Lampiran I

No :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Persetujuan

Kepada
Yth. Bapak/ibu/ Calon Responden Penelitian
di-
Posyandu Lansia Puskesmas Alak

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Mahasiswa Politeknik
Kesehatan Kemenkes Kupang Jurusan Keperawatan.
Nama : Djamaludin S.Usman
NIM : PO. 530320109 188
Akan melakukan penelitian tentang "Faktor – Faktor Yang
Mempengaruhi Pemanfaatan Posyandu Lansia Di Puskesmas Alak”. Adapun
penelitian ini dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui faktor apa saja yang
mempengaruhi pemanfaatan posyandu lansia di puskesmas alak.
Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan Bpk/Ibu sebagai
responden. Kerahasiaan informasi yang diberikan akan dijaga dengan baik dan
hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.
Atas perhatian dan kerjasama yang baik, saya ucapkan limpah terima kasih.

Kupang, maret 2012

Peneliti

DJAMALUDIN S. USMAN
NIM : PO. 530320109 188
Lampiran II

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah membaca penjelasan pada lembaran pertama, saya bersedia turut

berpartisipasi dalam penelitian yang dilakukan oleh Mahasiswa Politeknik
Kesehatan Kemenkes Kupang Jurusan Keperawatan yang bernama Djamaludin
Usman, dengan penelitian berjudul “Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi
Pemanfaatan Posyandu Lansia Di Puskesmas Alak”.
Saya mengetahui bahwa informasi yang saya berikan akan sangat bermanfaat
bagi saya dan peneliti oleh karena itu saya bersedia menjadi responden peneliti.
Sebagai tanda keikutsertaan saya dalam penelitian ini, maka saya akan
membubuhkan tanda tangan saya dibawah ini.

Tanda Tangan : ……………….

Tanggal : ……………….

No. Responden : ……………….

Lampiran III

KUISIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMANFAATAN

POSYANDU LANSIA DI PUSKESMAS ALAK

Tanggal penelitian : ………………….. (diisi peneliti)

Kode Responden : ……… …………. (diisi peneliti )

Petunjuk pengisian Kuisioner:

1. Mohon dengan hormat bantuan dan kesedian Bapak/ Ibu untuk menjawab
seluruh pertanyaan.
2. Saya sangat menghargai kejujuran dan keterbukaan Bapak/Ibu. Jawaban
tidak akan mempengaruhi profesi Bapak/Ibu, semua jawaban akan di jaga
kerahasiannya dan hanya digunakan untuk penelitian
3. Bacalah semua pertanyaan dengan cermat sebelum menjawab, kemudian
pilihlah jawaban yang anda rasa paling benar dengan memberi tanda silang
(X) sesuai dengan keadaan anda pada lembar jawaban yang tersedia
4. Jawaban anda akan sangat membantu kebenaran dari hasil penelitian ini
5. Kami mengucapkan terima kasih atas kesediaan dan kerjasama anda

A.Data demografi
1. Nama(inisial) :...................................
2. Jenis kelamin : 1) Laki-laki
2) Perempuan
3. Umur : 1) 45- 54 tahun
2) 55-64 tahun
3) > 64 tahun
 4. Alamat :......................................

5. Pekerjaan : 1.Tidak Bekerja

2.Pensiunan
3.PNS
4. Petani
5 .Nelayanan
6. Wiraswasta
7 .lain-lain,sebutkan

6. Pendidikan : 1.Tidak sekolah

2. SD
3. SMP
4. SMA
5. Akademi
6. Sarjana

B. Variabel Jarak akses pelayanan kesehatan

1. Jarak rumah Bapak/Ibu dengan posyandu lansia : a. < 1 Km
b. 1 – 2 Km
c. > 2 Km

2. Alat transportasi yang digunakan bila

mengunjungi posyandu : 1. jalan kaki
2. ojek/motor
3. bemo
C.Variabel Pengetahun

1. Wadah atau tempat pemeliharaan kesehatan yang dilakukan dari, oleh dan

untuk masyarakat serta dibimbing petugas kesehatan terkait dalam hal ini

petugas puskesmas disebut dengan….

a. Poskamling
b. Posyandu
c. Rumah Sakit
2. Apa yang bapak atau ibu ketahui tentang tujuan dari pelaksanaan posyandu

lansia?

a. Untuk mengetahui jumlah lansia di suatu wilayah

b. Untuk meningkatkan derajat kesehatan dan bermutu untuk mencapai

masa tua yang bahagia dan berdaya guna dalam kehidupan masyarakat

dan keluarga

c. Untuk memeriksa kesehatan

3. Pelayanan dari posyandu lansia yaitu

a. Pendaftaran dan penimbangan

b. Penyuluhan dan pemeriksaan kesehatan secara umum meliputi

pengukuran tekanan darah, pemeriksaan fisik sederhana

c. Pendaftaran , penimbangan dan pengukuran Tinggi badan, pengisian

KMS, pemeriksaan kesehatan secara umum meliputu pengukuran

tekanan darah, pemeriksaan fisik sederhana dan pengobatan

4. Pelayanan di posyandu lansia ditujukan kepada

a. Lansia yang mengalami sakit saja

b. Lansia yang tidak dalam keadaan sakit maupun sakit

 c. Lansia yang berumur diatas 45 tahun yang dalam keadaan sehat

maupun sakit

5. Kegiatan posyandu lansia dilaksanakan setiap

a. Seminggu sekali
b. Dua bulan sekali
c. Sebulan sekali
6. Pada saat pertama datang ke posyandu hal pertama yang dilakukan

a. Mendaftar
b. Langsung memeriksa
c. Menerima obat
7. Pemeriksaan rutin kesehatan lansia di posyandu meliputi kecuali:

a. Tekanan darah dan berat badan

b. Kesehatan yang diderita saat berkunjung
c. Tinggi badan
8. Penyuluhan kesehatan yang pertama diberikan kepada lansia di posyandu

lansia kecuali

a. Darah tinggi
b. Rematik
c. Imunisasi
D. Variabel Sikap

Untuk jawaban di bawah ini berikan tanda (X) pada salah satu jawaban
dikolom yang sesuai dengan yang Bapak/Ibu rasakan
Setiap pertanyaan terdiri dari 4 pilihan jawaban yaitu :
SS = Sangat setuju
S = Setuju
TS = Tidak setuju
STS = Sangat tidak setuju

No Pernyataan SS S TS STS
Positif
1 Posyandu lansia terdapat pengobatan yang lebih murah
2 Pemeriksaan di posyandu lansia sangat penting untuk
mengetahui gejala dini penyakit yang saya derita
3 Bila saya sibuk, saya tetap akan menyempatkan pergi
keposyandu lansia
4 Posyandu lansia dapat memantau tekanan darah saya
tiap bulan
5 Posyandu lansia merupakan tempat yang paling mudah
untuk mendapatkan pengobatan
6 Pemeriksaan di posyandu lansia sangat bermanfaat dan
tidak mengganggu pekerjaan saya
7 Walaupun badan saya nampak sehat saya akan selalu
datang ke posyandu
8 Saya mendapatkan penyuluhan dan makanan tambahan
untuk meningkatkan kesehatan
Negatif
9 Keberadan posyandu menurut saya tidak ada manfaat
bagi kesehatan saya
10 Saya hanya akan ke posyandu jika dalam keadaan tidak
sakit
11 Pemeriksaan yang ada di posyandu tidak perlu terlalu
penting dilakukan karena saya hidup sehat
12 Pemeriksaan ke posyandu lansia hanya akan
mengganggu pekerjaan saya
13 Bila saya sedang sakit maka saya tunda untuk
melakukan kunjungan ke posyandu lansia
14 Saya lebih senang ke balai pengobatan lain untuk
melihat kesehatan saya dibanding dengan datang ke
posyandu lansia
15 Saya lebih senang keposyandu lansia untuk melihat
kesehatan saya daripada ke balai pengobatan lain
16 Saya tidak mendukung kegiatan keberadaan posyandu
karena mengganggu pekerjaan saya
E. Variabel Dukungan Sosial
Untuk jawaban di bawah ini berikan tanda (X) pada salah satu jawaban
dikolom yang sesuai dengan yang Bapak/Ibu rasakan
Setiap pertanyaan terdiri dari 3 pilihan jawaban yaitu :
S = Selalu
KK = Kadang – Kadang
T = Tidak Pernah
No Pertanyaan S KK T
Positif
1 Keluarga selalu mendorong dan memotivasi saya dalam
mengunjungi posyandu lansia
2 Keluarga selalu memberi saran jika saya sedang malas
mengujungi posyandu lansia
3 Keluarga selalu mengingatkan jadwal pelayanan posyandu
4 Keluarga selalu menginginkan datang ke posyandu tepat waktu
5 Waktu cuaca tidak mendukung, keluarga melarang agar saya
tidak mengunjungi posyandu lansia
6 Keluarga mendorong saya untuk datang ke posyandu
walaupun saya sedang sakit
7 Keluarga mau membantu lansia lain jika melihat lansia lain
meminta pertolongan dalam mendaftarkan diri di posyandu
8 Keluarga saya selalu siap bila saya memerlukan bantuan untuk
pergi ke posyandu
9 Keluarga menyarankan kepada saya agar makan makanan
yang bergizi supaya saya sehat tetap menjaga kesehatan
10 Keluarga selalu bersikap sabar dalam menerima keluhan yang
saya utarakan
11 Keluarga selalu meluangkan waktu untuk saya jika jadwal
posyandu tiba
Negatif
12 Saya tidak pernah diberi saran oleh keluarga untuk selalu
mendatangi posyandu
13 Keluarga saya tidak pernah mau membantu bila saya
memerlukan bantuan
14 Keluarga saya selalu sibuk dengan pekerjaannya sehingga
tidak pernah memperhatikan kesehatan saya
15 Keluarga selalu meminta saya untuk tidak perlu datang ke
posyandu karena tidak ada manfaatnya
16 Keluarga tidak pernah mengingatkan saya tentang jadwal
kegiatan posyandu lansia

TERIMA KASIH