan sekarang
c. Riwayat kehamilan dahulu
 d. Riwayat ginekologi (PMS, Pembedahan ginekologi, keganasan
alatreproduksi)
e. Riwayat obstetri (menarche, siklus menstruasi, darah yang keluar, masalah
yang
terjadi pada saat menstruasi, persalinan terdahulu, keahmilan terdahulu
G :....P.....A......
f. Riwayat keluarga berencana

Pola fungsional
a. Pola persepsi kesehatan dan manajemen
b. Pola nutrisi dan metabolisme
c. Pola Eliminasi
d. Pola Aktivitas dan latihan
e. Pola persepsi
f. Pola istirahat tidur
g. Pola peran dan hubungan
h. Pola seksual dan reproduksi
i. Pola mengatasi stress
Aspek psikologis
a. Reva rubin (taking in, taking hold, letting go)
b. Bonding attachmen

Pemeriksaan Fisik ibu ( Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi )

- Vital sign
- Ukur TB dan BB
- Kepala (rambut, mata, mulut,hidung,tenggorokan dan telinga)
- Wajah
- Leher (palpasi kelenjar limphe nodi anterior dan superior, palpasi kelenjar
thiroid)
- Thorak dan paru-paru (keadaan dada, suara pernafasan, gerakan dada saat
bernafas)
- Jantung
 - Payudara ( pembesaran vena, hiperpigmentasi pada aerola mamae dan
puting, peningkatan ukuran mamae, kebersihan, keluar colostrum, keadaan
puting menonjol/tenggelam)
- Abdomen (stria gravidarum, bentuk abdomen, TFU,kontraksi uterus,
DRA)
- Genetalia (kebersihan, luka episiotomi/perineal, lokea : jenis,jumlah,
warna , bau tanda-tanda REEDA)
- Anus (hemoroid, lesi, warna, discharge)
- Vaskularisasi perifer ektrimitas atas dan bawah (warna, pucat, kemerahan,
kapilari refill)
- Ekstrimitas bawah (Homan sign, varises, odema)

Pemeriksaan penunjang

Therapi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. ANALISA DATA
N DATA PROBLEM ETIOLOGI
O
DS :

DO :
B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.....................................................................................................
2....................................................................................................
3.....................................................................................................

PERENCANAAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN HASIL

IMPLEMENTASI
HARI/TGL/JAM NO.DX.KEP TINDAKAN RESPON TTD

EVALUASI/ CATATAN PERKEMBANGAN

TGL / JAM NO. Dx KEP PERKEMBANGAN TTD
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN SISTEM
REPRODUKSI
PADA NY. ........DI RUANG....RUMAH SAKIT....DI........

Nama Mahasiswa :
Pengkajian :
Tanggal praktek :
A. PENGKAJIAN
I. Identitas pasien
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku :
Bangsa :
Alamat :
Diagnosa Medis :
II. Identitas penanggung jawab
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien :
Riwayat kesehatan pasien
a. Riwayat kesehatan terdahulu
b. Riwayat kesehatan sekarang
c. Riwayat kesehatan keluarga
d. Riwayat ginekologi (PMS, Pembedahan ginekologi, keganasan
alatreproduksi)
 e. Riwayat obstetri (menarche, siklus menstruasi, darah yang keluar, masalah
yang terjadi pada saat menstruasi, persalinan terdahulu, keahmilan
terdahulu)
G :....P.....A......
f. Riwayat keluarga berencana
Pola fungsional
a. Pola persepsi kesehatan dan manajemen
b. Pola nutrisi dan metabolisme
c. Pola Eliminasi
d. Pola Aktivitas dan latihan
e. Pola persepsi
f. Pola istirahat tidur
g. Pola peran dan hubungan
h. Pola seksual dan reproduksi
i. Pola mengatasi stress
Pemeriksaan Fisik ibu ( Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi )
- Vital sign; Ukur TB dan BB
- Kepala (rambut, mata, mulut,hidung,tenggorokan dan telinga)
- Wajah
- Leher (palpasi kelenjar limphe nodi anterior dan superior, palpasi kelenjar
thiroid)
- Thorak dan paru-paru (keadaan dada, suara pernafasan, gerakan dada saat
bernafas) ; Jantung dan Payudara
- Abdomen
- Genetalia dan Anus
- Vaskularisasi perifer ektrimitas atas dan bawah (warna, pucat, kemerahan,
kapilari refill) dan Ekstremitas bawah
Pemeriksaan penunjang
Therapi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. ANALISA DATA
N DATA PROBLEM ETIOLOGI
O
DS :

DO :

B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.....................................................................................................
2....................................................................................................
PERENCANAAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN HASIL

IMPLEMENTASI
HARI/TGL/JA NO.DX.KE TINDAKAN RESPON TTD
M P

EVALUASI/ CATATAN PERKEMBANGAN

TGL / JAM NO. Dx KEP PERKEMBANGAN TTD
 SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)
Pokok Bahasan :
Sub Pokok Bahasan :
Sasaran :
Tempat :
Tanggal dan Waktu :
Penyuluh :
I. Latar Belakang
II. Tujuan
III. Kegiatan Penyuluhan
IV. Metode
V. Media
VI. Evaluasi
VII. Lampiran Materi
VIII. Daftar Pustaka

LAPORAN RESUME

Resume Kasus

1. Data pasien singkat

2. Data Fokus
3. Diagnosis Keperawatan yang ditegakkan
4. Intervensi
5. Implementasi
6. Evaluasi
S:
O:
A:
P:
7. Referensi
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. S DENGAN FEBRIS
DI RUANG KENANGA

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An.S
2. Tempat tgl lahir/usia : TEGAL 22 MARET 2019
3. Jenis kelamin : PEREMPUAN
4. Agama : ISLAM
5. Pendidikan :-
6. Alamat : JL. MAWAR GG.4 NO.41 RT 4/5
7. Tgl masuk : 29 JANUARI 2O21
8. Tgl pengkajian : 1 FEBRUARI 2021
9. Diagnosa medik : FEBRIS

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. Nama : Tn. A
b. Usia : 40
c. Pendidikan :SMA
d. Pekerjaan :SECURITY
e. Agama : ISLAM
f. Alamat : TEGAL
2. Ibu
a. Nama : Ny.G
b. Usia : 44
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : IRT
 e. Agama : ISLAM
f. Alamat : TEGAL
II. Riwayat Kesehatan
A. Keluhan Utama: DEMAM
B. Riwayat Kesehatan Sekarang: FEBRIS

C. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di RUMAH
SAKIT
b. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter
dianjurkan untuk
b. Riwayat terkena radiasi :
c. Riwayat berat badan selama hamil :
e. Riwayat Imunisasi TT :
f. Golongan darah ibu Golongan darah ayah
2. Natal
a, Tempat melahirkan :
b. Jenis persalinan
c. Penolong persalinan
e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan:
3. Post natal
a. Kondisi bayi : …………………………………..………. APGAR
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami :
(Untuk semua Usia)
¤ Klien pernah mengalami penyakit : ……………………… pada umur :
………….. diberikan obat oleh :
…………………………………………….
……………………………………..
 ¤ Riwayat kecelakaan :
………………………………………………………………………
¤ Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya :
…………………………………
¤ Perkembangan anak dibanding saudara-
saudaranya : .......................................

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

………………………………………………………………………………
…………………………………………….
¤ Genogram
Ket :

IV. Riwyat Immunisasi (imunisasi lengkap)

Reaksi setelah
NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi
pemberian
1. BCG
2. DPT (I,II,III)
3. Polio (I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : ………………kg
2. Tinggi badan :……………. cm.
3. Waktu tumbuh gigi … gigi tanggal …………... Jumlah
gigi ................. buah.

B. Perkembangan Tiap tahap

Usia anak saat
1. Berguling : …………… bulan
2. Duduk : …………… bulan
 3. Merangkak : …………… bulan
4. Berdiri : …………… tahun
5. Berjalan : …………… tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : …………… tahun
7. Bicara pertama kali :…………… tahun dengan menyebutkan :
……………

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
........................................................................................................................
..............
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian :
……………………………………………………………
2. Jumlah pemberian :
……………………………………………………………
3. Cara pemberian :
……………………………………………………………
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

VII. Riwayat Psikososial

¤ Anak tinggal bersama : .....................................
di : ..........................................
¤ Lingkungan berada di : ................................................
¤ Rumah dekat dengan : ..............................., tempat
bermain ....................................
kamar klien : ................................................
¤ Rumah ada tangga : ................................................
 ¤ Hubungan antar anggota keluarga : ................................................
¤ Pengasuh anak : ................................................

VIII. Riwayat Spiritual

¤ Support sistem dalam keluarga : ................................................
¤ Kegiatan keagamaan : ................................................

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena : ................................................
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi
anak : ..........................................
- Perasaan orang tua saat ini : ................................................
- Orang tua selalu berkunjung ke RS : ................................................
- Yang akan tinggal dengan
anak : ..........................................................................

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

........................................................................................................................
.............
........................................................................................................................
.............

X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan
2. Frekuensi
3. Jenis makanan

B. Cairan
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Minuman manis Susu
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat Wc Pempes
pembuangan
2. Frekuensi (waktu) Sehari 1 kali Sehari 1 kali
3. Konsistensi Padat Cair
4. Kesulitan Tidak ada Ada
5. Obat pencahar Tidak tidak

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur Siang jam 12, malam Siang jam 2 malam
- Siang jam 8 jam 10
- Malam
2. Pola tidur Normal Tidak normal
3. Kebiasaan sebelum Bercerita Menangis
tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada Menangis terus

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah
raga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi Masih dimandikan Masih dimandikan
 - Cara
- Frekuensi
- Alat mandi
2. Cuci rambut Cuci rambut setiap Tidak cuci rambut
- Frekuensi hari
- Cara
3. Gunting kuku Tidak mau digunting
- Frekuensi Gunting kuku setiap
- Cara minggu
4. Gosok gigi Setiap hari
- Frekuensi Setiap hari
- Cara

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Bermain Diam
2. Pengaturan jadwal harian Tidak ada Tidak ada
3. Penggunaan alat Bantu Tidak ada Tidak ada
aktifitas
4. Kesulitan pergerakan Tidak ada ada
tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah Belum sekolah Belum sekolah
2. Waktu luang Bermain Nangis menerus
3. Perasaan setelah rekreasi Gembira Murung
4. Waktu senggang klg Gembira Diam
5. Kegiatan hari libur bermain diam

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : normal
2. Kesadaran : normal
3. Tanda – tanda vital :
 a. Tekanan darah : 90/100 mmHg
b. Denyut nadi : 120 x / menit
c. Suhu : 37,4 o C
d. Pernapasan : 30 x/ menit
4. Berat Badan : 9,5kg
5. Tinggi Badan : 80 CM
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala
: ...........................................................
a. Warna rambut : Hitam
b. Penyebaran : tidak ada penyebaran
c. Mudah rontok : tidak
d. Kebersihan rambut : Rambut terlihat lepek
,karna anak belum mandi selama 5 hari
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : Tidak ada
Nyeri tekan : ada / tidak ada : Tidak ada
Tekstur rambut : kasar/halus : halus
7. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : simetris
b. Bentuk wajah : normal
c. Gerakan abnormal : tidak ada
d. Ekspresi wajah : tidak terlihat takut
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : tidak ada
Data lain : tidak

8. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : tidak
 : tidak
b. Sclera : tidak
c. Conjungtiva : tidak
tidak
d. Pupil : - Isokor
- Myosis
- Refleks pupil terhadap cahaya : jika
melihat cahaya yang terang mengecilkan pupil mata
e. Posisi mata :
Simetris / tidak : simetris
f. Gerakan bola mata : Normal
g. Penutupan kelopak mata : Normal
h. Keadaan bulu mata : Normal
i. Keadaan visus : Normal
j. Penglihatan : tidak
tidak
Palpasi
Tekanan bola mata : Normal ,berkisar 12-22 mm Hg
Data lain : tidak ada
9. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : Normal
b. Bentuk hidung : Normal
c. Keadaan septum : tidak ada
d. Secret / cairan : tidak ada
Data lain : tidak ada
10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : Normal
b. Ukuran / bentuk telinga : Normal
c. Aurikel : Normal
d. Lubang telinga : Bersih
 e. Pemakaian alat bantu : tidak
Palpasi
tidak
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne : tidak ada
b. Weber : tidak ada
c. Swabach : tidak ada
Pemeriksaan vestibuler : tidak
Data lain : tidak ada
11. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : belum ada gigi
- Karang gigi / karies : tidak
- Pemakaian gigi palsu : tidak

b. Gusi
Merah / radang / tidak : tidak
c. Lidah
Kotor / tidak : tidak
d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : pucat
- Basah / kering / pecah : kering
- Mulut berbau / tidak : tidak
- Kemampuan bicara : belum dapat berbicara
Data lain :
...........................................................
12. Tenggorokan
a. Warna mukosa : Normal
b. Nyeri tekan : tidak ada
c. Nyeri menelan : tidak ada
13. Leher
 Inspeksi
Kelenjar thyroid : tidak
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : tidak
b. Kaku kuduk / tidak : tidak
c. Kelenjar limfe : tidak
Data lain : tdk ada
14. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada : semetris.
b. Irama pernafasan: takipnea
c. Pengembangan di waktu bernapas :
d. Tipe pernapasan : pernapasan perut
Data lain : tidak ada
Palpasi
a. Vokal fremitus : tidak ada
b. Massa / nyeri : tidak ada
Auskultasi
a. Suara nafas :Vesikuler/Bronchial/Bronchovesikuler
b. Suara tambahan : Ronchi / Wheezing / Rales
Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani
Data lain : tidak ada
15. Jantung
Palpasi Ictus cordis : tidak ada
Perkusi Pembesaran jantung : tidak ada
Auskultasi
a. BJ I : normal
b. BJ II : normal
c. BJ III : normal
d. Bunyi jantung tambahan : tidak ada
Data lain : tidak ada
16. Abdomen
 Inspeksi
a. Membuncit : tidak
b. Ada luka / tidak : tidak ada
Palpasi
a. Hepar : tidak ada
b. Lien : tidak ada
c. Nyeri tekan : tidak ada
Auskultasi
Peristaltik : Normal
Perkusi
a. Tympani : Normal
b. Redup :normal,terdengar bleg,bleg,bleg
Data lain : tidak ada
17. Genitalia dan Anus : Normal
18. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : Normal
- Pergerakan abnormal : tidak ada
- Kekuatan otot kanan / kiri : masih lemah
- Tonus otot kanan / kiri : iya otot lemah
- Koordinasi gerak : gerakan belum seimbang

b. Refleks
- Biceps kanan / kiri : Normal
- Triceps kanan / kiri : Normal
c. Sensori
- Nyeri : tidak ada
- Rangsang suhu : Normal
- Rasa raba : Normal,bisa merasakan
Ekstremitas bawah
a. Motorik
 - Gaya berjalan : masih belum lancar berjalan
- Kekuatan kanan / kiri : belum bisa menyeimbangkan
tubuh
- Tonus otot kanan / kiri : Normal
b. Refleks
- KPR kanan / kiri : Normal
- APR kanan / kiri : Normal
- Babinsky kanan / kiri : Normal,bisa merasakan
c. Sensori
- Nyeri : tidak ada
- Rangsang suhu : Normal
- Rasa raba : Normal
Data lain : tidak ada

19. Status Neurologi (Di isi apabila ada masalah Neurologis).

Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : Normal
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : Normal
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : Normal
- Gerakan kelopak mata : Normal
- Pergerakan bola mata : Normal
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : bisa melakukan
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : Normal
- Refleks dagu : Normal
- Refleks cornea : Normal
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : Normal
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan: Normal
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : Normal
 g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : Normal
- Refleks muntah : Normal
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : Normal
- Suara :
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : bisa melakukan
- Mengangkat bahu : bisa melakukan
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : normal
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : tidak ada
b. Kernig Sign : tidak ada
c. Refleks Brudzinski : tidak ada
d. Refleks Lasegu : tidak ada
Data lain : tidak ada

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )

Dengan menggunakan DDST (Motorik kasar, Motorik halus, Bahasa, dan
Personal
sosial)

XII. Test Diagnostik

= Laboratorium
Nilai Normal
No Pemeriksaan Hasil Interpretasi
(satuan)

= Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

ANALISA DATA
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
1 DS : Pasien mengatakan Hipertermia Dehidrasi
merasakan panas sudah 2 hari
yang lalu

DO : pasien terilhat
gelisah,suhu : 37,4
2 DS : Pasien mengatakan Ketidakseimbangan Ketidakmampuan makan
mual,tidak nafsu makan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
DO : pasien terlihat lemah

DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI PRIORITAS)

1. Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi
2. Ketidakseimbangan berhubungan dengan ketidakmampuan makan

INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN DAN
NO RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Hipertermi Setelah dilakukan PERAWATAN DEMAM
tindakan 4 jam 1. Pantau suhu dan tanda
diharapkan hipertermi tanda vital
dapat teratasi dengan 2. Beri obat / cairan IV
KRITERIA HASIL: 3. Dorong konsumsi cairan
1. Termogulasi 4. Pastikan tanda lain dari
. Peningkatan suhu tubuh infeksi yang terpantau
(080001) dari yang pada orang tua karena
sangat terganggu (1) hanya menunjukan demam
menjadi sedikit ringan / tidak demam sama
terganggu (4). sekali selama proses
. Dehidrasi (080014) dari infeksi
yang cukup berat (2)
 menjadi ringan (4)

Ketidakseimbangan nutri Setelah dilakukan Manajemen nutrisi

2
kurang dari kebutuhan tubuh tindakan 4 jam 1. Tentukan status gizi dan
ketidakseimbangan kemampuan (pasien)
nutrisi kurang dari untuk memenuhi
kebutuhan dapat teratasi kebutuhan gizi
dengan 2. Intruksikan pasien
KRITERIA HASIL : mengenai kebutuhan
1. Status nutrisi nutrisi
. Asupan protein 3. Berikan pilihan
(100902) dari sedikit makanan sambil
adekuat (2) menjadi menawarkan bimbingan
dukup adekuat (4) terhadap pilihan makanan
. Asupan karbohidrat yang lebih sehat jika
(100904) dari yang diperlukan
sedikit adekuat agar 4. Anjurkan pasien untuk
mejadi cukup adekuat (3) duduk pada posisi tegak
dikursi jika
memungkinkan

IMPLEMENTASI
HARI/TGL/JA
NO.DX.KEP TINDAKAN RESPON TTD
M
Senin, 1 febuari 1 Pantau suhu dan tanda- DO: pasien
2021 tanda vital mengatakan masih
panas
 DS: pasien tampak
lemas

EVALUASI/ CATATAN PERKEMBANGAN

NO.DIAGNOSA
HARI/TGL/JA
KEPERAWATA CATATAN PERKEMBANGAN TTD
M
N
Senin,1 februari 1 S: Pasien terlihat masih lemas ,mual
2021

O: pasien mengatakan masih suhu

tubuh masih panas

A: masalah hipertermi belum teratasi

P: Lanjut intervensi
LAMPIRAN: FORMAT ASKEP RUANG PERINATOLOGI/ NICU
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An/By. ….. DENGAN …………………..
DI RUANG PERINATOLOGI
RS……………………………………………………………….
I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : ………………………….
Tanggal masuk : ………………………….
A. Biodata
Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : ………………………………
2. Tempat tgl lahir/usia : ………................................
3. Jenis kelamin : ……………………………...
4. A g a m a : ……………………………..
5. Pendidikan : ……………………………..
6. Alamat : …………………………......
7. Tgl masuk :.....................(jam ............)
8. Tgl pengkajian : …………………………….
9. Diagnosa medik : ………………………….....

Identitas Orang tua

1. Ayah
a. N a m a : ……………………………
b. U s i a : …………………………
c. Pendidikan : …………………………
d. Pekerjaan/sumber : ……………………
e. A g a m a : ……………………………
f. Alamat : …………………………
2. Ibu
 a. N a m a : …………………………
b. U s i a : …………………………
c. Pendidikan : ………………………
d. Pekerjaan : …………………
e. Agama : …………………………
f. Alamat : ……………………………

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama

………………………….
2. Riwayat kesehatan
sekarang ………………………….
3. Riwayat kesehatan
keluarga ……………………………
4. Riwayat kesehatan
masa lalu
a. Kehamilan

 Gestasi :
 Prenatal ………………………….
 Intranatal ………………………….
 Postnatal ………………………….

Status 0 1 2 1 5 10 mnt
mnt mnt

Denyut Tidak ada < 100 >100

Jantung

Pernafasa Tidak ada Tak Baik

n teratur

Tonus otot Lemah Sedang Baik

 Reka Tak ada Meringis Menangis
rangsang

Warna Biru/putih Merah Merah

kulit jambu jambu
ujung2
biru

Total APGAR :

b. Persalinan

 Jenis persalinan : ………………………….

 Usia gestasi : ………………………….
 Keadaan umum Ibu : ………………………….
c. Kelahiran

 Bayi lahir tanggal :

………………………….pukul……………………..
 BBL : …………………………. gram
 Kondisi kesehatan : ………………………….
d. Alergi ………………………….

e. Pertumbuhan dan perkembangan ………………………….

f. Imunisasi : ………………………….

C. Pemeriksaan fisik (Head to toe)

Keadaan umum : ………………………….
TB/BB/LD/LILA/LK : ………………………….
Mata : ………………………….
Kepala : ………………………….
Hidung : ………………………….
Mulut : ………………………….
Telinga : ………………………….
Dada : ………………………….
 Jantung : ………………………….
Paru-paru : ………………………….
Abdomen : ………………………….
Genitalia : ………………………….
Ekstermitas : ………………………….
Kulit : ………………………….
Tanda-tanda vital
Suhu : ………………………….
HR : ………………………….
RR : ………………………….

D. Pengkajian reflek : ………………………….

E. Pengkajian Fungsional
 Kebutuhan oksigenasi ………………………….
 Kebutuhan Nutrisi dan cairan ………………………….
F. Pemeriksaan penunjang (Pemeriksaan laboratorium/ radiologi, dll…)
G. Terapi saat ini
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. ANALISA DATA

N DATA PROBLEM ETIOLOGI

O

DS :

DO :

B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.....................................................................................................

2....................................................................................................

III. PERENCANAAN

N DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN

 O KEPERAWATA HASIL
N

IV, IMPLEMENTASI

HARI/TGL/JA NO.DX.KEP TINDAKAN RESPON TTD

M

V.EVALUASI/ CATATAN PERKEMBANGAN

TGL / JAM NO. Dx KEP PERKEMBANGAN TTD

FORMAT LAPORAN DDST

LAPORAN PELAKSANAAN SKRINING DENVER II PADA AN….. (….th)

DI …………………………
A. IDENTITAS ANAK
Nama : ……………………………..
B. USIA PEMERIKSAAN
Tanggal pemeriksaan : ………………………………..
Tanggal lahir : …………………………….
Usia An.T pada saat pemeriksaan adalah ……………………..
C. ALAT YANG DIGUNAKAN ……………………………………….
D. ASPEK PERKEMBANGAN YANG DINILAI DAN INTERPRETASI
SEKTOR PERSONAL SOSIAL
Aspek yang Dinilai Penilaian Interpretasi
1.
2.
Dst…..
SEKTOR ADAPTIF-MOTORIK HALUS
Aspek yang Dinilai Penilaian Interpretasi
1.
2.
 Dst………
SEKTOR BAHASA
Aspek yang Dinilai Penilaian Interpretasi
1.
2.
Dst…
SEKTOR MOTORIK KASAR
Aspek yang Dinilai Penilaian Interpretasi
1.
2.
Dst…

H. KESIMPULAN
…………………………………………………………………………………
…………….