LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PADA

KASUS

DISUSUN OLEH:

NAMA : ADE IRMA NURHUDA

JURUSAN : KEPERAWATAN

PEMBIMBING : S.Kep.,Ners.

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN YARSI MATARAM
TAHUN AJARAN 2022/2023
 BAB IV

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN

MUSKULUSKLETAL “FRAKTUR” DI RST Dr. Seodjono MAGELANG

PADA TANGGAL 2 JULI 2018

I. PENGKAJIAN

4.1 Anamnesa

4.1.1. Identitas

a. Pasien

Nama : Tn. S

Tempat, tanggal lahir : Magelang, 4 Mei 1935

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Batik Pakis Magelang

Agama : Islam

Status perkawinan : Sudah menikah

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SD

Diagnosa : Open Fraktur Manus 4 Distal

No. RM : 170393

Tanggal Masuk RS : 29 Juni 2018

 b. Penanggung Jawab/ Keluarga
Nama : Bp. A
Umur : 46 tahun
Pendidikan : SD
Alamat : Batik Pakis Magelang
Hubungan dengan pasien : Anak
Status perkawinan : Nikah

4.1.2. Riwayat Kesehatan

a. Kesehatan Pasien

1) Keluhan Utama

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Alasan masuk RS :pasien memiliki luka pada jari manis
tangan kanan, terdapat fraktur pada jari manis tangan
kanan, pasien mengeluhkan nyeri pada tengkuk, pasien
mengeluhkan pusing
b. Riwayat kesehatan mengatakan jari tangan kanannya terlilit
tali pengencang sapi, terdapat luka terbuka di jari manis
tangan kanannya, kukunya terlepas dan terdapat fraktur
pada jari manis tangan kanannya. Pasien lalu di bawa ke IGD
RS dr.jono dan kemudian menjalani rawat inap dibangsal
Cempaka. Pada tanggal 2 Juli 2018 pukul 14.00 WIB pasien
menjalani operasi.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
a. Pasien mengatakantidak memiliki riwayat sakit sebelumnya.
b.
c.
d. Istri pasien menyatakan pasien belum pernah dirawat.
 4) Riwayat Alergi

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Riwayat Penyakit Keluarga

2) Genogram
4.1.3. Pemeriksaan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual

1) Pola Persepsi Kesehatan

a) Sebelum sakit
Pasien makan 3x sehari, 1 porsi habis. Makanan yang dikonsumsi pasien

berupa nasi sayur dan lauk.Kemudian pasien minum 8-10 gelas 0-2000cc)
berupa air putih.
b) Selama sakit
Pasien mengatakan Pasien makan 3x sehari, 1 porsi habis. Makanan
yang dikonsumsi pasien berupa nasi sayur dan lauk.Kemudian pa

sien minum 8-10 gelas perhari500-2000cc) berupa air putih.

2) Pola Nutrisi Metabolik
a) Sebelum sakit
B
AB teratur setiap hari pada pagi hari. Bentuk dan warna feses lunak
berwarnakuning kecoklatan. BAK lancar kurang lebih sebanyak 5-6 kali.

b) Selama sakit
Selama dirumah sakit pasien BAB 2 hari sekali. Untuk BAK pasien
lancar sehari 5-6 kali sehari. Urine berwarna kuning jernih.

3) Pola Eliminasi

a) Sebelum sakit

- BAB:
 - BAK:

b) Selama sakit

- BAB:

- BAK:

4) Pola Aktivitas dan Latihan

a) Sebelum sakit

b) Selama sakit

5) Pola Istirahat dan Tidur

a) Sebelum sakit
 b) Selama sakit

6) Pola Kognitif Perseptual

a) Sebelum sakit

b) Selama sakit

7) Pola Persepsi Diri

a) Sebelum sakit

b) Selama sakit

8) Pola Peran dan Hubungan

a) Sebelum sakit
 b) Selama sakit

9) Pola Seksualitas dan Reproduksi

a) Sebelum sakit

b) Selama sakit

10) Pola Koping dan Toleransi Stress

a) Sebelum sakit

b) Selama sakit

11) Pola Nilai Kepercayaan

a) Sebelum sakit

b) Selama sakit
4.2 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum :

Kesadaran :

GCS :

Tanda-tanda Vital;

TD :

Nadi :

RR :

Suhu :

Skala Nyeri :

Spo2 :

1. Kepala
a) Rambut :

b) Mata :

c) Hidung :

d) Telinga :

e) Mulut :
2. Leher
Inspeksi :

Palpasi :

3. Thorax
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

4. Abdomen
Inspeksi :

Auskultasi :

Palpasi :

Perkusi :

5. Ektermitas Atas
Inspeksi :

Palpasi :
 6. Ektermitas Bawah
Inspeksi :

Palpasi :

7. Kulit
Inspeksi :

Palpasi :

8. Genitalia dan Rektum

Inspeksi :

Palpasi :
4.3 Data Tambahan Pasien
A. Data Psikologis

B. Data Sosial

C. Data Spiritual
4.4 Data Penunjang
1) Pemeriksaan Patologi Klinis
Nama Pasien :
Tempat/Tanggal Lahir :
No. RM/Register :
Tanggal Pemeriksaan :
Ruang Rawat Inap :
No Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
(satuan) Rujukan
2) Pemeriksaan Radiologi
Nama Pasien :
Tempat/Tanggal Lahir :
No. RM/Register :
Tanggal Pemeriksaan :
Ruang Rawat Inap :
Jenis Pemeriksaan Kesan/Interpretasi
3) Terapi Pengobatan
Nama Pasien :
Tempat/Tanggal Lahir :
No. RM/Register :
Tanggal Pemeriksaan :
Ruang Rawat Inap :
Terapi/obat Dosis dan Satuan Rute
4.5 Analisa Data

No. Symptom Etiologi Problem

4.6 Diagnosa Keperawatan

4.7 Intevensi Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil
4.8 Implementasi Keperawatan

DX Hari/Tanggal Impementasi Respon Hasil

4.9 Evaluasi

DX Hari/Tanggal Evaluasi