Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Jl.KHA Dahlan No.20 Yogyakarta

MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

SANITASI DAPUR & PENYIAPAN MAKANAN RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Ruang/Unit : DAPUR
Periode/Bln : ....................
Beri tanda ( √ ) yang sesuai
NO INDIKATOR YA TIDAK NA
1 Lantai kering dan bersih
2 Tidak terdapat bukti adanya gangguan dari serangga atau binatang di dapur
3 Screen lalat terpasang sesuai persyaratan
4 Material pembersih dapat dikenali dan tersimpan terpisah dari peralatan
pembersih dan jauh dari makanan
5 Terdapat wastafel ,sabun cair dan tissue/handuk sekali pakai
6 Peralatan dan benda-benda perabotan dalam kondisi yang baik
7 Peralatan dan permukaan dan alat-alat rumah tangga bersih dan kering
8 Petugas menggunakan APD yang sesuai
9 Semua peralatan memasak terlihat bersih
10 Refigerator/freezers bersih dan bebas dari bunga es
11 Terdapat thermometer pada freezer/refigerator
12 Suhu gudang penyimpanan bahan kering/kaleng di jaga kurang 22°C
13 Bukti tercatat data temperatur setiap hari dan ada tindakan yang tepat jika tidak
sesuai stándar
14 Ikan, udang dan olahannya di simpan 3 hari atau kurang suhu -5°C - 0°C
15 Telur, susu dan olahannya di simpan 3 hari atau kurang suhu 5°C - 7°C
16 Sayur, buah, dan minuman di simpan 3 hari atau kurang suhu 10°C
17 Tepung di simpan 3 hari atau kurang suhu 25°C
18 Makanan pasien diberi label identifikasi
19 Semua produk makanan terdapat tanggal kadaluwarsa
20 Makanan terbuka ditutup dan disimpan di wadah/kontainer
21 Penggunaan mesin es setiap hari dibersihkan setiap 1 minggu sekali
22 Tidak ada lap kain atau handuk yang digunakan untuk perlatan pembersihan
23 Sampah dengan pijakan kaki, bersih dan tidak rusak
24 Tidak terdapat benda/alat yang tidak tepat yang ada di dapur

Keterangan : Petugas Unit Petugas Supervisi

YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/tidak dikerjakan
NA : Not Apllicable/tidak dapat dikerjakan

Skoring nilai kepatuhan : (................................... ) (....................................)

Total YA
Kategori kapatuhan :
----------------------------- x 100 = %
 < 75 % Minimal
Total YA dan TIDAK
 76 % - 84 % Intermidiate
 > 85 % Baik