LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE PADA Ny. I DENGAN

……………………….. DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL
RSUD dr. SLAMET GARUT

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas

Praktek Profesi Keperawatan Maternitas (PPKM)

Disusun oleh: Kelompok 4

Cindi Rospita Sari KHGD230
Neng Ayu Yuliandri KHGD23058
Azzura Salsabila Ukraina KHGD230
M Farhan Nugraha KHGD230
Putri Intan Pratiwi KHGD230
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT
TAHUN AKADEMIK 2023/2024
BIODATA PENGKAJI
Nama Mahasiswa : kelompok 8
NIM :-
Tempat Praktik : RUANG IBS
Tanggal pengkajian : 13 November 2023
I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
Waktu pengkajian : 09.30
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny I
Umur : 27 thn
Jenis kelamin :P
Alamat : Garut Kota

Status perkawinan : Kawin

Agama : Islam
Suku : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
No. Register :
Diagnosa medis : Corpus Alienum
Tanggal persalinan :-
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian : 13 November 2023
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. A
Umur : 29 thn
Jenis kelamin :L
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Hubungan dengan pasien : Suami
Alamat :
B. ALASAN MASUK RS
 Klien mengatakan nyeri perut. Setelah dilakukan pemeriksaan ternyata ada
sisa IUD tertinggal di Rahim.

C. KELUHAN UTAMA SAAT DIKAJI

Klien mengatakan nyeri perut.

D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG (PQRST)

Klien mengatakan nyeri perut. Nyeri seperti ditusuk benda tajam, dengan
skala nyeri 4. Nyeri dirasakan hilang timbul, bertambah nyeri jika klien
beraktivitas dan berkurang jika klien beristirahat. Nyeri tidak menjalar
hanya disekitar perut.

E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Imunisasi, alergi, kebiasaan (merokok, minum alkohol, obat, kopi), obat-
obatan (nama, lama penggunaan, sendiri/resep).
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi baik obat maupun makanan, tidaak
merokok dan tidak mempunyai riwayat penyakit seperti hipertensi, DM, jantung,
dan TBC.

F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

klien mengatakan keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
hipertensi, DM, TBC dan jantung, serta tidak ada anggota keluarganya yang
mengalami penyakit seperti dirinya saat ini.
G. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram 3 generasi (kehamilan kembar, gangguan mental, penyakit y
ang dapat diturunkan, penyakit yang dapat ditularkan).

H. RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI

1. RIWAYAT GINEKOLOGI
a. Riwayat menstruasi
1) Menarche: 13 tahun

2) Lamanya haid: 7 hari

3) Siklus:

4) Banyaknya: 2 kali ganti pembalut

5) Sifat darah (warna, bau, cair/gumpalan, dismenor):

6) HPHT: -

7) Taksiran persalinan: -

b. Riwayat perkawinan (suami dan istri)

1) Usia perkawinan : 20 tahun
2) Lama perkawinan : 7 tahun
3) Pernikahan yang ke– : 1

c. Riwayat kontrasepsi
 1) Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil: -

2) Waktu dan lama penggunaan: -

3) Masalah dalam penggunaan cara tersebut: -

4) Jenis kontrasepsi yang akan dilaksanakan setelah persalinan

sekarang: IUD

5) Jumlah anak yang direncanakan keluarga: 2 anak

2. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat kehamilan, persalinan, & nifas yang lalu
G1 P1 A0

Tgl Umur Jenis Tempat Jenis Masalah Keadaan

No BB
partus kehamilan Partus penolong kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi anak

b. Riwayat kehamilan sekarang

1) Klien merasa hamil………. Bulan

2) Keluhan waktu hamil:

3) Gerakan anak pertama dirasakan:

4) Imunisasi:
 5) Penambahan BB selama hamil:

6) Pemeriksaan kehamilan teratur/tidak:

7) Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan:

8) Pengetahuan yang diinginkan saat ini:

I. DATA BIOLOGIS
1. Aktivitas Kehidupan Sehari–Hari/Activity Daily Living (ADL)
No ADL Sebelum Hamil Setelah Hamil
1 NUTRISI
MAKAN
- jenis menu
- frekuensi
- porsi
- pantangan
- keluhan

MINUM
- jenis minuman
- frekuensi
- jumlah
- pantangan
- keluhan
2 ISTIRAHAT dan TIDUR
MALAM
- berapa jam
- dari jam …..s.d. jam….
- kesukaran tidur
 SIANG
- berapa jam
- dari jam …..s.d. jam….
- kesukaran tidur
3 ELIMINASI
BAK
- frekuensi
- jumlah
- warna
- bau
- kesulitan
BAB
- frekuensi
- jumlah
- warna
- bau
- kesulitan
4 PERSONAL HYGIENE
MANDI
- frekuensi
- menggunakan sabun
- frekuensi gosok gigi
- gangguan
BERPAKAIAN
frekuensi ganti pakaian
5. MOBILITAS dan
AKTIVITAS
- aktivitas yang dilakukan
- kesulitan

G. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status generalis
1) Keadaan umum :
2) Kesadaran :
3) Tanda-tanda vital
- TD :
- HR :
- RR :
- SPO2 :
 - S :
4) TB :
5) BB :
b. Pemeriksaan fisik (Head to toe)
1. Kepala:
a. Rambut:

b. Muka:

c. Mata:

d. Hidung:

e. Mulut:
f. Telinga:

2. Leher:

3. Dada:
a. Jantung

b. Paru

c. Payudara

4. Abdomen:
 5. Ekstremitas:
a. Atas

b. Bawah:

6. Genitalia

H. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

1. Psikososial
a. Pola pikir dan persepsi

b. Persepsi diri

c. Konsep diri
Gambaran diri :

Identitas :

Peran :

Harga diri :

Ideal diri :

d. Hubungan/komunikasi
 e. Kebiasaan seksual

2. Spiritual

I. DATA PENUNJANG
Laboratoriuum, radiologi, pemeriksaan tambahan (USG, amniosintesis)

J. PENGOBATAN
Frekuensi
Obat Yang Jenis Golongan Cara Keterangan /
No Pemberian Dosis Obat
diberikan Obat Pemberian Riwayat Obat
Waktu (jam)
II. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
IV. PERENCANAAN dan IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari/Tanggal DX Jam Implementasi Keperawatan Respon Paraf
VI. EVALUASI KEPERAWATAN
N Hari/ DX Jam Evaluasi Keperawatan (SOAP) Paraf/Nama
o Tanggal Jelas