AUDIT TOOL INFECTION CONTROL PADA AREA DAPUR

Ruang / Unit : ............................................ Tanggal

Auditor : ............................................ Audit :.............../................/...................

NO AREA DAPUR YA TDK TA KETERANGAN

1 Lantai kering dan bersih

2 Tidak terdapat bukti adanya gangguan dari serangga
atau binatang di dapur
3 Screen lalat terpasang sesuai persyaratan
4 Material pembersih dapat dikenali dan tersimpan
terpisah dari peralatan pembersih dan jauh dari
makanan
5 Terdapat wastafel ,sabun cair dan tissue
6 Peralatan dan benda-benda perabotan dalam kondisi
yang baik
7 Peralatan dan permukaan dan alat-alat rumah tangga
bersih dan kering
8 Rak.lemari dan laci bersih dan kering,bebas dari
debu dan dalam kondisi baik
9 Semua peralatan memasak terlihat bersih
10 Refigerator/freezers bersih dan bebas dari bunga es
11 Terdapat thermometer pada freezer/refigerator
12 Terdapat keterangan/bukti tercatat data temperatur
setiap hari dan ada tindakan yang tepat jika tidak
sesuai stándar ( temperatur harus ≤8°C,Freezer -
18°C atau sesuai policy)
13 Makanan pasien dan staff diberi label dan ada sistem
penempatan ketika makanan telah dibuka dan atau
makanan yang digunakan
14 Tidak terdapat benda/item yang tidak tepat dalam
refigerator (spt obat atau spesimen)
15 Susu di simpan dalam lemari es
16 Roti disimpan dalam wadah bersih kering
17 Semua produk makanan terdapat tanggal
kadaluwarsa
18 Makanan terbuka ditutup dan disimpan di
wadah/container
19 Air pendingin/mesin es penyediaan utama terlihat
bersih dan program perawatan
20 Dispenser mesin es digunakan dimana es digunakan
untuk minum atau makan(spt dispenser es dari
mulut pipa langsung kedalam wadah yang
diinginkan
21 Terdapat peralatan mesin pembersih peralatan
makan dan minum spt dishwasher mesin yang dalam
perawatan yang baik
22 Disposable kertas (lap) pengering peralatan
makanan/minuman/masak dan permukaan
23 Tidak ada lap kain atau handuk yang digunakan
untuk perlatan pembersihan
24 Sampah dengan pijakan kaki, bersih dan tidak rusak
26 Tidak terdapat benda/alat yang tidak tepat yang ada
di dapur

TOTAL
Keterangan: Beri tanda (√ ) pada kotak yang tersedia
Kategori Pengelolaan :
 < 75 % : Pengelolaan minimal
  76 % - 84 % : Pengelolaan intermediate
 > 85 % : Pengelolaan Baik
Skoring nilai kepatuhan :

Total YA
----------------------------- x 100 %
Total YA dan TIDAK

IPCN/AUDITOR

( ………………………………)