PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN
GangguanKetidakNyamanan (Nnyeri)
Di Ruang :CamarRSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta

Tanggal Masuk RS : 30 September 2019

No. Registrasi : 141114

Tanggal Pengkajian : 02 Oktober 2019/ jam 20.00 wib

Diagnosa Medis : Post Radikialmasektomimammaedextra

A. IDENTITAS PASIEN
Nama :Ny. S
Jenis Kelamin :Wanita
Umur : 50 Tahun
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Pekerjaan :Tidakbekerja
Status Perkawinan :Janda
Alamat :Maguwoharjo

B. KELUHAN UTAMA
Pasienmengeluhnyeridanlemas, maubergeraktetapitakutkarenaterpasangdrainasedannyeri.

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Provacative/Paliative :
Pasienmemilikilukaoperasipadapayudarasebelahkanan.

2. Quantity/quality :
Pasienmengatakannyeriterasaperihsepertitersayat

3. Region
Nyeripadaketiaksebelahkanan
 4. Severrity :
Pasienmengatakannyeriskala 5

5. Time :
Pasienmengatakannyeriterasasetiap kali iamenggerakantangankanannyadankadang-
kadangnyerimuncultiba-tibatanpapenyebab.

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Riwayat Penyakit:
Pasienmenceritakanbahwapertamaterdiagnosakankerpayudarapadatahun 2017,
saatitudiperiksakan di RSPAU dr.S. Hardjolukito,
dijadwalkanuntukbiopsikemudiandidapatkanhasilternyatasudah stadium 3,
laludijadwalkanuntukoperasipengangkatanpayudarasebelahkiri yang terdiagnosa,
setelahoperasipasienmengikutiadvicedokteruntukkemoterapisebanyak 6 kali,
kemudianpasienmelakukanpengobatanpenyinaran di RS. Semarang selama 3
bulandanrutincheck up di RSPAU dr.S.Hardjolukito, danpadabulan Mei 2019,
pasienterdiagnosa MBC Paru, kemudianpadaAgustus
2019kembaliterdiagnosakankerpayudara stadium 2 dipayudarakanan,
laludijadwalkanoperasipadaOktober 2019.

2. Riwayat Pengobatan :
Januari 2017 melakukan biopsy
Januari 2017 operasiradikalmasektomimammaesebelahkiri
Kemoterapirutinsebanyak 6x post operasi
Terapisinar di RS.Semarang 3 bulan
Kemotrapi 1x sebelumoperasiradikalmasektomimammaesebelahkanan
01 Oktober 2019 operasiradikalmasektomimammaesebelahkanan.

3. Riwayat Operasi :
Januari 2017 operasiradikalmasektomimammaesebelahkiri
01 Oktober 2019 operasiradikalmasektomimammaesebelahkanan.

4. Alergi :
Pasienmengatakantidakmemilikiriwayatdanalergiapapun.

5. Imunisasi:
Pasienmengatakantidakmengetahuiapakahimunisasidirinyalengkapatautidak.
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Pasienmengatakantidakadaanggotakeluarga yang
memilikiriwayatpenyakitsepertiinisebelumnya.

F. RIWAYAT OBSTETRIK
G: P: A: HPHT: TTP:
No Umur Riwayat Kondisi Penolong
Kehamilan Persalinan Nifas Anak

G. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi :
Jenis makanan :Nasiputih, sayurandanlaukpauk
Frekuensi : 2x/1hari
Habis berapa porsi :pasienmengatakantidakpernahhabisdalam 1 porsinya
Makanan kesukaan :tidakada

BB: 55 KgTB: 160 IMT:

Nausea/Vomitus :pasienmengatakan 1x muntahsaatsetelahoperasi

Minum : air mineral

Jenis Minum : air putihtidakdingin
Jumlah : ±1250 ml (1 botoladesbesartidakhabis)

2. Aktivitas dan Latihan

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum 0 : mandiri
Toileting 1 : dengan alat bantu
Berpakaian 2 : dibantu orang lain
Mobilisasi dari tempat tidur 3 : dibantu orang lain dengan
Berpindah alat
Ambulasi 4 : tergantung total
Keterangan :Pasienmengatakantakutuntukmenggerakkantangankanannyakarenanyeri,
sehinggaseluruh ADL dibantuolehadiknya.
 3. Istirahat dan Tidur
Kebutuhan Istirahat :
Pasienmengatakanistirahatsering, namundurasitidak lama
karenaterkadangnyerinyamuncuktiba-tibatanpapenyebab.

Kebutuhan Tidur :
Pasienmengatakanmembutuhkan ±7 jam tidur, namunsekaranghanya 6 jam
memulaitidurpada jam 21.00-03.05
danseringterbangunditengahtidurmalamharisampai 3x terbangun,
namunpasienmengatakantidaksulituntukmemulaitidurkembalisetelahnya.

4. Eliminasi
BAB :
Pola BAB :Pasienmengatakan BAB pascaoperasibaru 1x
Karakter feses :Keras
Riwayat Perdarahan :Tidakada
BAB terakhir : 02 Oktober 2019, jam 15.00 (pas ashar)
Diare :tidakada

BAK :
Pola BAK :Pasienmengatakanseringpipis dang anti pampers ±3x
gantidalam 1 haripagisampai sore
Karakter Urine :Kuningbeningpadapamers
Nyeri/Kesulitan :Pasienmengatakannyeridanadanyadrainase
membuatnyatakutuntuk BAK kekamarmandi
Penggunaan Diuretik :tidakada

5. Personal Hygiene /Perawatan Diri

Kebersihan Tubuh :Tubuhpasienbersih, aroma minyaktelonbayi, adik
pasienmengatakansetiaphabissarapan, danmaushalat
ashariamemandikanpasien.
Kebersihan Gigi dan mulut :Baik, terdapatgigitanggal 2 dibagianbawahdalam, dan
adikpasienmengatakansetiapmemandikanpasien
sekaliandisikatkangiginya,
Kebersihan kuku : Kuku pasienbersih, tidakbercat, dan kuku tidak
panjang-panjang

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Pandangan terhadap kesehatan :
 Harapan terhadap penyakit :

Sikap terhadap pengobatan/perawatan :

2. Konsep Diri
Harga diri

Ideal diri

Peran diri

Gambaran diri

Identitas diri

3. Peran dan Hubungan Sosial

Tinggal bersama :

Hubungan dengan keluarga :

Hubungan dengan tetangga/masyarakat :

Orang yang membantu pperawatan di RS :

Hubungan dengan keluarga dan tetangga selama di RS :
 Hubungan dengan teman sekamar/pasien lain :

Hubungan dengan dokter/perawat/tim kesehatan di RS:

4. Spiritual
Jenis ibadah :

Frekuensi beribadah :

Cara beribadah :

Hambatan dalam beribadah :

Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah :

I. PEMERIKSAAN FISIK

Hasil Pemeriksaan Masalah

Kepala

Rambut

Wajah
Mata

Telinga

Hidung

Mulut

Gigi

Lidah

Tenggorokan
Leher

Dada

Respirasi

Jantung

Abdomen

Genetalia
 Anus &
rectum

Integumen

Ekstremitas

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal No Jenis pemeriksaan Hasil/satuan Nilai normal Interpretasi hasil

2. Pemeriksaan Radiologi

No Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil/kesan

3. Terapi Medik
Tanggal No Nama Obat Dosis Cara Pemberian Indikasi
 DATA FOKUS

No Tgl/Jam Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)

 ANALISA DATA

No Tgl/Jam Data (Subjektif & Objektif) Etiologi Problem

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas

 PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Tgl/Jam Dx.Kep NOC NIC Tanda

Tangan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Respon Evaluasi Tandatangan