STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : Maria Natalia Ponga

NIM : 01.3.21.00494
RUANG : Flamboyan
TANGGAL : 7 Februari 2022

1. BIODATA :
Nama : Tn. S No.Reg : 171289
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jalan Adi Sucipto, Palaran
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal MRS : 29 Maret 2019
Tanggal Pengkajian : 7 Maret 2022
Golongan Darah :-

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan mengeluh nyeri pada kaki kanan dikarenakan adanya luka.
Nyeri seperti tertusuk–tusuk. Skala nyeri 6. Nyeri timbul ketika kaki digerakkan
dan berkurang ketika beristirahat sejak satu bulan yang lalu
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Satu bulan yang lalu mata kaki pasien digigit serangga kemudian melepuh lalu
semakin lama membengkak dan terbentuknya luka akibat digaruk kemudian di
bawa ke puskesmas lalu dirujuk ke RS. D mendapatkan perawatan selama 6 hari
lalu dirujuk ke RS. AWS tiba di IGD pukul 20.00, Jumat 29 Maret 2019 lalu di
transfer keruang Flamboyan pukul 00.00 malam. Pasien mengeluhkan nyeri pada
kaki kanan dengan skala 6, yang dirasakan dengan kualitas nyeri seperti tertusuk-
tusuk dan nyeri dirasakan hilang timbul.
4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
Pasien pernah dirawat ± 1 tahun yang lalu dengan diagnosa medis diabetes
mellitus tipe 2, riwayat operasi Debridement pada tanggal 04 agustus 2018,
riwayat penggunaan obat glimepiride 2 mg dengan dosis 1x sehari secara oral
 dan obat mefinal 500 mg dengan dosis 2x sehari secara oral. Pasien telah
menderita diabetes mellitus tipe 2 sejak 2 tahun yang lalu
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit diabetes mellitus dalam
keluarga
6. RIWAYAT PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL
Keadaan sosial pasien baik, keadaan lingkungan bersih, pasien mengatakan
sering berkomunikasi dengan tetangganya dan mengikuti kegiatan
dilingkungannya.

7. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI

( Makan, istirahat, tidur, eliminasi, aktifitas, kebersihan dan seksual )
1. Kebutuhan Nutrisi / Pola Nutrisi
Frekuensi makan 3 kali sehari, nafsu makan kurang, porsi makan hanya
mampu menghabiskan sepertiga, asupan makan berkurang karena tidak nafsu
makan, dan terdapat penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir dari 60 kg
menjadi 55 kg
2. Kebutuhan Istirahat Tidur
Istirahat tidur kurang lebih 4 jam perhari pasien sering terbangun
3. Kebutuhan Eliminasi / Pola Eliminasi BAK, BAB
Saat dirumah : pasien mengatakan pada saat dirumah BAB 1 kali sehari
dengan konsistensi padat dan lunak dan BAK 7-8 kali
sehari.
Selama dirumah sakit : pasien mengatakan frekuensi buang air besar 1 kali
sehari dengan konsistensi lunak dan produksi urine
2400 ml/hari sehari berbau khas urine, berwarna
kuning cerah, tidak menggunakan kateter.
4. Kebutuhan Aktifitas
Pasien mengatakan selama dirumah sakit aktivitas sepenuhnya dibantu
keluarga
5. Kebutuhan Kebersihan Diri / Personal Hygiene
Pasien mengatakan ,andi 2 kali sehari diseka, keramas 1 hari sekali,
memotong kuku setiap 1 minggu sekali, ganti pakaian 2 kali sehari dan sikat
gigi 1 hari sekali
6. Kebutuhan Seksualitas
Pasien berjenis kelamin laki-laki
8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN
Keadaan umum pasien baik, kesadaran komposmentis, akral hangat, pasien
tampak meringis kesakitan, pasien tampak memegangi area nyeri

9. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 35,5 ºC
Denyut Nadi : 84 x/menit
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Pernafasan : 20 x/menit
BB / TB : 55 Kg, 158 cm

10.PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala
Anatomi normal, lesi atau benjolan (-), kulit kepala terlihat mengkilap,
rambut tipis, wajah simetris, penglihatan kurang jelas, pemeriksaan pada
leher tidak didapatkan pembesaran kelenjar tiroid disebelah kanan dan kiri
leher pasien
2. Mata
Sklera putih, konjungtiva anemis, palpebra tidak ada edema, refleks cahaya
+, pupil isokor.
3. Hidung
Pernafasan cuping hidung tidak ada, posisi septum nasal simetris, lubang
hidung bersih, tidak ada penurunan ketajaman penciuman dan tidak ada
kelainan
4. Rongga Mulut dan Lidah
Warna bibir merah muda, lidah warna merah muda, mukosa lembab,
ukuran tonsil normal, letak uvula simetris ditengah.
5. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis

B. Pemeriksaan Integumen Kulit dan Kuku :

Adanya luka ganggren, lama luka sekitar 1 bulan, warna luka tampak
kemerahan, luas luka 35cm x 5cm dengan kedalaman 2 cm, kondisi kulit kaki
kemerahan disekitar luka, kuku kaki lengkap, telapak kaki tidak terdapat luka,
jari kaki, lengkap, terdapat infeksi slough biofilm
C. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak ( Bila diperlukan ):
Tidak dikaji dikarenakan pasien berjenis kelamin laki-laki
D. Pemeriksaan Dada /Thorak
Inspeksi thorak : bentuk dada simetris, frekuensi nafas 20 kali/menit, irama
nafas teratur, pernafasan cuping hidung tidak ada,
penggunaan otot bantu nafas tidak ada, pasien tidak
menggunakan alat bantu nafas
Palpasi : vokal premitus teraba diseluruh lapang paru, ekspansi paru simetris,
pengembangan sama di paru kanan dan kiri
Perkusi : sonor, batas paru hepar ICS 5 dekstra
Auskultasi : suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan
E. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : tidak terlihat adanya pulsasi iktus kordis, tidak ada sianosis
Perkusi : batas atas berada pada ICS II line sternal dekstra, batas bawah
berada pada ICS V line midclavicula sinistra, batas kanan berada
pada ICS III line sternal dekstra, batas kiri berada pada ICS III line
sternal sinistra
Auskultasi : bunyi jantung II aorta dub, reguler dan intensitas kuat, bunyi
jantung II pulmonal : dub, reguler dan intensitas kuat, bunyi
jantung I trikuspid : lub, reguler dan intensitas kuat, bunyi
jantung I mitral : lub, reguler dan intensitas kuat dan tidak ada
bunyi jantung tambahan
F. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : bentuk bulat, tidak ada bayangan vena, tidak terlihat adanya
benjolan, tidak ada luka operasi pada abdomen, tidak terpasang
drain
Auskultasi : peristaltik 10 kali/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa, tidak ada
pembesaran pada hepar dan lien
Perkusi : tidak ditemukan Shifting Dullness dan tidak ada nyeri pada
pemeriksaan perkusi ginjal
G. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya ( bila diperlukan ):
Genetalis : tidak dikaji
Anus : tidak dikaji
 H. Pemeriksaan Muskuloskeletal :
Pergerakan sendi bebas, tidak ada kelainan ekstremitas, tidak ada kelainan
tulang belakang, tidak ada fraktur dan tidak terpasang traksi, dan kulit
berwarna kemerahan, tidak ada edema pada ekstremitas dan tidak ada pitting
edema
5 5
5 2
2 = gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan bantuan atau sokongan
5 = gerakan normal penuh melawan gravitasi dengan tahanan penuh
H. Pemeriksaan Neurologi :
1. Memori : panjang
2. Perhatian : dapat mengulang
3. Bahasa : baik (dengan komunikasi verbal menggunakan bahasa Indonesia )
4. Kognisi : baik
5. Orientasi : baik (terhadap orang, tempat dan waktu) dan nilai GCS 15
Eyes = 4 dapat membuka mata secara spontan
Erbal 5= dapat berorientasi dengan baik
Motorik 6=dapat mengikuti perintah secara baik
6. Refleks Fisiologis
- Patella : 1 (Normal)
- Achilles : 1
- Bisep : 2
- Trisep : 2
- Brankioradialis : 2
7. Tidak ada keluhan pusing
J. Pemeriksaan Status Mental :
Persepsi pasien terhadap penyakitnya adalah merupakan cobaan Tuhan,
ekspresi pasien terhadap penyakitnya adalah murung, pasien kooperatif saat
interaksi dan pasien mengalami gangguan konsep diri

11. Pemeriksaan Penunjang Medis :

a. Pemeriksaan Laboratorium : 29 Maret 2019
(Pemeriksaan Hematologi)
1. Leukosit : 11,2 g/dL
2. Eritrosit : 3,37/uL
3. Hemoglobin : 11,9 g/dL
4. Hematokrit : 38%
 b. Pemeriksaan Laboratorium : 4 April 2019
(Pemeriksaan Hematologi)
1. Leukosit : 12,23 g/dL
2. Eritrosit : 3,17/uL
3. Hemoglobin : 12,6 g/dL
4. Hematokrit : 42%
c. Pemeriksaan Laboratorium : 29 Maret 2019
(Pemeriksaan Kimis Klinik)
Albumin Microbiologi : 3,1 g/dL
d. Pemeriksaan Laboratorium : 4 April 2019
(Pemeriksaan Kimis Klinik)
Albumin Mikrobiologi : 3,3 g/dL
e. Pemeriksaan GDS
(Nilai rujukan GDS : < 200 mg/dL)
1 April 2019 : 201 mg/dL
2 April 2019 : 180 mg/dL
3 April 2019 : 160 mg/dL
4 April 2019 : 145 mg/dL

12. Pelaksanaan / Therapi :

Nama Terapi atau Bentuk Dosis Rute Fungsi Obat
Obat atau
Sediaan
Santagesik Ampul 3 x 1 mg Intravena Obat yang mengadung metamizole
natrium, digunakan untuk membantu
mengatasi nyeri akut dan kronik
berat seperti sakit kepala, sakit gigi,
tumor, nyeri pasca operasi, dan nyeri
pasca cedera
Metronidazole Botol 3 x 100 ml Intravena Obat antibiotik untuk mengobati
infeksi. Obat ini bekerja dengan cara
menghentikan pertumbuhan berbagai
bakteri dan parasit. Antibiotik ini
hanya dapat mengobati infeksi
bakteri dan parasit, sehingga tidak
digunakan untuk menangani infeksi
virus, seperti batuk pilek biasa atau
flu
Meropenem Ampul 3 x 1 gr Intravena Obat untuk menangani berbagai
penyakit infeksi bakteri, seperti
meningitis, infeksi kulit yang parah,
infeksi organ dan lapisan perut, atau
infeksi saluran pernapasan. Selain
digunakan sebagai terapi
tunggal, obat ini dapat
dikombinasikan dengan antibiotik
 lain
Ceftriaxone Vial 2 x 1 mg Intravena Obat antibiotik dengan fungsi untuk
mengobati berbagai macam infeksi
bakteri
Apidra Flex pen 8 unit Intravena Apidra solostar flexpen merupakan
sediaan yang mengandung Insulin
Glulisin yang termasuk dalam
golongan insulin analog kerja cepat
(Rapid-Acting). Insulin ini digunakan
untuk pengobatan diabetes melitus
pada pasien dewasa, remaja dan
anak-anak usia 8 tahun dan diatasnya
dimana pengobatan dengan insulin
diperlukan
Lantus Flex pen 8 unit Intravena Lantus solostar flexpen merupakan
sediaan yang mengandung insulin
Glargine yang termasuk dalam
golongan insulin analog kerja
panjang (Long-Acting). Insulin ini
digunakan untuk pengobatan
diabetes melitus pada orang dewasa,
remaja dan anak berusia 2 tahun dan
diatasnya

13. Harapan Klien / Keluarga sehubungan dengan penyakitnya

Pasien berharap agar segera sembuh dan dapat beraktifitas seperti semula serta
dapat berkumpul kembali bersama keluarga.

Kediri, 7 Maret 2022

Tanda Tangan Mahasiswa,

(Maria Natalia Ponga)

 ANALISA DATA
NAMA PASIEN : Tn. S
UMUR : 55 tahun
NO. REGISTER : 171289
DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH
DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(E) (P)

DS : Pasien mengatakan mengeluh nyeri Agen pencedera fisiologis Nyeri Akut

pada kaki kanan dikarenakan adanya (inflamasi) (Kode SDKI :
luka. Nyeri seperti tertusuk–tusuk. D.0077)
Skala nyeri 6. Nyeri timbul ketika
kaki digerakkan dan berkurang
ketika beristirahat sejak satu bulan
yang lalu
DO :
1. Pasien tampak meringis
2. Pasien tampak memegangi area nyeri
3. Posisi menghindar nyeri
4. Skala nyeri 6
5. Tanda-tanda vital meliputi suhu tubuh
35,5 ºC, denyut nadi 84 x/menit,
tekanan darah 130/80 mmHg,
pernafasan 20 x/menit

DS : Pasien mengatakan terdapat adanya Perubahan sirkulasi Gangguan Integritas

luka dikaki kanan luka ulkus Kulit atau Jaringan
diabetik. Pasien mengatakan (Kode SDKI : D.0129)
awalnya luka melepuh pada bagian
mata kaki akibat gigitan serangga
dan digaruk lalu luka membesar
dalam waktu 2 minggu.
DO :
1. Terdapat luka di bagian mata kaki
sampai ke betis
2. Luas luka 35 cm x 5 cm dengan
kedalaman 2 cm
3. Luka grade IV
4. Warna luka tampak kemerahan dan
terdapat slough dan biofilm
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. S

UMUR : 55 tahun
NO. REGISTER : 171289
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA
MUNCUL (SDKI) TERATASI TANGAN
1. 7 Maret 2022 Nyeri akut berhubungan dengan agen 8 Maret 2022 Mhs. Maria
pencedera fisiologis (inflamasi) yang
ditandai dengan pasien mengatakan
mengeluh nyeri pada kaki kanan
dikarenakan adanya luka. Nyeri seperti
tertusuk–tusuk. Skala nyeri 6. Nyeri
timbul ketika kaki digerakkan dan
berkurang ketika beristirahat sejak satu
bulan yang lalu. Selain itu pasien tampak
meringis, pasien tampak memegangi
area nyeri, posisi menghindar nyeri,
skala nyeri 6, dan tanda-tanda vital
meliputi suhu tubuh 35,5 ºC, denyut
nadi 84 x/menit, tekanan darah 130/80
mmHg, pernafasan 20 x/menit

2 7 Maret 2022 Gangguan integritas kulit atau jaringan 8 Maret 2022 Mhs. Maria
berhubungan dengan perubahan sirkulasi
yang ditandai oleh pasien mengatakan
terdapat adanya luka dikaki kanan luka
ulkus diabetik. Pasien mengatakan
awalnya luka melepuh pada bagian mata
kaki akibat gigitan serangga dan digaruk
lalu luka membesar dalam waktu 2
minggu. Selain itu terdapat luka di
bagian mata kaki sampai ke betis, luas
luka 35 cm x 5 cm dengan kedalaman 2
cm, luka grade IV, karna luka tampak
kemerahan dan terdapat slough dan
biofilm
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. S

UMUR : 55 tahun
NO. REGISTER : 171289

DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1 : Nyeri akut berhubungan dengan agen

pencedera fisiologis (inflamasi)
1. SLKI : Tingkat Nyeri (Kode : L.08066)
a. Keluhan nyeri Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
b. Meringis Dipertahankan/ditingkatkan pada 3/5
c. Gelisah Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
d. Frekuensi nadi Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
e. Pola napas Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
f. Tekanan darah Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
g. Perilaku Dipertahankan/ditingkatkan pada 3/5

2. SLKI : Kontrol Nyeri (Kode : L.08063)

a. Kemampuan mengenali Dipertahankan/ditingkatkan pada 2/4
penyebab nyeri
b. Kemampuan menggunakan Dipertahankan/ditingkatkan pada 3/5
teknik nonfarmakologis
c. Keluhan nyeri Dipertahankan/ditingkatkan pada 2/4

DIAGNOSIS KEPERAWATAN 2 : Gangguan integritas kulit atau jaringan

berhubungan dengan perubahan sirkulasi
1. SLKI : Integritas Kulit dan Jaringan (Kode : L.14125)
a. Kerusakan lapisan kulit Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
b. Nyeri Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
c. Kemerahan Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
d. Sensasi Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
e. Tekstur Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
2. SLKI : Status Sirkulasi (Kode : L.02016)
a. Kekuatan nadi Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
b. Tekanan darah sistolik Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
c. Tekanan darah diastolik Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
d. Tekanan nadi Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
e. Pengisian kapiler Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu


NAMA PASIEN : Tn. S
UMUR : 55 tahun
NO. REGISTER : 171289
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen
pencedera fisiologis (inflamasi) yang
ditandai dengan pasien mengatakan
mengeluh nyeri pada kaki kanan
dikarenakan adanya luka. Nyeri
seperti tertusuk–tusuk. Skala nyeri 6.
Nyeri timbul ketika kaki digerakkan
dan berkurang ketika beristirahat
sejak satu bulan yang lalu. Selain itu
pasien tampak meringis, pasien
tampak memegangi area nyeri, posisi
menghindar nyeri, skala nyeri 6, dan
tanda-tanda vital meliputi suhu tubuh
35,5 ºC, denyut nadi 84 x/menit,
tekanan darah 130/80 mmHg,
pernafasan 20 x/menit
2. Gangguan integritas kulit atau
jaringan berhubungan dengan
perubahan sirkulasi yang ditandai
oleh pasien mengatakan terdapat
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
Setelah dilakukan intervensi selama 2 x Manajemen Nyeri (Kode : 1.08238)
24 jam, maka diharapkan Tingkat Nyeri Observasi Observasi
(L.08066) menurun dengan kriteria hasil 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 1. Mengetahui kualitas nyeri yang dirasakan
(SLKI) sebagai berikut : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri pasien
1. Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri 2. Skala nyeri akan membantu dalam
2. Meringis menurun 3. Identifikasi respon nyeri non verbal membedakan tingkat beratnya suatu
3. Gelisah menurun 4. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas penyakit sehingga dapat membantu
4. Frekuensi nadi membaik hidup menegakkan diagnosa yang akurat dan
5. Pola napas membaik Terapeutik merencakan pengobatan yang tepat
6. Tekanan darah membaik 1. Berikan teknik nonfarmakologi untuk 3. Untuk mengetahui penyebab kontribusi
7. Perilaku membaik mengurangi rasa nyeri (mis.. TENS, terhadap keluhan yang dirasakan
hipnosis, akupresur, terapi musik, 4. Untuk megetahui pengaruh dan dampak
Setelah dilakukan intervensi selama 2 x biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik pengalaman nyeri individu dan kemampuan
24 jam, maka diharapkan Kontrol Nyeri imajinasi terbimbing, kompres hangat/ fungsinya
(L.08063) membaik dengan kriteria hasil dingin, terapi bermain) Terapeutik
(SLKI) sebagai berikut : 2. Kontrol lingkungan yang memperberat ras 1. Untuk memberikan rasa nyaman kepada
1. Kemampuan mengenali penyebab nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan, pasien
nyeri meningkat kebisingan) 2. Untuk mengalihkan nyeri yang dirasakan
2. Kemampuan menggunakan teknik Edukasi pasien
nonfarmakologis meningkat Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri Edukasi
3. Keluhan nyeri menurun Agar pasien dapat memahami tentang nyeri
yang dialami
Setelah dilakukan intervensi selama 2 x Perawatan Luka (Kode : 1.14564)
24 jam, maka diharapkan Integritas Kulit Observasi Observasi
dan Jaringan (L.14125) meningkat 1. Monitor karakteristik luka (mis. drainase, 1. Untuk mengetahui perkembangan luka
dengan kriteria hasil (SLKI) sebagai warna, ukuran, bau) 2. Untuk menghindari resiko infeksi akibat dari
adanya luka dikaki kanan luka ulkus
diabetik. Pasien mengatakan awalnya
luka melepuh pada bagian mata kaki
akibat gigitan serangga dan digaruk
lalu luka membesar dalam waktu 2
minggu. Selain itu terdapat luka di
bagian mata kaki sampai ke betis,
luas luka 35 cm x 5 cm dengan
kedalaman 2 cm, luka grade IV,
karna luka tampak kemerahan dan
terdapat slough dan biofilm
berikut : 2. Monitor tanda-tanda infeksi balutan yang sudah lama terpasang
1. Kerusakan lapisan kulit menurun Terapeutik Terapeutik
2. Nyeri menurun 1. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan 1. Mengurangi tegangan pada jahitan luka
3. Kemerahan menurun 2. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih 2. Mencegah pertumbuhan mikroorganisme
4. Sensasi menurun nontoksik, sesuai kebutuhan 3. Meningkatkan ketepatan penyerapan drainase
5. Tekstur membaik 3.Pasang balutan sesuai jenis luka 4. Untuk mencegah infeksi silang
4.Pertahankan teknik steril saat melakukan Edukasi
Setelah dilakukan intervensi selama 2 x perawatan luka 1. Untuk mengetahui tanda dan gejala infeksi
24 jam, maka diharapkan Status Edukasi 2. Dengan menjaga kebersihan dapat mencegah
Sirkulasi (L.02016) meningkat dengan 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi infeksi, memberikan rasa aman dan nyaman
kriteria hasil (SLKI) sebagai berikut : 2. Ajarkan prosedur perawatan luka secara untuk pasien
1. Kekuatan nadi membaik mandiri
2. Tekanan darah sistolik membaik
3. Tekanan darah diastolik membaik
4. Tekanan nadi membaik
5. Pengisian kapiler meningkat
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. S

UMUR : 55 tahun
NO. REGISTER : 171289
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
1 DX 1 7 Maret 2022
07.30 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Mhs. Maria
kualitas, intensitas nyeri
Hasil : nyeri pada kaki kanan dikarenakan adanya
luka. Nyeri seperti tertusuk–tusuk. Nyeri
timbul ketika kaki digerakkan dan berkurang
ketika beristirahat sejak satu bulan yang lalu
07.40 2. Identifikasi skala nyeri Mhs. Maria
Hasil : skala nyeri 6
07.45 3. Identifikasi respon nyeri non verbal Mhs. Maria
Hasil : pasien tampak meringis, pasien tampak
memegangi area nyeri, posisi menghindar
nyeri
07.55 4. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup Mhs. Maria
Hasil : pasien susah bergerak saat nyeri timbul
08.10 5. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi Mhs. Maria
rasa nyeri (mis.. TENS, hipnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/
dingin, terapi bermain)
Hasil : pasien memahami dan mampu melakukan
teknik relaksasi nafas dalam
08.10 6. Kontrol lingkungan yang memperberat ras nyeri Mhs. Maria
(mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Hasil : pasien merasa nyaman dengan tirai yang
tertutup dan lebih menyukai posisi semi
fowler
08.20 7. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri Mhs. Maria
Hasil : pasien memahami penjelasan yang telah
disampaikan

2 DX 2 7 Maret 2022
08.30 1. Monitor karakteristik luka (mis. drainase, warna, Mhs. Maria
ukuran, bau)
Hasil : terdapat luka di bagian mata kaki sampai ke
betis, luas luka 35 cm x 5 cm dengan
kedalaman 2 cm, luka grade IV, karna luka
tampak kemerahan dan terdapat slough dan
biofilm
08.35 2. Monitor tanda-tanda infeksi Mhs. Maria
Hasil : kemerahan disekitar luka
08.50 3. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan Mhs. Maria
Hasil : balutan tampak basah dan kotor serta terdapat
bau tidak sedap
08.55 4. Bersihkan area luka dengan cairan NaCl atau Mhs. Maria
pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
Hasil : luka tampak bersih, tidak berbau, warna luka
merah
09.00 5.Pasang balutan sesuai jenis luka Mhs. Maria
Hasil : luka bersih, terpasang balutan (kassa, plaster,
crepe bandage)
09.10 6. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan Mhs. Maria
luka
Hasil : selama melakukan tindakan memakai sarung
tangan steril
09.20 7. Jelaskan tanda dan gejala infeksi Mhs. Maria
Hasil : pasien memahami penjelasan yang telah
disampaikan
09.15 8. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri Mhs. Maria
Hasil : pasien memahami penjelasan yang telah
disampaikan
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. S

UMUR : 55 tahun
NO. REGISTER : 171289
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
1 DX 1 8 Maret 2022
07.30 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Mhs. Maria
kualitas, intensitas nyeri
Hasil : nyeri pada kaki kanan. Nyeri seperti tertusuk–
tusuk.
07.40 2. Identifikasi skala nyeri Mhs. Maria
Hasil : skala nyeri 4
09.00 3. Identifikasi respon nyeri non verbal Mhs. Maria
Hasil : pasien tampak meringis, pasien tampak
menahan nyeri
09.30 4. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi Mhs. Maria
rasa nyeri (mis.. TENS, hipnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/
dingin, terapi bermain)
Hasil : pasien dapat melakukkan teknik relaksasi nafas
dalam apabila nyeri dirasakan
09.50 5. Kontrol lingkungan yang memperberat ras nyeri Mhs. Maria
(mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Hasil : pasien nyaman saat tirai ditutup

2 DX 2 8 Maret 2022
11.30 1. Monitor karakteristik luka (mis. drainase, warna, Mhs. Maria
ukuran, bau)
Hasil : terdapat luka di bagian mata kaki sampai ke
betis, luas luka 35 cm x 5 cm dengan
kedalaman 2 cm, luka grade IV, karna luka
tampak kemerahan dan terdapat slough dan
biofilm
12.00 2. Monitor tanda-tanda infeksi Mhs. Maria
Hasil : warna luka tampak kemerahan
13.20 3. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan Mhs. Maria
Hasil : balutan tampak basah dan kotor serta terdapat
bau tidak sedap
13.25 4. Bersihkan area luka dengan cairan NaCl atau Mhs. Maria
pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
Hasil : luka tampak bersih, tidak berbau, warna luka
merah
13.30 5. Pasang balutan sesuai jenis luka Mhs. Maria
Hasil : luka bersih, terpasang balutan (kassa, plaster,
crepe bandage) dan balutan luka diganti setiap
2 hari sekali
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. S

UMUR : 55 tahun
NO. REGISTER : 171289

NO NO DX JAM EVALUASI TTD

1. DX 1 7 Maret S : Pasien mengatakan mengeluh Mhs. Maria
2022 nyeri pada kaki kanan
pukul 14.00 dikarenakan adanya luka. Nyeri
seperti tertusuk–tusuk. Skala
nyeri 6. Nyeri timbul ketika
kaki digerakkan dan berkurang
ketika beristirahat sejak satu
bulan yang lalu
O:
1. Pasien tampak meringis
2. Pasien tampak memegangi area
nyeri
3. Posisi menghindar nyeri
4. Skala nyeri 6
5. Tanda-tanda vital meliputi suhu
tubuh 35,5 ºC, denyut nadi 84
x/menit, tekanan darah 130/80
mmHg, pernafasan 20 x/menit
A : Nyeri akut berhubungan dengan
agen pencedera fisiologis
(inflamasi) (Masalah belum
teratasi)
P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non
verbal
4. Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
5. Berikan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
(mis.. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/
dingin, terapi bermain)
6. Kontrol lingkungan yang
memperberat ras nyeri (mis.
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
7. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri

2 DX 2 7 Maret S : Pasien mengatakan terdapat Mhs. Maria

2022 adanya luka dikaki kanan
pukul 14.05 luka ulkus diabetik. Pasien
mengatakan awalnya luka
melepuh pada bagian mata
kaki akibat gigitan serangga
dan digaruk lalu luka
 membesar dalam waktu 2
minggu.
O:
1. Terdapat luka di bagian mata kaki
sampai ke betis
2. Luas luka 35 cm x 5 cm dengan
kedalaman 2 cm
3. Luka grade IV
4. Warna luka tampak kemerahan
dan terdapat slough dan biofilm
A : Gangguan integritas kulit atau
jaringan berhubungan dengan
perubahan sirkulasi (masalah
belum teratasi)
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor karakteristik luka (mis.
drainase, warna, ukuran, bau)
2. Monitor tanda-tanda infeksi
3. Lepaskan balutan dan plester
secara perlahan
4. Bersihkan area luka dengan
cairan NaCl atau pembersih
nontoksik, sesuai kebutuhan
5. Pasang balutan sesuai jenis luka
6. Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
7. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
8. Ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. S

UMUR : 55 tahun
NO. REGISTER : 171289

NO NO DX JAM EVALUASI TTD

1. DX 1 8 Maret S : Pasien mengatakan masih Mhs. Maria
2022 mengeluh nyeri di bagian kaki
pukul 14.00 kanan
O:
1. Pasien tampak meringis menahan
nyeri
2. Skala nyeri 4
A : Nyeri akut berhubungan dengan
agen pencedera fisiologis
(inflamasi) (Masalah teratasi
sebagian)
P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non
verbal
4. Berikan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
(mis.. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/
dingin, terapi bermain)
5. Kontrol lingkungan yang
memperberat ras nyeri (mis.
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)

2 DX 2 8 Maret S : Pasien mengatakan masih Mhs. Maria

2022 terdapat adanya luka dikaki
pukul 14.05 kanan
O:
1. Terdapat luka di bagian mata kaki
sampai ke betis
2. Luas luka 35 cm x 5 cm dengan
kedalaman 2 cm
3. Luka grade IV
4. Warna luka tampak kemerahan
dan terdapat slough dan biofilm
A : Gangguan integritas kulit atau
jaringan berhubungan dengan
perubahan sirkulasi (masalah
teratasi sebagian)
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor karakteristik luka
(mis. drainase, warna, ukuran,
bau)
2. Monitor tanda-tanda infeksi
3. Lepaskan balutan dan plester
secara perlahan
4. Bersihkan area luka dengan
cairan NaCl atau pembersih
nontoksik, sesuai kebutuhan
5. Pasang balutan sesuai jenis
luka